脊柱腫瘤治療進展

脊柱腫瘤的治療進展1整理課件概述脊柱腫瘤并不少見，種類繁多，性質各異。骨轉移瘤最好發(fā)于脊柱，是原發(fā)的35-40倍。癌性痛、病理骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥是需關注的嚴重并發(fā)癥。明確診斷，綜合治療措施。減輕痛苦，提高生活質量，延長生命是醫(yī)患雙方追求的目的。2整理課件乳腺癌肺癌甲狀腺癌前列腺癌肝癌脊柱轉移瘤的常見原發(fā)病3整理課件前列腺癌的發(fā)病情況美國：發(fā)病率占男性首位，死亡率僅次于肺癌，黑人149/10萬白人107/10萬歐共體：85000/年新病人，僅次于肺癌日本：39/10萬28/10萬年齡<50歲發(fā)病率低40-59歲1/10060-80歲1/8>50歲風險30%美國白人：<65歲21/10萬>65歲819/10萬潛伏癌：>80歲40%>70歲25%〔中國〕4整理課件診斷原那么——三結合臨床病癥體征放射學X線平片CTECTMRI病理活檢提倡CT引導下穿刺5整理課件脊柱腫瘤的治療原那么脊柱良性腫瘤與瘤樣病變的治療原那么暫時觀察——無病癥，不開展，不影響脊柱功能如小血管瘤、骨囊腫、骨軟骨瘤非手術治療——有病癥，有開展如血管瘤、嗜酸性肉芽腫對放療敏感者可放療6整理課件手術治療病變開展病理骨折脊柱不穩(wěn)神經受壓如：向椎管內生長的骨軟骨瘤骨巨細胞瘤——術后輔以放療已有截癱和病理骨折致脊柱不穩(wěn)者盡早手術切除腫瘤，脊髓減壓，堅強內固定7整理課件脊柱原發(fā)惡性腫瘤的治療原那么?非手術治療放、化療敏感的腫瘤：骨髓瘤、惡性淋巴瘤，首選放，化療，只在截癱，脊柱不穩(wěn)才考慮手術。?手術治療〔1〕對放、化療不敏感的腫瘤〔2〕病理骨折，壓迫脊髓，截癱或瀕臨截癱者?腫瘤破壞脊柱穩(wěn)定性8整理課件脊柱轉移瘤的治療原那么對癥支持治療積極治療原發(fā)腫瘤綜合治療轉移瘤9整理課件綜合治療轉移瘤全身化療：乳腺癌、小細胞肺癌、生殖系統(tǒng)腫瘤轉移等使用對原發(fā)瘤有效的藥物10整理課件內分泌治療乳腺癌——切除卵巢前列腺癌——切除睪丸11整理課件放射性核素治療內放療：γ、β射線131I89Srβ射線153Sm-EDTMPγ、β射線12整理課件局部放療25—30Gy/7—10d〔大分割計量〕40—50Gy/4—5w〔常規(guī)計量〕13整理課件骨吸收抑制劑的應用骨膦300mgiv第1，2天800mgpo.Tid.第3-16天阿可達90mgiv1/月×12次14整理課件手術治療目的：穩(wěn)定脊柱、緩解疼痛切除轉移瘤明確診斷解除腫瘤對脊髓壓迫，改善癱瘓15整理課件脊柱原發(fā)腫瘤的WBB分類Weinstein.Boriani.Biagnini椎管為中心順時針方向劃出12個區(qū)，按腫瘤所在部位劃分五個層面。4~8區(qū)5~9區(qū)脊柱切除3~5區(qū)8~10區(qū)半脊柱切除10~3區(qū)椎弓切除16整理課件脊柱轉移瘤的Kostuik分類

〔六柱〕分前右、前左、中右、中左、后右、后左六柱。當累及6柱中的3柱，脊柱可有不穩(wěn)定，可手術治療。17整理課件脊柱轉移瘤的Harrington分型

〔5型〕Ⅰ型：無神經功能障礙或輕度感覺障礙Ⅱ型：骨質破壞，但無椎體塌陷或不穩(wěn)定Ⅲ型：嚴重神經功能障礙〔感覺或運動〕Ⅳ型：椎體塌陷機械性疼痛或脊柱不穩(wěn)定但無神經功能障礙Ⅴ型：椎體塌陷或不穩(wěn)定伴嚴重神經功能障礙ⅠⅡⅢ型放、化療內分泌治療ⅣⅤ型應手術18整理課件脊柱轉移瘤的Tomita五區(qū)椎體；椎弓根；椎板、橫突、棘突；硬膜外腔隙；椎旁組織19整理課件脊柱轉移瘤的Tomita七型Ⅰ型：腫瘤局限于椎體或椎板內；Ⅱ型：腫瘤組織侵及椎弓根；Ⅲ型：腫瘤侵及整個脊椎；Ⅳ型：腫瘤累及硬膜外腔；Ⅴ型：腫瘤累及椎旁組織；Ⅵ型：腫瘤累及相鄰脊椎；Ⅶ型：多發(fā)、跳躍脊椎；認為ⅥⅦ型不要手術20整理課件脊柱轉移瘤的術前評分系統(tǒng)ToKuhashi評分表項目0分1分2分一般情況差一般好原發(fā)腫瘤肝、肺腎、子宮乳腺、甲狀腺、前列腺脊柱外轉移數321主要內臟轉移灶不能手術切除可手術切除無受累椎體數目321脊髓損害完全不完全無≥9分手術≤5分姑息性手術21整理課件Tomita評分項目124原發(fā)腫瘤緩慢生長（乳腺、甲狀腺癌）中等生長（腎、子宮癌）高速生長（肺、胃癌）內臟轉移灶*可手術的無法手術的骨轉移灶**單個的或孤立的多發(fā)的*無內臟轉移=0**骨轉移灶包括脊柱得分治療目標外科策略2-3長期局部控制廣泛或邊緣切除4-5中期局部控制邊緣或病灶內切除6-7短期姑息姑息性手術8-10臨終關懷支持治療22整理課件脊柱轉移瘤的手術適應癥脊柱不穩(wěn)疼痛經放療后加重或放、化療后復發(fā)或加重進行型脊髓、神經功能受損者原發(fā)腫瘤不明或病理診斷不明，冰凍病檢時同時手術估計生存期超過6個月者23整理課件脊柱轉移腫瘤生存期估計甲狀腺癌、前列腺癌骨轉移確定后可≥2-3年乳腺癌骨轉移確定后約34月腎癌、子宮頸癌骨轉移確定后約18月胃腸道癌骨轉移確定后約13月肝、肺癌骨轉移確定后可<10月24整理課件脊柱轉移瘤的手術方式前路手術后路手術前后路聯(lián)合手術25整理課件手術切除的方法26整理課件手術切除的方法27整理課件手術切除的方法28整理課件手術切除的方法29整理課件手術切除的方法30整理課件手術切除的方法31整理課件手術切除的方法32整理課件手術切除的方法33整理課件手術切除的方法34整理課件手術切除的方法35整理課件手術入路簡介36整理課件手術入路簡介37整理課件手術入路簡介38整理課件手術入路簡介39整理課件手術入路簡介40整理課件手術入路簡介41整理課件手術入路簡介42整理課件手術入路簡介43整理課件脊柱腫瘤手術中穩(wěn)定性重建重建穩(wěn)定性的必要性維持穩(wěn)定性的時限44整理課件前路手術穩(wěn)定性的重建內固定加植骨——良性腫瘤〔ORION，Z-plate等〕內固定加充填物——惡性、轉移瘤〔骨水泥〕人工椎體、鈦網——良、惡性45整理課件后路手術穩(wěn)定性的重建經椎弓根內固定系統(tǒng)TSRH后路固定器Lugue環(huán)46整理課件病例介紹

甲狀腺癌轉移47整理課件甲狀腺癌轉移48整理課件C3棘突腫瘤49整理課件C3棘突腫瘤50整理課件T2腫瘤51整理課件T2腫瘤52整理課件T4轉移瘤53整理課件T4轉移瘤54整理課件T6轉移性肝癌55整理課件T6轉移性肝癌56整理課件T12漿細胞瘤57整理課件T12漿細胞瘤58整理課件L3骨巨細胞瘤59整理課件L3骨巨細胞瘤60整理課件L4惡性腫瘤手術前61整理課件L4惡性淋巴瘤手術后62整理課件L5腫瘤63整理課件L5腫瘤64整理課件前后路固定65整理課件經皮椎體成形術和后凸成形術在治療椎體病理性骨折中的應用66整理課件經皮椎體成型術

—減輕疼痛、穩(wěn)定脊柱(PercutaneousVertebroplastyPVP)適應證：某些良性腫瘤、病變、血管瘤轉移性腫瘤，病理骨折骨質疏松癥，病理骨折Weill報告37例24例疼痛減輕7例疼痛中度緩解2例疼痛無效隨訪6月，73%患者疼痛控制67整理課件經皮椎體成形術(percutaneousvertebroplastyPVP)后凸成形術(percutaneouskyphoplastyPKP)是兩種新開展起來的脊柱微創(chuàng)手術，兩種方法均可以用來治療椎體病理性骨折引起的疼痛，改善臨床病癥，提高患者的生活質量。椎體成形術最早由法國人首先應用于椎體血管瘤疼痛的治療。此后這一技術在歐洲及北美得到進一步的推廣，目前這兩種方法已在治療椎體病理骨折引起的疼痛中取得成功。68整理課件背景椎體的病理性骨折是老年人的常見疾病，患者的活動能力受到很大的限制，會進一步帶來脊柱畸形肺部感染營養(yǎng)障礙69整理課件傳統(tǒng)的治療方法主要為保守治療臥床休息止痛藥應用支具

70整理課件經皮椎體成形術通過在影像學的監(jiān)測下，將穿刺針經皮膚置入病理骨折的椎體，通過注入骨水泥來恢復椎體的強度，重新取得脊柱穩(wěn)定性，從而消除骨折造成的疼痛。后凸成形術是對椎體成形術的一種改進，它通過在骨折椎體中置入一個氣囊，擴張氣囊的同時椎體的高度得以恢復，由此糾正了脊柱的后凸畸形，并進一步注入骨水泥恢復椎體的強度。71整理課件適應癥各種原因引起的椎體病理性骨折椎體的轉移性腫瘤椎體骨髓瘤椎體血管瘤骨質疏松72整理課件可行治療的脊柱節(jié)段HardouinP認為可以進行這兩種手術的脊柱節(jié)段包括T5以下的胸椎和所有腰椎。WetzelSG于2002年報道了一例經皮椎體成形術治療寰椎腮腺癌轉移的病例這家醫(yī)院還報道了一例經皮椎體成形術治療甲狀腺癌頸二轉移73整理課件后凸成形術適應癥的拓展以往的觀點認為椎體病理性骨折如果為爆裂性時往往會產生神經壓迫病癥，這種情況下就只有用傳統(tǒng)減壓手術的方法而無法行椎體成形術。BoszczykB認為在骨質疏松造成的不完全性爆裂骨折病人中后凸成形術仍然具有它的價值。因為在開放的后路減壓術的同時加用后凸成形術可以在減壓的的同時方便地復位骨折椎體，即時恢復椎體強度。74整理課件手術方法入路：在胸椎，可以通過肋骨頭與椎弓根后外側之間進針。腰椎椎體較大，一般采用椎體后外側入路，如果采用經椎弓根的入路，那么必須采用雙側氣囊。75整理課件手術方法椎體成形術：穿刺成功后，將套管針置入準確的位置，移去內針，注入造影劑以確定針頭不在靜脈中，如針頭在靜脈中那么必須重新定位。因為將骨水泥注入靜脈中會造成骨水泥栓塞或骨水泥進入椎管。用最大的手的壓力通過小注射器將較稀釋的骨水泥注入椎體。同時進行影像學的監(jiān)測。通常每邊注入1-4毫升。76整理課件后凸成形術77整理課件一：導針經椎弓根置入骨折椎體。78整理課件二：一個套管通過導針進入椎體。79整理課件三：取出導針，用鉆頭在椎體中準備一個較大的管腔。80整理課件四：取出鉆頭，置入氣囊。81整理課件五：在氣囊中注入可顯影的介質以擴張氣囊，同時通過數字氣壓計測定囊內的壓力及體積，通過氣囊在椎體中產生一個腔隙，并恢復椎體高度。82整理課件六：完成以后將氣囊減壓，移走。通過套管針在較低的壓力下將較稠厚的骨水泥注入氣囊產生的腔隙，一般每邊2-6毫升。83整理課件后凸成形術操作示意84整理課件穿刺85整理課件造影86整理課件注入骨水泥87整理課件確認骨水泥位置和范圍88整理課件對側穿刺89整理課件完成椎體成形90整理課件轉移瘤的椎體成形術91整理課件并發(fā)癥椎體成形術是一種相對平安的微創(chuàng)手術GarfinSR在2001年7月的spine雜志上回憶了以往的文獻報道,提出經皮椎體成形術并發(fā)癥主要包括神經根受損脊髓壓迫肺栓塞感染肋骨骨折疼痛增加92整理課件骨水泥滲漏的發(fā)生率較高，各家報道在30%至67%之間，但一般不產生臨床病癥。骨水泥滲漏導致的神經根病和脊髓損傷在轉移性腫瘤或骨髓瘤的病人中似乎更常見。而在骨質疏松骨折的最大一個報道中，神經根病的發(fā)生率為4%，脊髓壓迫的發(fā)生率小于0.5%。大多數的報道顯示臨床病癥是一過性的，在極少數的情況下仍然需要做外科的減壓手術。93整理課件隨著椎體成形術的廣泛開展2002年10月的Spine雜志上再次出現(xiàn)了有關并發(fā)癥的報道。LeeBJ報道了一例術后截癱的病例JangJS報道了3例骨水泥肺栓塞的病例但臨床病癥均為一過性ChenHL報道了一例經皮椎體成形術中肺栓塞致死的病人其他還有關于椎體成形術中