南方醫(yī)吳漢森課件(運用PDCA管理方法-推進三甲復(fù)審工作)

運用PDCA管理方法推進三甲復(fù)審工作————南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院三甲復(fù)審準(zhǔn)備歷程南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院吳漢森第一部分三甲復(fù)審歷程回顧第二部分三甲復(fù)審工作推進第三部分持續(xù)改進案例分享第四部分醫(yī)院評審申報指南第五部分三甲復(fù)審工作收獲主要內(nèi)容第一部分三甲復(fù)審歷程回顧2015年7月27、28日通過廣東省衛(wèi)生計生委三甲預(yù)復(fù)審評審專家對醫(yī)院醫(yī)療安全、服務(wù)質(zhì)量等方面提出寶貴整改意見預(yù)復(fù)審工作為醫(yī)院全面建設(shè)的持續(xù)改進起到了積極的推動作用2013年6月20日—24日國家衛(wèi)生計生委組織國家級專家對醫(yī)院進行指導(dǎo)進一步加深對評審標(biāo)準(zhǔn)和意義的理解進一步強化整改中應(yīng)用管理工具的能力2011年9月國家下發(fā)評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院按照評審標(biāo)準(zhǔn)著手籌備三甲復(fù)審工作成立三甲復(fù)審辦公室學(xué)標(biāo)、貫標(biāo)與培訓(xùn)完善規(guī)章制度組織人員外出學(xué)習(xí)開展內(nèi)審工作南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院三甲復(fù)審歷程2015年9月13日—16日通過廣東省衛(wèi)生計生委三甲正式復(fù)審根據(jù)專家提出的意見繼續(xù)整改完善持續(xù)改進，永無止境第二部分三甲復(fù)審工作推進按照評審標(biāo)準(zhǔn)自查整改開展內(nèi)審工作進行預(yù)復(fù)審成立組織制定方案加強培訓(xùn)根據(jù)整改意見，持續(xù)改進A：處理P：計劃D：執(zhí)行C：檢查運用PDCA管理方法，推進三甲復(fù)審工作

PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，不僅在質(zhì)量管理體系中運用，也適用于一切循序漸進的管理工作。三甲復(fù)審準(zhǔn)備過程實質(zhì)上是醫(yī)院醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升的過程。因此，運用PDCA管理方法可以科學(xué)穩(wěn)步地推進三甲復(fù)審工作A：處理階段P：計劃階段D：執(zhí)行階段C：檢查階段加強組織領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一全員認(rèn)識制訂實施方案完善規(guī)章制度強化教育培訓(xùn)成立醫(yī)院三甲復(fù)審工作指揮部

成立醫(yī)院三甲復(fù)審辦公室組建醫(yī)院復(fù)審聯(lián)絡(luò)員隊伍成立醫(yī)院內(nèi)審組（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)8P：計劃階段院長書記三甲辦常務(wù)主任（副院長）三甲復(fù)審辦公室醫(yī)務(wù)處教務(wù)處科研處總務(wù)處護理部院辦醫(yī)保處部門領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)全脫產(chǎn)獨立辦公場地專職跨部門合作團隊打破部門壁壘形成合力群策群力9P：計劃階段認(rèn)清形勢，增強三甲復(fù)審的責(zé)任感、緊迫感、危機感勇于面對，樹立三甲復(fù)審必過的斗志和信心講究方法，切實形成三甲復(fù)審的合力

（二）統(tǒng)一全員認(rèn)識集全院之智，舉全院之力，傾全院之心P：計劃階段

（三）制訂實施方案宣傳動員學(xué)習(xí)細(xì)則自查準(zhǔn)備自評整改評審迎檢持續(xù)改進三個階段11P：計劃階段

精心解讀分析標(biāo)準(zhǔn)由三甲辦與各部門、科室經(jīng)過充分調(diào)研，對評審細(xì)則637條標(biāo)準(zhǔn)進行解讀“5whys”分析法查找根因統(tǒng)籌制定任務(wù)清單和推進計劃，明確各部門要做什么、該怎么做、要做到什么程度12P：計劃階段制作工作甘特圖：做到“3W1H”P：計劃階段（四）完善規(guī)章制度按照評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則，對全院所有現(xiàn)行的規(guī)章制度進行梳理整合，查漏補缺規(guī)章制度編寫在PDCA循環(huán)中是P的部分，但是更為重要是文件編寫的P的部分應(yīng)該包括PDCA的全過程，特別是在SOP層面上的制度，一定要經(jīng)過由制度（草案）、到試行、再到檢查和修訂，最后形成符合實際可正式實行的制度。P：計劃階段規(guī)章制度中的“PDCA”確定監(jiān)管部門明確監(jiān)管周期監(jiān)管部門監(jiān)管周期《南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院預(yù)約診療工作制度》P：計劃階段（五）強化教育培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)先學(xué)先行，確保認(rèn)識到位外請專家輔導(dǎo)，確保科學(xué)規(guī)范組織外出培訓(xùn)，及時掌握動態(tài)強化內(nèi)訓(xùn)力度，確保人人知曉16P：計劃階段手術(shù)患者管理非計劃再次手術(shù)醫(yī)院會診管理“特殊管理藥品”管理特殊使用抗菌藥物管理多重耐藥菌感染的防控臨床危急值優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)管理……P：計劃階段編寫“三甲”復(fù)審追蹤檢查案例，從評審員檢查的視角學(xué)習(xí)如何落實評審標(biāo)準(zhǔn)開展全院CPR急救培訓(xùn)，覆蓋醫(yī)護技、管理工勤崗位等4000多名員工P：計劃階段A：處理階段P：計劃階段D：執(zhí)行階段C：檢查階段建立質(zhì)量管理機制開展質(zhì)量管理活動打造醫(yī)務(wù)百科平臺醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)學(xué)倫理委員會生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會感染管理委員會病案管理委員會臨床用血管理委員會護理管理委員會設(shè)備管理委員會醫(yī)療技術(shù)管理委員會輻射安全管理委員會臨床路徑管理委員會生物安全委員會檢驗技術(shù)管理委員會機關(guān)處室、職能科室科室質(zhì)量與安全管理小組（一）建立質(zhì)量管理機制——管理體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)管15個專業(yè)委員會，各專業(yè)委員會在職責(zé)范圍內(nèi)研究分析質(zhì)量改進政策措施，機關(guān)處室和職能科室負(fù)責(zé)組織落實。D：執(zhí)行階段執(zhí)行落實并發(fā)現(xiàn)問題監(jiān)控指標(biāo)并分析反饋組織培訓(xùn)并推動實施組織審議并完善制度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各專業(yè)委員會醫(yī)務(wù)處、護理部及其他機關(guān)處室各臨床科室與其他部門醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、設(shè)備科等職能科室（一）建立質(zhì)量管理機制——運行機制D：執(zhí)行階段200520062007200820092010三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)、預(yù)評審全國百姓放心示范醫(yī)院創(chuàng)建活動“三好一滿意”活動醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動醫(yī)院管理年活動20112012201320142015醫(yī)院積極響應(yīng)衛(wèi)生部組織的醫(yī)院管理年、質(zhì)量萬里行、三好一滿意等主題活動，質(zhì)量安全管理能力得到了持續(xù)提高。（二）開展質(zhì)量管理活動D：執(zhí)行階段20052006200720082009201020112012201320142015醫(yī)院管理年活動醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動“三好一滿意”活動全國百姓放心示范醫(yī)院創(chuàng)建活動三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)、預(yù)評審品管圈醫(yī)療質(zhì)量查房南方醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展論壇質(zhì)量服務(wù)醫(yī)療服務(wù)行動計劃—智慧藥房特別是自2011年執(zhí)行新的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)以來，醫(yī)院的質(zhì)量和服務(wù)上了新的臺階D：執(zhí)行階段感染控制強化質(zhì)量月—感染控制，你我共提高手術(shù)質(zhì)量與安全月—加強手術(shù)質(zhì)量與安全管理病歷質(zhì)量安全月—人人重視病歷質(zhì)量，參與持續(xù)改進臨床檢驗質(zhì)量月—檢驗質(zhì)量控制，保障臨床檢驗安全醫(yī)護質(zhì)量安全月—持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全手術(shù)安全質(zhì)量月—加強手術(shù)安全管理病歷質(zhì)量月—提升病歷書寫質(zhì)量，保障患者切身利益2013.32013.82014.82014.92014.22014.72015.4

以“質(zhì)量與安全月”活動為平臺，開展了一系列主題活動，將三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)融入到日常工作中D：執(zhí)行階段（三）打造學(xué)習(xí)與培訓(xùn)的信息平臺：醫(yī)務(wù)百科D：執(zhí)行階段醫(yī)務(wù)百科學(xué)習(xí)交流，持續(xù)改進實時更新，實時共享促進科室管理全員參與，共同建設(shè)各科室共完成2825條臨床診療指南、2381條技術(shù)操作規(guī)范的編寫D：執(zhí)行階段醫(yī)務(wù)百科學(xué)習(xí)交流，持續(xù)改進實時更新，實時共享促進科室管理全員參與，共同建設(shè)實時更新、實時共享可隨時查閱醫(yī)院規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案等各項制度D：執(zhí)行階段醫(yī)務(wù)百科學(xué)習(xí)交流，持續(xù)改進實時更新，實時共享促進科室管理全員參與，共同建設(shè)實現(xiàn)院科兩級管理互通共享及時修訂科室管理規(guī)章制度D：執(zhí)行階段醫(yī)務(wù)百科學(xué)習(xí)交流，持續(xù)改進實時更新，實時共享促進科室管理全員參與，共同建設(shè)實現(xiàn)全體員工（3749位用戶）參與持續(xù)改進D：執(zhí)行階段A：處理階段P：計劃階段D：執(zhí)行階段C：檢查階段落實院長查房制度開展內(nèi)審工作邀請專家指導(dǎo)接受預(yù)復(fù)審值班院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療值班員行政值班員護理值班員由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊，每周必須夜查1個以上科室并于第二天參加科室早交班反饋情況，要求科室限期整改每天的值班員必須檢查至少5個以上科室醫(yī)療值班處領(lǐng)導(dǎo)行政值班處領(lǐng)導(dǎo)護理值班部領(lǐng)導(dǎo)311.落實院長查房制度C：檢查階段開展42次多部門聯(lián)合下科室檢查組織5個內(nèi)審組，用時1周，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊，采取系統(tǒng)追蹤方式，進行內(nèi)審322.開展內(nèi)審工作C：檢查階段內(nèi)審發(fā)現(xiàn)的問題立即反饋給科室，要求相關(guān)部門指導(dǎo)科室整改落實C：檢查階段3.邀請專家指導(dǎo)2013年6月20日—24日國家衛(wèi)生計生委組織國家級專家對醫(yī)院復(fù)審工作進行指導(dǎo)進一步加深醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)和意義的理解進一步強化整改中應(yīng)用管理工具的能力C：檢查階段2015年7月27、28日通過廣東省衛(wèi)生計生委三甲預(yù)復(fù)審4.接受預(yù)復(fù)審評審專家對醫(yī)院醫(yī)療安全、服務(wù)質(zhì)量等方面提出整改意見預(yù)復(fù)審工作為醫(yī)院全面建設(shè)的持續(xù)改進起到了積極的推動作用C：檢查階段A：處理階段P：計劃階段D：執(zhí)行階段C：檢查階段持續(xù)改進，嚴(yán)格執(zhí)行核心條款標(biāo)準(zhǔn)A：處理階段《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》中48個核心條款內(nèi)涵：保證醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，最基本、最常用、最易做到、必須做好的條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)評審要求：項目類別C級B級A級甲等100%≥70%≥20乙等100%≥60%≥10

48個核心條款標(biāo)準(zhǔn)全部按照PDCA的管理理念嚴(yán)格執(zhí)行，并且制作《核心條款執(zhí)行情況》匯編，寫明醫(yī)院對核心條款標(biāo)準(zhǔn)的理解與執(zhí)行情況：管理制度、流程與機制科室自查和職能部門監(jiān)督與管理情況持續(xù)改進與成效A：處理階段以執(zhí)行“對臨床各科室出院患者平均住院日有明確的要求”條款為例一、管理制度、流程與機制1.關(guān)于印發(fā)《“縮短平均住院日”考評方案》的通知2.關(guān)于印發(fā)《2012年“縮短平均住院日”工作方案》的通知3.關(guān)于調(diào)整平均住院日管理、考核辦法的通知4.關(guān)于做好2015年平均住院日綜合目標(biāo)考評工作通知二、科室自查和職能部門監(jiān)督與管理情況1.關(guān)于公示2012年第三季度各科室平均住院日達(dá)標(biāo)情況的通知

關(guān)于公示2012年第四季度及年度各科室平均住院日達(dá)標(biāo)情況的通知

關(guān)于公示2013年第一季度各科室平均住院日達(dá)標(biāo)情況的通知

關(guān)于公示2013年第二季度各科室平均住院日考評情況的通知

關(guān)于公示2013年第三季度各科室平均住院日考評情況的通知2.總結(jié)分析材料

三甲復(fù)審院長匯報之縮短平均住院日案例（7.23）三、持續(xù)改進與成效近五年醫(yī)院平均住院日變化趨勢A：處理階段第三部分持續(xù)改進案例分享案例一：危急值報告管理通知科室值班醫(yī)護人員規(guī)范記錄并報告及時處置并記錄1.2008年制定制度與流程四個關(guān)鍵節(jié)點醫(yī)技科室醫(yī)師/技師確認(rèn)無誤2.2010年實現(xiàn)危急值網(wǎng)報系統(tǒng)每隔10分鐘自動發(fā)短信→總住院醫(yī)師系統(tǒng)自動發(fā)短信→科主任醫(yī)生工作站系統(tǒng)預(yù)警啟動人工干預(yù)流程10分鐘無處理20分鐘無處理10分鐘無處理3.拓展危急值報告范圍（檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像、電生理檢查、內(nèi)鏡、血藥濃度檢測）不斷優(yōu)化檢查、檢驗危急值報告流程督導(dǎo)各科室開展科內(nèi)培訓(xùn)不斷優(yōu)化管理手段、管理內(nèi)容，強化制度執(zhí)行與監(jiān)督評價，保障危急患者安全4.定期監(jiān)控醫(yī)技部門危急值報告率及報告及時率定期監(jiān)控臨床科室危急值接收、處置及記錄情況5.針對存在問題，科室及時開展持續(xù)改進6.

持續(xù)改進效果：漏報率明顯下降，其中超聲診斷科、核醫(yī)學(xué)科、檢驗科等科室漏報率為0影像中心漏報率放射科漏報率超聲科漏報率核醫(yī)學(xué)漏報率檢驗科報告漏報率14年一季度100%66.67%00014年二季度86.96%88.33%00014年三季度88.88%71.42%00014年四季度70%50%00015年一季度20%50%00015年二季度7.14%17.65%000

臨床科室15分鐘網(wǎng)絡(luò)確認(rèn)率逐漸上升并維持較高水平

危急值及時處置率、病程記錄率逐年上升，無處置無記錄率逐年下降1.2012年制定專門的制度及流程2.安排專人實時質(zhì)量監(jiān)控3.要求非計劃手術(shù)科室術(shù)前上報4.監(jiān)督科室及時術(shù)后總結(jié)與上報—運用組合拳專人負(fù)責(zé)實時監(jiān)控術(shù)前上報術(shù)后總結(jié)原因分析持續(xù)改進案例二：非計劃再次手術(shù)管理5.

職能部門及時將監(jiān)控情況反饋給科室6.

每月反饋病例信息，督導(dǎo)科室開展原因分析、制定改進措施普外科每月反饋病例信息創(chuàng)傷骨科脊柱骨科肝膽外科7.

持續(xù)改進取得顯著成效科室術(shù)前主動上報率從4.65%上升至65%科室術(shù)后總結(jié)反饋率從2.33%上升至65%7.

持續(xù)改進取得顯著成效非計劃再次手術(shù)發(fā)生率從0.90%下降至0.43%第四部分醫(yī)院復(fù)審申報指南（一）三甲復(fù)審工作流程專家指導(dǎo)預(yù)復(fù)審正式復(fù)審回頭看四個階段（二）評審申報材料（提交省衛(wèi)生計生委）1.醫(yī)院復(fù)核評審時間意向表（二）評審申報材料（提交省衛(wèi)生計生委）2.醫(yī)院評審申請書3.醫(yī)院自評報告（包括《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）》的自評結(jié)果、第7章質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計分析報告）醫(yī)院要反復(fù)核查自評為A的結(jié)果，完善相關(guān)佐證材料，評審專家會重點查看自評為A的條款。醫(yī)院填報數(shù)據(jù)時一定要多部門共同審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和有效性，同時要關(guān)注近幾年數(shù)據(jù)的變化趨勢，分析變化的原因，做好解釋工作。4.完成與“醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（）”的系統(tǒng)對接工作，實現(xiàn)基本數(shù)據(jù)自動上報。（《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好2013年醫(yī)院評審評價工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2013〕205號））。（二）評審申報材料（提交省衛(wèi)生計生委）（三）現(xiàn)場備檢材料（提交評審專家組）

1.基礎(chǔ)資料（1）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本與副本，及校驗、變更記錄；（2）醫(yī)院平面圖或科室索引圖；（3）醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖；（4）醫(yī)院在崗職工花名冊（含科室、類別、學(xué)歷、職稱、職務(wù)）；（5）醫(yī)院前一天住院病人一覽表，當(dāng)天手術(shù)安排表；（6）當(dāng)月全院所有臨床醫(yī)技科室、院行政總值班排班表；（7）近三年醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計報表。（三）現(xiàn)場備檢材料（提交評審專家組）2.專項資料（1）醫(yī)院各相關(guān)委員會、質(zhì)量管理組織、管理小組人員名單，及其職責(zé)分工；（2）醫(yī)院在崗職工相應(yīng)崗位所需的資質(zhì)證明材料（如執(zhí)業(yè)證書、大型設(shè)備上崗許可證、放射工作人員證等）；（3）上級衛(wèi)生行政部門或主管機構(gòu)核準(zhǔn)的各種中心、學(xué)（專）科、基地、其他資質(zhì)準(zhǔn)入的批文或證明文件，以及有關(guān)的表彰文件、材料（4）對各級衛(wèi)生行政部門不定期重點評價和檢查整改意見的改進措施及效果（包括?？圃u價、技術(shù)評估、地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價）；2.專項資料（5）評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的醫(yī)院有關(guān)的文件、制度、規(guī)定，診療、護理、操作指南與規(guī)范，各種發(fā)展規(guī)劃、計劃、工作方案、應(yīng)急預(yù)案、工作流程、記錄、報表、報告、考核標(biāo)準(zhǔn)、檔案，有關(guān)的合同、協(xié)議等；（6）其它與醫(yī)院評審相關(guān)的資料。上述材料應(yīng)當(dāng)建立資料目錄清單，可按照材料在《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）》中對應(yīng)的章節(jié)條款進行編號，方便評審專家查看。（三）現(xiàn)場備檢材料（提交評審專家組）（四）院長匯報（PPT）模板時間：控制在20-30分鐘內(nèi)容：第一部分醫(yī)院整體概述第二部分醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進第三部分醫(yī)院質(zhì)量與安全日常監(jiān)管指標(biāo)第四部分使用管理工具進行質(zhì)量管理并取得成效的案例報告（1-2例）

（五）醫(yī)院質(zhì)量管理與改進追蹤會1.參會人員（1）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會主任委員及全體委員（2）院領(lǐng)導(dǎo)（3）醫(yī)院評審辦負(fù)責(zé)人（4）分管后勤的副院長、分管醫(yī)療的副院長（5）醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)人、護理部負(fù)責(zé)人（6）2個內(nèi)科和2個外科科室的科室主任及護士長（7）手術(shù)室、供應(yīng)室、設(shè)備科等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人（8）骨干醫(yī)師和護士若干名（五）醫(yī)院質(zhì)量管理與改進追蹤會2.會議內(nèi)容（1）醫(yī)院綜合質(zhì)量管理方法、目標(biāo)及方案（2）

醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進的案例（3）不良事件及脆弱性分析報告（4）

其他有關(guān)內(nèi)容3.擬定主題（實例）（1）院長／黨委書記／副院長一質(zhì)量管理體系（2）后勤副院長（分管院長）一風(fēng)險識別與管理、應(yīng)急預(yù)案如何制定？講解脆弱性分析。（3）科主任一一科室質(zhì)量持續(xù)改進（科主任，可舉例）（4）持續(xù)質(zhì)量改進案例QCC（科護士長或院感主任）（5）講解案例（如跌倒、手術(shù)感染、耐藥菌分析）（五）醫(yī)院質(zhì)量管理與改進追蹤會（六）復(fù)審日程安排日期/天數(shù)時間任務(wù)地點9月13日/W三17：30評審專家集中住地酒店檢查前一天18：0