肱骨干骨折保守治療的技巧與陷阱課件

肱骨干骨折保守治療的技巧與陷阱廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東省中醫(yī)院

骨科許樹柴 劉軍 林定坤小夾板的歷史夾板的局部外固定是中國(guó)的/世界的？傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療骨折的特色，有其完整的理論體系和治療原則。然而十九世紀(jì)下半葉和二十世紀(jì)上半葉，中醫(yī)幾乎瀕臨滅亡，小夾板治療骨折方法也隨波起浮。建國(guó)后，由于國(guó)際封鎖及國(guó)內(nèi)狀況，古老的傳統(tǒng)小夾板治療骨折法得到發(fā)掘，發(fā)展。目前，小夾板治療骨折受到全球化的沖擊，境況不容樂觀，一直停留在“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”狀態(tài),其力學(xué)本質(zhì)以及定量關(guān)系至今尚未被認(rèn)識(shí)，缺乏系統(tǒng)而科學(xué)的論證。如何提供高質(zhì)量的小夾板治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使中醫(yī)正骨干涉骨折治療，進(jìn)而進(jìn)入臨床指南，是擺在我們中/西結(jié)合醫(yī)骨科大夫面前的任務(wù)。歷史回顧肩關(guān)節(jié)脫位的牽引回旋法在相對(duì)封閉的年代，中/西方醫(yī)學(xué)在齊頭并進(jìn)發(fā)展，都有記錄和證據(jù)。醫(yī)學(xué)也有絲綢之路？小夾板固定是中國(guó)/中醫(yī)的？

其實(shí)是世界的！！誰更早？ 證據(jù)學(xué)？定義與分型肱骨干骨折指發(fā)生于肱骨外科頸以下與肱骨髁上之間的骨折，約占全身骨折總數(shù)的1．31％常用AO/OTA分型目前的治療策略-保守治療適應(yīng)癥單純損傷閉合骨折病人可以合作對(duì)線良好反適應(yīng)癥復(fù)合損傷開放骨折同側(cè)肢體合并其他骨折病人無法站或者坐骨折無法復(fù)位過度肥胖神經(jīng)損傷逐漸加重(引自AOFundation)優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)文獻(xiàn)報(bào)道>90%愈合率費(fèi)用低廉失敗后一般允許二期手術(shù)缺點(diǎn)需要高依從性需要密切觀察早期不夠舒服可能出現(xiàn)難以忍受的畸形

可能有難以忍受的皮膚刺激小夾板讓醫(yī)生又費(fèi)心又費(fèi)力。使用小夾板患者方便，醫(yī)生麻煩。小夾板外固定術(shù)對(duì)醫(yī)生的手法有較高要求，技術(shù)不過關(guān)的醫(yī)生，很可能治不好病，反倒延誤患者病情。保守治療后半年出現(xiàn)骨不連改手術(shù)治療.為什么失?。?-分離移位-透視，去旋轉(zhuǎn)？

肱骨干骨折應(yīng)該是小夾板固定的最好適應(yīng)癥；但是被手術(shù)了。橫行骨折/短斜形；女性，50歲，陳

舊性肱骨干骨折，本院職工家屬。

飲酒1－2斤／天。飲酒也可使骨愈合減慢?二選一，您更喜歡治療哪一個(gè)病例？AB目前的治療策略-手術(shù)治療適應(yīng)癥開放骨折復(fù)合損傷骨折對(duì)位不理想對(duì)位丟失不愈合

血管損傷合并同側(cè)肢體其他損傷，如浮肩、浮肘、腕部損傷等。兩側(cè)肱骨骨折遲發(fā)橈神經(jīng)損傷同側(cè)臂叢損傷

肥胖需要早期負(fù)重病理性骨折(引自AOFundation)反適應(yīng)癥高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者極度骨質(zhì)疏松活動(dòng)性感染優(yōu)點(diǎn)解剖復(fù)位即時(shí)穩(wěn)定，緩解疼痛

便于護(hù)理軟組織損傷

便于復(fù)合損傷患者搬運(yùn)早期功能鍛煉缺點(diǎn)感染、神經(jīng)損傷內(nèi)固定失敗、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、手術(shù)資源要求高、昂貴雖然肱骨干骨折保守治療效果肯定，但種種原因，內(nèi)固定手術(shù)已成為目前主導(dǎo)的治療方式。3D打印技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜病例。IntJ

Med

Robot.

2015

Jun;11(2):109-19.Novelcomputer-assisted

preoperativeplanningsystem

for

humeral

shaft

fractures:

report

of

43casesInt

JMedRobot.

2015

Jun;11(2):109-19.doi:10.1002/rcs.1604.Epub2014Aug22.Novel

computer-assisted

preoperative

planning

system

for

humeral

shaft

fractures:

report

of

43

cases22.Novel

computer-assisted

preoperative

planning

systemfor

humeral

shaft

fractures:

report

of

43

cases治療現(xiàn)狀iatrogenic

transient

dysfunction

of

the

radialnerve

手術(shù)造成醫(yī)源性瞬間橈神經(jīng)損傷J

Shoulder

Elbow

Surg.2015

Sep

S1058-2746(15)Factors

associated

with

radial

nerve

palsy

after

operative

treatmentofdiaphyseal

humeral

shaft

fractures.

Claessen

FM1Patients

and

surgeons

should

keep

in

mind

thatiatrogenic

transient

dysfunction

of

the

radial

nervewilloccur

in

approximately

1

in

5

patients

treatedwithlateral

exposure

of

the

humerus,

in

1

in

9

patientstreated

with

posterior

exposure,

and

in

1

in

25

patientswith

an

anterolateral

exposure.外側(cè)入路1/5，后側(cè)入路1/9，前外側(cè)1/25Shao

YC,

Harwood

P,

Grotz

MR,

Limb

D,

Giannoudis

PV.

Radial

nerve

palsy

associated

with

fractures

of

the

shaft

of

the

humerus:

Asystematic

review.J

Bone

Joint

Surg

Br.

2005;87:1647–52.橈神經(jīng)損傷太常見，約12%。約88%為暫時(shí)性的，剩余的需要修復(fù)或移植。Shao

et

al.

綜述了21

報(bào)告的4517

肱骨干骨折約12%.的橈神經(jīng)損傷率。特別是肱骨干中1/2或下1/3部位，橫行或螺旋骨折。Spontaneous,

recovery

occurred

in

88%.

Complete

transection

of

the

radial

nerveusually

occurs

with

open

fractures

of

the

humerus

and

requires

nerve

repair

orgrafting.肱骨干骨折不愈合的手術(shù)治療橈神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)更高，10/54Cases，約18.5%開放性肱骨干骨折的處理原則：清創(chuàng)，修復(fù)，外支架-髓內(nèi)釘外固定支架的適應(yīng)癥廣泛：閉合的，開放的，簡(jiǎn)單的，復(fù)雜的。外固定支架可以提供好的復(fù)位，穩(wěn)定性，及骨愈合Injury.

2015

Feb;46(2):265-9The

role

of

external

fixation

in

the

treatmentof

humeral

shaft

fractures:

a

retrospective

case

study

reviewon

85

humeral

fractures.Scaglione

M1,62

shaft

fractures,

and

23

extrarticular

distal

third

fractures

treatedwith

external

fixation.

Clinical

radiographic

follow-up

lasted

onaverage

30

months

(minimum

12

to

maximum

36).Completehealing

of

fractures

was

achieved

in

97.6%

of

cases

(83

patients),with

an

average

consolidation

time

of

about

12

weeks

(83.2

days).One

case

of

delayed

union

and

one

case

of

refracture

wereencountered.手術(shù)治療-鋼板內(nèi)固定適應(yīng)癥：開放骨折不可接受的骨折復(fù)位骨折不愈合血管損傷與骨折相關(guān)的橈神經(jīng)損傷同側(cè)臂叢神經(jīng)損傷肥胖需要早起負(fù)重病理性骨折優(yōu)點(diǎn)：復(fù)位良好，固定牢靠反適應(yīng)癥：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者骨質(zhì)疏松極嚴(yán)重者活動(dòng)性感染依從性極差者缺點(diǎn)：切口大，需要麻醉神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)鋼板失效的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)條件要求高醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求高花費(fèi)較高手術(shù)治療-順行髓內(nèi)釘適應(yīng)癥髓腔形態(tài)合適置入髓內(nèi)釘不是太靠近近端的肱骨干上段骨折病理性骨折優(yōu)點(diǎn)：軟組織干擾較少反適應(yīng)癥髓腔閉塞、狹窄、太短釘?shù)栏腥靖腥炯珀P(guān)節(jié)畸形缺點(diǎn)：肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬穩(wěn)定性可能不夠需要影像增強(qiáng)儀輔助手術(shù)治療-逆行髓內(nèi)釘適應(yīng)癥：足夠的髓腔長(zhǎng)度、直徑不是太靠近遠(yuǎn)端的肱骨干中、下段骨折病理骨折優(yōu)點(diǎn)：軟組織干擾較少反適應(yīng)癥：髓腔閉塞、狹窄、太短釘?shù)栏腥靖腥救秉c(diǎn)：進(jìn)針點(diǎn)醫(yī)源性骨折穩(wěn)定性可能不夠需要影像增強(qiáng)儀輔助哪種術(shù)式比較好？薈萃：隨機(jī)對(duì)照，總共260例病例，結(jié)果：DCP和交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折，骨愈合率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，髓內(nèi)釘出現(xiàn)肩峰撞擊明顯高于鋼板，髓內(nèi)釘內(nèi)固定拆除的病例明顯多于鋼板，手術(shù)時(shí)間無明顯差別，出血無明顯差別，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷無明顯差別，ASES功能評(píng)分無明顯差別，恢復(fù)受傷前工作崗位無明顯差別。Cochrane

Database

Syst

Rev.

2011

Jun

15;6:Dynamic

compression

plating

versus

locked

intramedullary

nailing

forhumeral

shaft

fractures

in

adults.Kurup

H,

Hossain

M,

Andrew

JGMETA分析主流是贊成手術(shù)治療，保守治療的不愈合率較高。髓內(nèi)釘有較多并發(fā)癥，影響肩關(guān)節(jié)功能。鋼板有感染風(fēng)險(xiǎn)（低），有術(shù)后的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。即使最好的中心，髓內(nèi)釘也有5%失敗率。保守治療可以嗎？保守治療預(yù)后良好，為什么逐漸被手術(shù)治療替代？這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念改變以及社會(huì)生活節(jié)奏變快

有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡對(duì)骨折進(jìn)行早期牢靠固定，及早進(jìn)行積極功能鍛煉，這樣可以獲得最好的

功能恢復(fù)，保守治療適應(yīng)癥：?jiǎn)我还钦坶]合骨折病人依從性高骨折對(duì)位對(duì)線可接受反適應(yīng)癥：復(fù)合傷開放骨折同側(cè)肢體合并其他骨折病人無法坐或者站骨折不可復(fù)位肥胖保守治療過程中出現(xiàn)進(jìn)展性神經(jīng)損傷骨折合并神經(jīng)損傷Sarmiento等提出的功能性支架的概念，幾乎取代了其他非手術(shù)療法。（1999—2001）利用上肢的重力作用達(dá)到骨折的對(duì)線，肩肘關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)可促進(jìn)骨折端的愈合。通過軟組織加壓來固定上臂，一般達(dá)不到解剖復(fù)位。，可能遺留成角畸形。時(shí)間8－11周。骨不連發(fā)生率：開放性6％；閉合2％。Extra-Articular

distal

–thied

diaphyseal

fracture

of

thehumerus.A

comparison

of

functional

bracing

plate

fixiationFrom:

JBJS

,June

2007

Vol.3

No

.2:From:

Augusto

Sarmiento,

Loren

L

.

Latta.

Functional

treatment

of

fractures

.

JBJS

,

2007，september.功能支具與鋼板的比較肱骨下1／3骨折，手術(shù)治療可獲得理想的效果，能更快的恢復(fù)功能，但是存在著醫(yī)源性神經(jīng)損傷，感染及需要再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；功能之具可能引起皮膚的問題和不同程度的成角畸形，但是?？色@得優(yōu)良的活動(dòng)范圍與功能。Extra-Articular

distal

–thied

diaphyseal

fracture

of

thehumerus.A

comparison

of

functional

bracing

plate

fixiationFrom:

JBJS

,June

2007

Vol.3

No

.2Indian

J

Orthop.

2015

Jul-Aug;

49(4):

408–417.Outcome

of

humeral

shaft

fractures

treated

by

functional

cast

braceJitendra

Nath

Pal,

Prahas

Biswas,

Avik

Roy,1

Sunit

Hazra,Results

at

6

monthswere

excellent

in43.94%

(n

=

29),

good

in42.42%

(n

=

28),fair

in

9.1%(n

=

6),poor

in

4.55%(nDenard

et

al.

conducted

retrospective

comparative

study

of

213adult

humeral

shaft

fractures

between

functional

brace

oroperative

using

compression

plate

and

notedoutcomes.20

Incidence

of

nonunion

in

nonoperativeversusoperative

was

20.6%

versus

8.7%,

malunion

12.7%

versus1.3%,

wound

infection

rate

3.2%

versus

4.7%,

and

radialnervepalsy

after

treatment

9.5%

versus

2.7%.

They

favoredoperativetreatment

with

a

compression

plate.通過了倫理學(xué)審查J

Shoulder

Elbow

Surg.

2015

Feb;24(2):210-4Nonoperative

treatment

of

humeral

shaft

fractures

revisitedAli

E1,

Griffiths

D2,

Obi

N3,RESULTS:The

study

included

138

humeral

shaft

fracture

patients;

18

patients

(11%)

were

lost

to

follow-up,

and

24went

on

to

nonunion,

giving

an

overall

union

rate

of

83%.

Of

the

24

nonunions,

15

underwentdelayedoperative

fixation

at

an

average

of

8.3

months

after

injury.

The

union

rate

for

proximal-third

fractures

was76%comparedwith88%

formiddle-thirdfractures

and

85%fordistal-third

fractures.Comminuted

fractures

(defined

as

3+

parts)

had

a

89%

union

rate

regardless

ofposition.CONCLUSION:A

lower

threshold

for

surgical

intervention

may

be

considered

in

proximal-third,

two-partspiral-oblique

humeral

shaft

fractures.

Brace

therapy

can

be

the

optimal

treatment

regimen,

but

it

is

not

the

onlyoption.分裂塊越多，骨折愈合率越高？2015.J Shoulder

Elbow Surg

.138

Cases.2006-2011.所有患者在損傷后在急診室U型石膏托外固定。7-10Days

后更換為肱骨功能性支具。肘關(guān)節(jié)可以主動(dòng)伸曲。但是在肱骨愈合前不能主動(dòng)外展肩關(guān)節(jié)或肘部受壓。骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)是：影像學(xué)顯示骨折端有骨痂形成，活動(dòng)時(shí)骨折端無疼痛。所有患者在術(shù)后6-8周，10-12周，6月，9月，12月時(shí)隨訪。骨折愈合率83%。粉碎性骨折89%，超過預(yù)期，可能與“Perren張力理論”一致。即增加骨折塊之間的接觸面積恰好利于骨折愈合。手術(shù)適應(yīng)癥：開放性骨折合并神經(jīng)血管損傷，身材粗短，肥胖的患者容易內(nèi)翻成角畸形。非手術(shù)治療后殘余成角畸形對(duì)功能的影響保守治療功能支具與夾板有什么不同及相同？依據(jù)肢體外形制作的解剖型，舒適型，普及大眾醫(yī)生所能外固定的夾板？我們通過對(duì)傳統(tǒng)小夾板固定方法進(jìn)行一定改進(jìn)，突顯其優(yōu)點(diǎn)，改良其缺點(diǎn)，以期可以提高臨床療效。小夾板的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：輕便、舒適，材料廉價(jià)易得、制作簡(jiǎn)單，配合襯墊技術(shù)可得到良好骨折對(duì)位對(duì)線。小夾板的缺點(diǎn)缺點(diǎn)1、容易松脫，上臂外形高低不平，上寬下窄，受傷的一周之內(nèi)患肢腫脹達(dá)到高峰，然后逐漸消退，肢體直徑變化很大，這些都會(huì)導(dǎo)致肱骨干骨折夾板外固定不夠牢靠，容易松脫，需要頻繁復(fù)診，降低依從性，增加工作量。2、固定力度不夠，上臂中上段這個(gè)部位很難找到支點(diǎn)，綁帶作用力難以作用到骨折端，過度收緊夾板綁帶有壓迫神經(jīng)血管導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)。3、早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉信心不足（醫(yī)生、患者）材料選擇問題；扎帶松緊問題 松與緊，關(guān)鍵是“度”掌握

；復(fù)位后再移位的問題；舒適性與匹配性(弧形度)問題；學(xué)習(xí)的曲線長(zhǎng)，中醫(yī)正骨醫(yī)師的培訓(xùn)需要有大宗病例的基地或者醫(yī)院；此外小夾板在生產(chǎn)過程中一般只按成人及兒童兩種類型生產(chǎn)，因此無法滿足個(gè)體的差異性。小夾板固定的困境病例資料*09~10年，使用一體化夾板外固定治療肱骨干骨折患者11例，10例患者完成治療并得到隨訪，平均隨訪時(shí)間9.4個(gè)月，10例患者骨折均II期愈合（骨痂愈合），平均愈合時(shí)間52.9天。無骨不連發(fā)生，愈合率100%。根據(jù)U

CLA

肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率90％。根據(jù)Ma

yo

肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率100％。結(jié)果發(fā)表于《中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志》2010年12月第18卷第12期改良1：設(shè)計(jì)

三個(gè)部分結(jié)構(gòu)，腋帶通過對(duì)側(cè)

腋窩固定墊圈，墊圈和夾板上

的系帶連接，

起到懸吊夾板

和定位夾板的

作用，這樣夾

板就不容易移

位，固定牢靠。改良2：使用

腋帶作為支點(diǎn)，用繃帶對(duì)上臂

中上段的夾板

進(jìn)行均勻加壓，增加了固定力

度，、使骨折

到達(dá)良好的復(fù)

位和固定效果，患者甚至可以

馬上進(jìn)行患肢

無痛的功能鍛

煉。香港腳手架原理改良3：早期進(jìn)行功能鍛煉。夾板

固定后立即進(jìn)行

早期被動(dòng)活動(dòng)，患者無明顯疼痛：

DSCN0142.MOVDSCN0143.MOVC形臂機(jī)下可見活動(dòng)時(shí)骨折無明顯移位典型病例：陳某，女性73歲，固定后第三周即可看到明顯骨痂生成，固定后5周可以減少4夾板，使用2夾板。2年后隨訪謝某，女，64歲1個(gè)半月復(fù)查資料典型病例：歐陽××，女性，51歲，A3型外固定4周，注意肩肘適當(dāng)加壓！王某，男性，40歲，R,C3方案？保守？手術(shù)？2個(gè)月隨訪李某，男，47歲，L,C3方案保守？手術(shù)？1個(gè)月骨痂生成，2個(gè)月隨訪功能恢復(fù)良好上臂懸吊石膏小夾板肩外展支架尺骨鷹嘴等骨牽引術(shù)保守治療骨不連發(fā)生率2－20％。技巧？適應(yīng)癥？X光機(jī)下整復(fù)，是否麻醉？是否加壓，斷端接觸，分離墊如何放置，身邊的治療工具？成角畸形接受程度依從性與理解能力包扎技術(shù)：香港腳手架，特制，定制，杉樹皮加工？是否超關(guān)節(jié)固定？懸吊的力度與成角畸形？10旋轉(zhuǎn)與扣壓。手法復(fù)位，小夾板外固定對(duì)技術(shù)要求絕非低于手術(shù)治療，甚至難于后者，有時(shí)需要有更多的自我犧牲精神（如在X光機(jī)下整復(fù)）。它需要醫(yī)務(wù)人員具有高度責(zé)任心，整個(gè)療程要嚴(yán)密觀察和指導(dǎo)，嚴(yán)防固定中出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，骨折再移位等并發(fā)癥。Cases

from:小夾板技術(shù)發(fā)展的明天遠(yuǎn)走在我們的前小夾板外固定也可發(fā)展為許多新型外固定器或支具。對(duì)于小夾板的改進(jìn)，需要醫(yī)學(xué)與工程學(xué)的協(xié)作；舒適性與可塑性,匹配性與穩(wěn)定性夾板……是今后的方向.是將來的方向。對(duì)于微小關(guān)節(jié)部位的小夾板(如手指記憶夾板，Chrisofix)，Aircast等，國(guó)外的研究也遠(yuǎn)面，并且已經(jīng)市場(chǎng)化了。河南洛陽正骨的具有很好弧形度的各種夾板，帶動(dòng)了骨科相關(guān)產(chǎn)業(yè)。It

is

important

to

improve

comfortableness

ofsmall

splints

and

matching

.四大中醫(yī)骨科中心及幾個(gè)著名的國(guó)家大力扶持的中/西醫(yī)院骨科中心應(yīng)該收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參與到為骨科治療指南服務(wù)的工作中來。應(yīng)該由有中/西醫(yī)結(jié)合骨科基礎(chǔ)扎實(shí)的單位牽頭，整理中醫(yī)骨科小夾板治療的優(yōu)勢(shì)病種指南，讓兩種理論的醫(yī)生能夠方便采用。It

is

necessary

to

collect

the

evidence-based

medicine

andevalua