內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：惡性淋巴瘤

惡性淋巴瘤

lymphoma淋巴瘤是一種起源于淋巴結(jié)或淋巴結(jié)外其他淋巴組織的惡性腫瘤發(fā)生多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)；以實(shí)體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中；最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓。惡性淋巴瘤的概述霍奇金淋巴瘤

經(jīng)典型HL

結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型病理分類

非霍奇金淋巴瘤

T細(xì)胞型

B細(xì)胞型惡性淋巴瘤的概述流行病學(xué)惡性淋巴瘤發(fā)病率：男性多于女性

♂1.39/10萬

♀0.84/10萬城市高于農(nóng)村2個發(fā)病年齡高峰:

（10歲和40歲以后）發(fā)病逐年升高，上升迅速

遞增30%/年中國惡性淋巴瘤的流行病學(xué)特點(diǎn)

好治的少年輕的少HL少濾泡淋巴瘤少

總數(shù)多難治的多男的多NHL多彌漫型多結(jié)外發(fā)病多分期較晚多T細(xì)胞淋巴瘤占20-30%，遠(yuǎn)多于歐美國家病因?qū)W診斷水平提高免疫因素：移植免疫抑制劑的應(yīng)用環(huán)境因素（化學(xué)品、輻射）增高的原因感染因素：EBV、HTLV-1、HP躍居十大惡性腫瘤病因與發(fā)病機(jī)制感染：EB病毒與HL發(fā)病密切相關(guān)與兒童Burkitt淋巴瘤發(fā)病相關(guān)可能是誘發(fā)噬血細(xì)胞綜合征的因素之一HTLVI型與成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤相關(guān)II型與T細(xì)胞皮膚淋巴瘤有關(guān)幽門螺桿菌（Hp）與B細(xì)胞黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）相關(guān)病因與發(fā)病機(jī)制免疫功能異常獲得性AIDS相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤器官移植后長期使用免疫抑制劑自身免疫性疾?。焊稍锞C合征、SLE遺傳性免疫缺陷病因與發(fā)病機(jī)制基因突變感染免疫缺陷T細(xì)胞功能缺失或障礙免疫細(xì)胞無序增殖移植組織病理學(xué)----診斷唯一標(biāo)準(zhǔn)

對于高度懷疑的病變部位進(jìn)行全部或部分切除行組織病理學(xué)檢查。

形態(tài)學(xué)、免疫組化及染色體、基因檢查有助于淋巴瘤分型組織病理學(xué)----診斷唯一標(biāo)準(zhǔn)典型的淋巴結(jié)病理學(xué)特征：正常濾泡型結(jié)構(gòu)被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞破壞被膜周圍組織同樣被上述細(xì)胞浸潤粘膜及粘膜下竇被破壞

∵

病理表現(xiàn)--淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)被破壞

∴

淋巴結(jié)活檢比穿刺可靠

HL病理與分型基本病理特征：在多形性炎癥細(xì)胞浸潤的背景中找到散在的腫瘤細(xì)胞（R-S細(xì)胞）。伴有毛細(xì)血管增生和不同程度纖維化。絕大多數(shù)來源于B細(xì)胞，極少數(shù)來源于T細(xì)胞WHO2008年分類

經(jīng)典型HL(占95%)混合細(xì)胞型：我國多見，易播散，預(yù)后相對差

結(jié)節(jié)硬化型：歐美多見，發(fā)病時分期早，預(yù)后相對好富于淋巴細(xì)胞型：少見，病變局限，預(yù)后良好淋巴細(xì)胞消減型：少見，多見于老年，預(yù)后最差

結(jié)節(jié)狀淋巴細(xì)胞為主型HL（占5%）

HL亞型之間可轉(zhuǎn)化；HL可以向NHL轉(zhuǎn)化NHL病理與分型NHL是一組具有不同組織學(xué)和起病部位的淋巴瘤目前以形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)為基礎(chǔ)，將免疫組化、細(xì)胞遺傳和基因檢測等新技術(shù)應(yīng)用于分型中，對NHL的分型進(jìn)行了深入廣泛地研究。NHL國際工作分類(IWF,1982）低度惡性1.小淋巴細(xì)胞型

2.濾泡性小裂細(xì)胞型

3.濾泡性小裂與大細(xì)胞混合型中度惡性4.濾泡性大細(xì)胞型

5.彌漫性小裂細(xì)胞型

6.彌漫性大小細(xì)胞混合型

7.彌漫型大細(xì)胞型高度惡性8.免疫母細(xì)胞型

9.淋巴母細(xì)胞型（曲折核與非曲折核）

10.小無裂細(xì)胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其它皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓外漿細(xì)胞瘤、

不能分類WHO2008:NHLB-cellNeoplasmsWHO2000:NHLT-cellNeoplasmsWHO2008分類:NHL按臨床特點(diǎn)和治療策略分類惰性淋巴瘤

經(jīng)典型HL濾泡細(xì)胞性淋巴瘤邊緣區(qū)淋巴瘤小細(xì)胞淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤侵襲性淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤套細(xì)胞性淋巴瘤外周T細(xì)胞性淋巴瘤NK/T細(xì)胞性淋巴瘤高度侵襲性淋巴瘤Burkitt’s淋巴瘤共性臨床表現(xiàn)---淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大：無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀；其中頸淋巴結(jié)腫大占大多數(shù)，左側(cè)多于右側(cè)；其次為腋下淋巴結(jié)腫大。

鄰近器官壓迫：如縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈時，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難；腹腔淋巴結(jié)腫大擠壓胃腸道可引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產(chǎn)生尿毒癥；

淋巴結(jié)腫大及浸潤臨床表現(xiàn)----其它表現(xiàn)多樣性，以受累部位、臟器癥狀為主全身癥狀：發(fā)熱：不明原因持續(xù)或周期性盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力，多見于HD患者。結(jié)外病變：肝腫大，胃腸道、胸腔內(nèi)病變，皮膚損害。骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)病變骨髓浸潤、胸腺、乳腺和甲狀腺等。HL與NHL的不同點(diǎn)鑒別點(diǎn)HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病60-80%以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次為腋下以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)者較HL少，常以高熱及各系統(tǒng)癥狀起病結(jié)外侵犯可有，多為病情后期，可原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，器官累及較HL多見，播散沿淋巴引流方向進(jìn)行可多中心起病，跳躍性播散肝脾腫大較少見較HL多見，亦多為病情后期皮膚損害皮膚瘙癢，帶狀皰疹腫塊、浸潤性斑塊、皮下結(jié)節(jié)等，皮膚瘙癢少見預(yù)后較NHL好多為侵襲性，進(jìn)展迅速診斷--組織病理學(xué)

對于高度懷疑的病變部位進(jìn)行全部或部分切除行組織病理學(xué)檢查。

手術(shù)活檢、穿刺活檢、內(nèi)鏡活檢、骨髓穿刺等

淋巴結(jié)標(biāo)本，推薦淋巴結(jié)活檢優(yōu)于穿刺臨床分期檢查12

3

4病史體格檢查一般狀況B癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查查血查骨髓查腦脊液影像學(xué)檢查X線CT超聲PET其他心電圖內(nèi)窺鏡等StageIStageIIStageIIIStageIV淋巴瘤臨床分期--AnnArbor分期A:無癥狀B:發(fā)熱，消瘦，盜汗E:結(jié)外；X:>10cm;M：骨髓S：脾；H:肝；O：骨骼；D：皮膚；P：胸膜；L：肺治療原則---私人訂制觀察化療+放療手術(shù)生物治療移植HL：化療+放療IA、IIA期：擴(kuò)大照射；IB、IIB、III、IV期：聯(lián)合化療為主，可局部照射；化療方案：MOPP（氮芥/環(huán)磷酰胺+長春新堿+甲基芐肼+激素）ABVD（阿霉素+博萊霉素+長春堿+甲氮咪胺）HL是第一種用化療可以治愈的惡性腫瘤。NHL：化療為主治療策略以惰性淋巴瘤預(yù)后好，可放療、單藥化療或聯(lián)合化療，侵襲性淋巴瘤不論分期均以聯(lián)合化療為主方案：CHOP（環(huán)磷酰胺+長春新堿+阿霉素+強(qiáng)的松）惡性度極高者有向白血病轉(zhuǎn)化傾向，或已轉(zhuǎn)化為白血病者，按ALL處理。胃黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤：抗幽門螺桿菌治療。生物治療抗CD20單抗（利妥昔單抗）--美羅華

凡CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤均適用；可與CHOP方案聯(lián)合。放射免疫療法（Bexxar、Zevalin)---濾泡性淋巴瘤目前較為理想的治療方式免疫化學(xué)治療療效更高為治愈提供可能安全性更好延長無病生存分子靶向治療+傳統(tǒng)化療骨髓或造血干細(xì)胞移植指征：55歲以下、重要臟器功能正常、如屬緩解期短、難治易復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤、4個CHOP方案能使淋巴結(jié)縮小超過3∕4者。令人鼓舞的結(jié)果：移植物受淋巴瘤細(xì)胞污染的機(jī)會小，造血功能恢復(fù)快，并適用于骨髓受累或經(jīng)過盆腔照射的患者。推薦自體干細(xì)胞移植手術(shù)治療一般僅限于活檢。合并脾功能亢進(jìn)者如有切脾指征，可行切脾。出現(xiàn)壓迫、梗阻、穿孔等

急癥表現(xiàn)可以手術(shù)治療

療效評價---Lugano標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解部分緩解療效評價---Lugano標(biāo)準(zhǔn)

疾病進(jìn)展無反應(yīng)/穩(wěn)定影響預(yù)后的因素一般狀況性別:女性好于男性病理類型:對NHL較為重要.分期首發(fā)部位有無巨大腫塊（>10cm）全身癥狀(B癥狀）:有全身癥狀者差初次治療時的年齡:兒童/老年比中青年差生化指標(biāo)：LDH、β2-微球蛋白HL預(yù)后5年生存率：富于淋巴細(xì)胞型94.3%；淋巴細(xì)胞削減型27.4%；I期與II期90%以上,IV期31.9%。NHL預(yù)后-IPI

預(yù)后IPI數(shù)CR率2年生存率5年生存率低危0-187%84%73%

低中危267%66%50%

高中危3