子宮頸機(jī)能不全臨床診治中國(guó)專家共識(shí)(2023年)

子宮頸機(jī)能不全臨床診治中國(guó)專家共識(shí)（2023年）前言子宮頸機(jī)能不全（cervicalincompetence，CIC）又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。CIC的發(fā)病率占所有孕產(chǎn)婦的0.1%～2%，8%妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)與之相關(guān)，一般出現(xiàn)在妊娠18～25周，孕婦出現(xiàn)復(fù)發(fā)性中晚期流產(chǎn)，造成不良妊娠結(jié)局。臨床上CIC的診斷目前尚缺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療主要以子宮頸環(huán)扎術(shù)最為有效，但其適用情況專家意見存在分歧。本共識(shí)從CIC的高危因素、診斷、治療、妊娠期圍手術(shù)期處理四方面進(jìn)行論述，旨在提高我國(guó)子宮頸機(jī)能不全規(guī)范化診治水平，從而改善妊娠期圍產(chǎn)兒的結(jié)局。高危因素臨床上常見高危因素如下：（1）先天性因素包括：子宮頸缺如、子宮頸發(fā)育不良、部分子宮發(fā)育畸形、結(jié)締組織病（如：Ehlers-Danlos綜合征）等。（2）后天性因素主要包括：婦科手術(shù)機(jī)械性創(chuàng)傷（如：子宮頸管內(nèi)縱隔切開術(shù)、子宮頸錐切術(shù)，子宮頸切除術(shù)或廣泛切除術(shù)及反復(fù)機(jī)械性擴(kuò)張子宮頸等）、引產(chǎn)及急產(chǎn)導(dǎo)致的子宮頸裂傷等因素。診斷CIC的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查及專科檢查，在排除其他因素導(dǎo)致的晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)后做出診斷。（1）病史

最常見的病史是晚期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史，尤其是發(fā)生2次以上者。既往有子宮頸手術(shù)創(chuàng)傷病史的患者為高危人群。（2）臨床表現(xiàn)在缺乏明顯宮縮的情況下發(fā)生無痛性、進(jìn)行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴(kuò)張。（3）超聲檢查妊娠期經(jīng)陰道超聲診斷：妊娠24周前子宮頸長(zhǎng)度≤25mm，伴進(jìn)行性子宮頸擴(kuò)張；非妊娠期超聲診斷：子宮頸長(zhǎng)度≤25mm。（4）專科檢查在非妊娠期行子宮頸內(nèi)口探查術(shù)，8號(hào)Hegar子宮頸擴(kuò)張棒無阻力通過子宮頸內(nèi)口。

診斷推薦意見：子宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：（1）≥3次的無產(chǎn)兆出現(xiàn)無痛性晚期流產(chǎn)或極早產(chǎn)史（Ⅰ級(jí)）。（2）≤2次的無產(chǎn)兆出現(xiàn)無痛性晚期流產(chǎn)或極早產(chǎn)史，伴下列條件之一（ⅡA級(jí)）：妊娠期24周前陰道超聲測(cè)量子宮頸長(zhǎng)度≤25mm，伴進(jìn)行性子宮頸擴(kuò)張，子宮頸管縮短；或非妊娠期時(shí)，陰道超聲測(cè)量子宮頸長(zhǎng)度≤25mm；或非妊娠期時(shí)，8號(hào)子宮頸擴(kuò)張棒無阻力通過子宮頸內(nèi)口。CIC的治療CIC的治療取決于患者的病史、癥狀及確診時(shí)間。治療手段包括保守治療及手術(shù)治療。（一）保守治療：當(dāng)患者出現(xiàn)CIC但不具備手術(shù)條件或不能手術(shù)時(shí)可考慮保守期待治療。治療原則：（1）建議臥床休息?？衫猛懈箮p輕羊膜腔壓力，減少下床活動(dòng)。（2）若無禁忌證，可應(yīng)用宮縮抑制劑、孕酮延長(zhǎng)孕周。（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、提高新生兒存活率。CIC的治療（二）手術(shù)治療

子宮頸環(huán)扎術(shù)是目前針對(duì)CIC的惟一有效術(shù)式，在一定程度上加強(qiáng)子宮頸的機(jī)械承載支持，有助于子宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠晚期胎兒生長(zhǎng)帶來的負(fù)荷，避免子宮頸口擴(kuò)張，降低其上行性感染風(fēng)險(xiǎn)，起到延長(zhǎng)孕周、提高新生兒存活率的作用，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局。按手術(shù)途徑分為：經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡和開腹手術(shù)（開腹手術(shù)已逐漸被腹腔鏡手術(shù)所替代）；按手術(shù)時(shí)機(jī)分為：孕前環(huán)扎和孕后環(huán)扎；按緊急程度分為：擇期環(huán)扎和緊急環(huán)扎。CIC的治療（1）經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎McDonald和Shirodkar手術(shù)是經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)的兩種主要的孕后環(huán)扎術(shù)式。McDonald手術(shù)主要步驟：不切開陰道黏膜，直接進(jìn)行子宮頸環(huán)扎手術(shù)，用Alis鉗夾持子宮頸前后唇，辨識(shí)膀胱陰道附著處，使用不可吸收線或環(huán)扎帶環(huán)扎近子宮頸內(nèi)口水平的子宮頸陰道部。此方法操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、環(huán)扎帶易于拆除，目前仍是經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)的主要術(shù)式。CIC的治療Shirodkar手術(shù)主要步驟：切開陰道前穹隆，分離膀胱子宮頸間隙，推開膀胱到腹膜反折處，后壁不切開，避開子宮血管，于子宮頸內(nèi)口水平兩側(cè)放置環(huán)扎帶環(huán)扎子宮頸。雖然McDonald和Shirodkar手術(shù)方式不同，但研究表明二者術(shù)后新生兒存活率差異并不顯著（96.7%vs.97.7%）。Shirodkar縫扎子宮頸位置較McDonald更高，其手術(shù)難度及出血風(fēng)險(xiǎn)增大，一般適用于子宮頸陰道部較短小者。

CIC的治療除了以上標(biāo)準(zhǔn)的縫合方法，臨床上還有U形縫扎、梅花縫合及雙U形縫合等不同的縫合方法。采用的縫合材料有絲線、滌綸編織線和聚丙烯環(huán)扎帶等。推薦意見：確診CIC患者推薦首選妊娠14～16周內(nèi)或既往流產(chǎn)發(fā)生的妊娠周數(shù)前3～4周行經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)（Ⅰ級(jí)）。子宮頸切除者、先天性無子宮頸、子宮頸陰道部過于短小者及有經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)失敗史的患者不適合此術(shù)式（Ⅰ級(jí)）。CIC的治療（2）經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)有孕前和孕后環(huán)扎，孕前環(huán)扎更為常見。孕前經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)主要步驟：上推子宮，充分顯露膀胱子宮反折腹膜，在子宮頸內(nèi)口水平兩側(cè)、緊貼子宮頸兩側(cè)垂直進(jìn)針（可由前向后或由后向前），調(diào)整環(huán)扎帶松緊度至6.5號(hào)子宮頸擴(kuò)張棒微阻力通過，在子宮峽部前方或后方打結(jié)。CIC的治療孕后經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)主要步驟有以下3種方法：（1）術(shù)者與助手同時(shí)提起圓韌帶，明確膀胱反折腹膜位置，余同孕前環(huán)扎手術(shù)步驟。（2）剪斷雙側(cè)圓韌帶，分離同側(cè)闊韌帶無血管區(qū)，暴露子宮血管，在子宮頸內(nèi)口水平、緊貼子宮頸兩側(cè)垂直進(jìn)針，左側(cè)由前向后進(jìn)針，右側(cè)由后向前進(jìn)針，打結(jié)于子宮頸前方。術(shù)畢縫合圓韌帶及部分腹膜切口。（3）舉宮杯杯體上推子宮頸，顯露穹隆及子宮頸峽部穿刺點(diǎn)，自右側(cè)從前向后進(jìn)針，自左側(cè)由后向前出針，打結(jié)于子宮頸前方。CIC的治療孕前經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)新生兒存活率與孕后施術(shù)相比（96.4%vs.90％）并無明顯差異。但由于孕后手術(shù)難度較孕前增高，建議盡可能孕前行經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)。少數(shù)情況下于孕期就診者，建議在妊娠8～14周施術(shù)。研究表明，經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)成功率為95.8%。但其也有不足之處，若發(fā)生胎膜早破或胎兒畸形、死胎等情況，一般需麻醉下手術(shù)剪斷環(huán)扎帶；環(huán)扎帶亦有切割子宮峽部，導(dǎo)致不完全子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見：確診CIC不適合經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎者推薦經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)（ⅡA級(jí)）。CIC的治療（3）緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)

該手術(shù)是針對(duì)妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴(kuò)張的補(bǔ)救措施。緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)的主要步驟：采取臀高頭低位，必要時(shí)用Foley尿管上推突出的羊膜囊，再行McDonald手術(shù)。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)與保守治療相比新生兒存活率（71%vs.43%）明顯升高。推薦意見：對(duì)于中期妊娠、子宮頸內(nèi)口擴(kuò)張＜40mm且無宮縮的孕婦可考慮實(shí)施緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)（ⅡA級(jí)）。CIC的治療（三）特殊情況的處理（1）單純子宮頸縮短推薦意見：對(duì)于單胎妊娠且沒有早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)病史的女性，超聲監(jiān)測(cè)中偶然發(fā)現(xiàn)單純子宮頸短小不推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)（Ⅰ級(jí)）。（2）子宮頸手術(shù)后

推薦意見：子宮頸錐切術(shù)后不常規(guī)推薦進(jìn)行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)（ⅡA級(jí)）。廣泛子宮頸切除術(shù)后有生育要求的患者建議行子宮頸環(huán)扎術(shù)（Ⅰ級(jí)）。子宮頸手術(shù)后的子宮頸環(huán)扎多需要采用腹腔鏡進(jìn)行（ⅡA級(jí)）。CIC的治療（四）子宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證經(jīng)手術(shù)并不能降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)或不能改善胎兒結(jié)局的情況：宮內(nèi)感染、活動(dòng)性出血、早產(chǎn)臨產(chǎn)活動(dòng)期、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等。（五）手術(shù)并發(fā)癥近期并發(fā)癥：包括膀胱損傷、子宮頸損傷、胎膜破裂、出血等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：包括絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染、血栓、子宮頸裂傷、瘺管形成、環(huán)扎帶侵蝕、子宮峽部不完全破裂等。緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)后并發(fā)癥更常見。妊娠期圍術(shù)期處理（1）術(shù)前準(zhǔn)備推薦意見：

接受子宮頸環(huán)扎術(shù)前推薦進(jìn)行胎兒畸形排查和陰道分泌物檢查（ⅡA級(jí)）。（2）術(shù)后康復(fù)管理術(shù)后減少活動(dòng)，警惕孕產(chǎn)婦血栓風(fēng)險(xiǎn)；指導(dǎo)術(shù)后尿便通暢；做好心理疏導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)。環(huán)扎術(shù)后在孕期應(yīng)定期檢查子宮頸狀況，緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)后積極監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)并預(yù)防感染。妊娠期圍術(shù)期處理（3）圍術(shù)期藥物應(yīng)用推薦意見：子