靶向藥物不良反應(yīng)的管理課件

腎癌靶向治療不良反應(yīng)管理上海市第一人民醫(yī)院穆星宇.20-30%：發(fā)生轉(zhuǎn)移（晚期腎癌）Rinietal.JClinOncol.2009;27:3225–34.2.Urology51,no.2(1998):203-2053.UrolClinNorthAm.2003;30:589–600“早期”腎癌術(shù)后患者20-40%：發(fā)生轉(zhuǎn)移（晚期腎癌）晚期腎癌診療概況腎癌初診患者過去：免疫制劑(如干擾素、IL-2)療效有限，患者生存期短現(xiàn)在：

靶向藥物大大延長患者的生存時間晚期腎癌治療目標(biāo)：最大化患者的生活質(zhì)量與便捷性的同時，控制疾病進(jìn)展，延長生存時間治療方法如何保證患者獲益的最大化？.對不良反應(yīng)監(jiān)測及悉心管理是關(guān)鍵可以減少患者疾病痛苦，提高患者生活質(zhì)量可以增加患者用藥依從性，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)可以獲得更好的療效1.Portaetal.ClinExpMed2007;7:127–34.2.WoodCommunOncol2006;3:558–562.3.Robertetal.LancetOncol2005;6:491–500.4.Autieretal.ArchDermatol2008;144:886–92.5.Lacoutureetal.TheOncologist2008;13:1001–11..靶向治療藥物的主要不良反應(yīng)有哪些皮膚粘膜毒性血液系統(tǒng)毒性胃腸道反應(yīng)心血管毒性全身及代謝毒性EscudierExpertRevAnticancerTher2011;11:825–36.

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靶向治療主要不良反應(yīng)：皮膚粘膜毒性影響手足的一系列癥狀通常為雙側(cè)常同時或接連發(fā)生手足的受力區(qū)往往癥狀更嚴(yán)重通常出現(xiàn)于治療前6周，尤其是前1-2周整個治療過程中，癥狀逐漸減輕手足皮膚反應(yīng)特點1.王小林.國際泌尿系統(tǒng)雜志2009;29(1):74-77.2.繆景霞主編.腫瘤生物與分子靶向治療.廣東科技出版社2011年8月第1版:226-227..不影響日?；顒拥妮p微皮膚變化或紅斑無疼痛無功能缺失患者無法工作且影響日常活動的皮膚改變痛感強烈功能完全喪失影響患者日?；顒拥钠つw改變可能會有痛感功能未受影響可能會輕微影響日常活動2級1級1級3級手足皮膚反應(yīng)的分級2級3級繆景霞主編.腫瘤生物與分子靶向治療.廣東科技出版社2011年8月第1版:226-227..避免熱水刺激及過度摩擦防止足部受壓：穿棉襪或軟墊,穿軟底鞋或網(wǎng)球鞋,勿長時間站立修剪腳皮：預(yù)防先前已有皮膚起繭的患者出現(xiàn)手足皮膚反應(yīng)洗護(hù)手足：低度(1%-3%)硫酸鎂溶液、金銀花50克煮水浸泡手足蘆薈汁、尿素軟膏、手足護(hù)理霜等涂抹患處治療開始時告知患者靶向藥物可能引起手足皮膚反應(yīng)，一般較輕微手足皮膚變硬或者起繭、發(fā)紅、疼痛、腫脹、手掌或腳部起皰TIPS如何應(yīng)對手足皮膚反應(yīng)ViktorGrunwald.etal.Ocology2007;30:519-524..手足皮膚反應(yīng)的劑量調(diào)整建議1級任何時間出現(xiàn)建議:“繼續(xù)使用靶向治療，同時給予局部治療以消除癥狀”2級首次出現(xiàn)

“繼續(xù)使用靶向治療，同時給予局部治療以消除癥狀，7天內(nèi)如果癥狀未改善，見下；”7天內(nèi)癥狀無改善或第二次、第三次出現(xiàn)“中斷靶向治療直到毒性緩解至0-1級；當(dāng)重新開始靶向治療時，減少至單劑量”第四次出現(xiàn)“終止靶向治療”3級第一次或第二次出現(xiàn)“中斷靶向治療直到毒性緩解至0-1級；當(dāng)重新開始本品治療時，減少至單劑量”第三次出現(xiàn)“終止靶向治療”靶向藥物引起的手足皮膚反應(yīng)劑量調(diào)整參考建議，具體請遵醫(yī)囑.部位：臉部或身體時間：一般會在治療的早期出現(xiàn)三種類型：面部皮疹、身體出現(xiàn)的斑丘疹、伴小膿皰的身體紅斑皮疹這些皮疹會隨著時間而消退，但有皮膚會有顏色變化面部皮疹斑丘疹身體皮疹

靶向藥物的主要不良反應(yīng)：皮膚粘膜毒性皮疹特點.使用去頭屑的洗發(fā)水緩解頭皮不適或作為浴液使用來緩解瘙癢避免熱水沐浴沐浴后或睡覺前涂抹保濕霜穿寬松的衣服避免直接日曬使用SPF≥30防曬霜皮膚發(fā)癢時，使用止癢栓劑適當(dāng)給予口服抗組胺藥對改善皮疹有哪些建議建議供參考，具體請遵醫(yī)囑.

靶向藥物的主要不良反應(yīng)：胃腸毒性反應(yīng)1.王小林.國際泌尿系統(tǒng)雜志2009;29(1):74-77.2.繆景霞主編.腫瘤生物與分子靶向治療.廣東科技出版社2011年8月第1版:250.可發(fā)生于藥物治療的任何時間段包括腹瀉、惡心、嘔吐等反應(yīng)程度較輕，屬炎癥反應(yīng)常見癥狀.

靶向藥物的不良反應(yīng)：胃腸道毒性1級2級3級4級與基線相比大便次數(shù)增加<4次/天與基線相比大便次數(shù)增加4～6次/天，需要靜脈補液<24小時每日大便次數(shù)比基線水平增加7次或更多，有大便失禁，需要靜脈補液超過24小時，需要住院治療出現(xiàn)有生命危險，例如血液動力學(xué)紊亂靶向治療相關(guān)的腹瀉通常表現(xiàn)為稀便和/或大便次數(shù)增加，而不是水樣便大多數(shù)為可以控制的輕度腹瀉*NCICTCAEv3.1級靶向藥物劑量調(diào)整建議繼續(xù)原劑量治療同時輔以支持治療2級3級首次發(fā)生：中斷治療直至恢復(fù)，以相同劑量開始治療同時輔以支持治療再次發(fā)生：中斷治療直至恢復(fù)，以減量后的劑量恢復(fù)治療同時輔以支持治療4級首次發(fā)生：中斷治療直至恢復(fù)，以減量后的劑量恢復(fù)治療同時輔以支持治療再次發(fā)生：討論是否終止治療3級以上腹瀉需調(diào)整劑量或中斷治療不同分級腹瀉該如何調(diào)整劑量.腹瀉的飲食調(diào)節(jié)與藥物治療清淡飲食飲食藥物飲食餐后1小時內(nèi)避免飲水藥物口服洛哌丁胺（易蒙停）或地芬諾酯（瀉特靈）易蒙停的標(biāo)準(zhǔn)劑量為4mg,隨后每4小時2mg;嚴(yán)重者起始劑量4mg,

隨后每2小時2mg,每日最大劑量不超過16mg常規(guī)治療無效者可考慮使用可樂定、利達(dá)脒或吸附劑等粘膜保護(hù)劑如思密達(dá)避免辛辣和乳制品避免可加重腹瀉的食物和大便軟化劑，如纖維素等引用足夠的液體避免脫水（但不是餐后）.其他胃腸反應(yīng)的處理常在空腹服藥的患者出現(xiàn)改為飯后服藥多可緩解，服藥的水量足夠適當(dāng)對癥治療（胃復(fù)安等）飲食調(diào)節(jié)：低脂、易消化食物燒心、食道反流惡心、嘔吐錢炎均等.2010年第五次中美醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)高級論壇論文集:340-342.靶向藥物的不良反應(yīng)：心血管毒性血壓異常升高在靶向治療患者中較為常見，多數(shù)為輕中度分級成年人高血壓1高血壓前期（收縮壓120-139mmHg，舒張壓80-89mmHg）;無需治療21級高血壓（收縮壓140-159mmHg，舒張壓90-99mmHg）；需要醫(yī)學(xué)干預(yù)；反復(fù)或持久的（≥24小時）；有癥狀的收縮壓增加＞20mmHg或既往正常范圍增加大于140/90mmHg；需要單藥治療32級高血壓（收縮壓≥160mmHg，舒張壓≥100mmHg）；需要醫(yī)學(xué)干預(yù)；需要多種藥物治療4危及生命（如惡性高血壓，一過性或持久性神經(jīng)損傷，高血壓危象）；需要緊急治療高血壓不良反應(yīng)分級1.王小林.國際泌尿系統(tǒng)雜志2009;29(1):74-77.2.繆景霞主編.腫瘤生物與分子靶向治療.廣東科技出版社2011年8月第1版:241-242..不同分級高血壓該如何調(diào)整劑量分級靶向藥物劑量調(diào)整建議1級加強對血壓的監(jiān)控，無需調(diào)整劑量2級（無癥狀，且舒張壓≤110mmHg）開始抗高血壓治療，無需調(diào)整劑量2級（有癥狀/癥狀持續(xù)；或舒張壓≥110mmHg）及3級1.暫停靶向治療直至癥狀緩解，并且舒張壓≤100mmHg;而且當(dāng)重新開始用靶向治療時降低一個劑量水平2.如果舒張壓仍沒有很好的控制

（≤100mmHg），再減低一個劑量水平4級終止靶向治療.如何對高血壓進(jìn)行監(jiān)測與處理監(jiān)測基線血壓監(jiān)測治療的前6周每周進(jìn)行血壓監(jiān)測有既往高血壓病史者需在用藥前控制血壓，服藥期間密切監(jiān)測血壓治療標(biāo)準(zhǔn)抗高血壓治療：血管緊張素β受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑、ACEI等優(yōu)化藥物選擇(非肝代謝)：血壓難以控制：CCB類降壓藥NaeemBhojani.etal.Eururol(2007).doi:10.1016/j.eururo.2007.11.037.靶向藥物的不良反應(yīng)：血液系統(tǒng)毒性血液系統(tǒng)不良反應(yīng)包括:

中性粒細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少、血小板減少、貧血等血液系統(tǒng)不良反應(yīng)大多數(shù)為1~2級，且可控制分級粒細(xì)胞（全白細(xì)胞）淋巴細(xì)胞血小板血紅蛋白1＞3.0×109/L＞0.8×109/L＞75×109/L＞100g/L23.0~2.0×109/L0.8~0.5×109/L75~50×109/L100~80g/L32.0~1.0×109/L<0.5–0.2×109/L50–25×109/L<80g/L4<1.0×109/L<0.2×109/L<25×109/L危及生命，需緊急干預(yù)*NCICTCAEv3.血液系統(tǒng)不良反應(yīng)該如何處理淋巴及中性粒細(xì)胞減少白細(xì)胞小于1x109/L,中性粒細(xì)胞小于0.5x109/L時可考慮應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用集落刺激因子出現(xiàn)感染時給予廣譜抗生素治療血小板減少密切監(jiān)測血小板計數(shù)變化，同時注意患者的出血癥狀血小板小于50x109/L，考慮應(yīng)用止血藥物預(yù)防出血；血小板低于30x109/L或有出血時應(yīng)停藥，并考慮輸注血小板必要時應(yīng)用集落刺激因子或白細(xì)胞介素-11，刺激巨核細(xì)胞的生長和分化出現(xiàn)3級及以下血液學(xué)毒性時需對癥支持，密切監(jiān)測出現(xiàn)4級血液學(xué)不良反應(yīng)時靶向治療需減量或停藥.靶向藥物的不良反應(yīng)：全身及代謝毒性主要包括疲乏，脫發(fā)，甲狀腺功能減退，多為輕度精神興奮藥物治療：排除疲乏的其他原因后，可使用鹽酸哌醋甲酯或莫達(dá)非尼相關(guān)疾病的治療：疼痛、抑郁和貧血對睡眠障礙、營養(yǎng)不足/失衡和合并癥進(jìn)行合理干預(yù)適當(dāng)鍛煉以加強體力體力恢復(fù)治療心理社會干預(yù)營養(yǎng)咨詢自我監(jiān)測疲乏程度，保存體力分散注意力（小游戲、音樂等）告知患者疲乏不一定是疾病進(jìn)展患者教育一般處理非藥物干預(yù)