肺炎病人的護理

肺炎的護理

1整理課件一、肺炎概述定義：肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物等引起，是呼吸道的常見病和多發(fā)病。細菌性肺炎是最常見的肺炎。2整理課件3整理課件【流行病學】發(fā)病率及病死率高：在我國疾病中死因居第5位傳播方式：呼吸道吸入為主原因

4整理課件原因1、病原體變遷2、病原學診斷困難3、不合理使用抗生素導致細菌耐藥性增加4、易感人群結構改變吸煙人群低齡化人口老齡化5、免疫低下：COPD、糖尿病、艾滋并發(fā)肺炎時死亡率高5整理課件【病因與分類】病因感染：最常見的病因非感染:理化、免疫、藥物、過敏解剖大葉性：肺泡性肺炎小葉性：支氣管性肺炎間質(zhì)性：肺間質(zhì)為主（支氣管壁，肺泡壁等）患病環(huán)境社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性6整理課件1、細菌性肺炎需氧G＋球菌：肺炎鏈球菌、金葡菌需氧G－桿菌：克雷白、綠膿桿菌厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等〔一〕、感染性肺炎7整理課件8整理課件2、病毒性肺炎：流感、冠狀病毒3、非典型病原體肺炎：支原體、衣原體、軍團菌4、真菌性肺炎：曲菌、放線菌、白念球菌5、其他病原體：立克次體、弓形蟲9整理課件放射性損傷引起放射性肺炎—纖維化化學性肺炎—吸入胃酸、刺激性氣體類脂性肺炎—吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)〔二〕、非感染性肺炎10整理課件1、社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕：肺炎球菌40％G－桿菌20％2、醫(yī)院獲得性肺炎〔HAP〕：肺炎球菌約30％G－桿菌50％以呼吸機相關性肺炎最為多見死亡率高〔三〕患病環(huán)境和宿主狀態(tài)11整理課件1、定義：指在醫(yī)院外患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病。2、臨床診斷依據(jù)：a、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道病癥加重，并出現(xiàn)膿痰，胸痛；b、發(fā)熱；c、肺實變體征和/或濕羅音；d、WBC>10*109/L或<4*109/L；e、胸部X線示斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。3、致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。1、社區(qū)獲得性肺炎CAP12整理課件1、定義：指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48h在院內(nèi)發(fā)生或出院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。2、診斷依據(jù)：與CAP根本相同。3、誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機制。

2、醫(yī)院獲得性肺HAP13整理課件〔四〕、解剖分類1、肺泡炎變

Cohn孔其他肺泡擴散單個、多個肺葉或整個肺段。肺實質(zhì)炎變，不累及支氣管。2、致病菌：多為肺炎鏈球菌。3、胸部X線顯示肺葉或肺段的實變陰影。大葉性(肺泡性)肺炎14整理課件1、起于支氣管細支氣管終末細支氣管肺泡的炎癥。2、病原體：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。3、X線示為沿肺紋理分布的不規(guī)那么斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊，無實變體征。小葉性(支氣管性)肺炎15整理課件1、累及支氣管壁及周圍組織,肺泡壁。因病變在間質(zhì)，呼吸道病癥輕,異常體征少。2、由細菌、支原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。3、X線示一側或雙肺下部的不規(guī)那么條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀。間質(zhì)性肺炎16整理課件大葉性肺炎正常胸片17整理課件正常胸片支氣管肺炎18整理課件間質(zhì)性肺炎正常胸片19整理課件【診斷要點】1、病癥及體征:起病急、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰或伴胸悶、胸痛、叩診濁音或?qū)嵰?，聽診肺泡音減弱可聞及濕啰音2、胸部x線片：以肺泡浸潤為主3、實驗室檢查：細菌性：WBC↑、中性?！?，或WBC→、中性?！徊≡瓕W：痰涂片格蘭染色；血清學：補體結合試驗→衣原體感染20整理課件肺炎嚴重性決定于三個主要因素：1、局部炎癥程度2、肺部炎癥的播散3、全身炎癥反響程度嚴重程度評估21整理課件病人有以下危險因素會增加肺炎的嚴重程度及死亡危險：1、病史：年齡>65歲；存在根底疾病或相關因素2、體征：R>30次/分,P>120次/分，T>40℃或<35℃，BP<90/60mmHg，意識障礙等3、實驗室：WBC>2萬或<4千，S<1千，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，Cr血肌酐>106mol/L，BUN血尿素氮>7.1mmol/L；感染中毒癥或DIC證據(jù)；4、影象學：X線胸片病變累及一個葉以上，出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴大或出現(xiàn)胸腔積22整理課件.1、意識障礙；2、R>30次/分；3、BP<90/60mmHg；4、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療；5、胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h病變擴大>50%；6、少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需要透析治療。我國診斷重癥肺炎標準23整理課件1、痰涂片或培養(yǎng)2、經(jīng)纖支鏡或人工氣道3、血和胸腔積液培養(yǎng)確定病原體24整理課件【治療】

1、抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。①經(jīng)驗治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位流行病學資料選擇抗生素

②抗病原體治療：根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結果，選用敏感的抗生素。25整理課件2、患病環(huán)境不同，選擇抗生素也不同。①青壯年、無根底疾病CAP：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類等②老年、有根底疾病CAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類等③HAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類

26整理課件.3、抗生素用藥48~72小時后評價①體溫下降②病癥改善③白細胞逐漸降低或恢復正常④X線胸片可無改變27整理課件【護理評估】28整理課件〔一〕健康史既往體健誘因：淋雨、受涼、疲勞、醉酒、大手術等患有根底疾病長期用藥史COPD、糖尿病、腫瘤、充血性心衰等免疫抑制劑或長期應用抗生素史29整理課件〔二〕身體狀況1.病癥全身病癥：寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼吸道病癥：咳嗽、咳痰胸痛：深呼吸、咳嗽時加重、呼吸困難30整理課件〔三〕心理、社會狀況煩躁不安、焦慮、恐懼〔四〕輔助檢查血常規(guī)：有無白細胞升高或降低、中性粒細胞核左移痰液檢查：痰培養(yǎng)標本在用抗生素之前采集X線檢查：有無肺紋理增粗、炎性浸潤血氣分析：氧分壓、二氧化碳分壓是否降低或升高31整理課件【護理診斷及依據(jù)】體溫過高與肺部感染有關清理呼吸道無效與胸痛、疲乏、氣管支氣管分泌物增多有關潛在并發(fā)癥感染性休克

32整理課件【護理目標】體溫逐漸恢復正常能有效咳嗽、咳痰，呼吸平穩(wěn)及時發(fā)現(xiàn)休克及處理33整理課件【護理措施】1、休息與生活護理：臥床休息病室安靜、溫度18~20℃、濕度50~60%口腔護理一、體溫過高34整理課件2、飲食護理高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食飲水，1～2L/d3、降溫護理首選物理降溫兒童預防驚厥保持床單位及衣服枯燥35整理課件4、病情觀察監(jiān)測生命體征，觀察熱型重點觀察兒童、老人及重癥肺炎患者5、用藥護理遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效及不良反響頭孢：皮疹，胃腸不適；喹諾酮類：皮疹，惡心補液，鈉＜145mmol/L,尿比重＜1.020時36整理課件二、清理呼吸道無效鼓勵多飲水指導有效咳嗽協(xié)助翻身、拍背霧化吸入遵醫(yī)囑應用祛痰劑

37整理課件三、感染性休克1、病情觀察生命體征精神意識皮膚黏膜出入量實驗室檢查38整理課件2、搶救配合體位：中凹臥位高濃度吸氧，維持氧分壓＞60mmhg補充血容量：右旋糖酐/平衡液明顯酸中毒：單通道輸入碳酸氫鈉用藥護理：多巴胺，間羥胺，維持收縮壓在90-100mmhg補足：口唇紅潤，肢端溫暖，收縮壓在90~100mmhg，尿量＞30ml/h39整理課件1.疾病知識指導：防止病因、誘因2.生活知識指導：加強營養(yǎng)、規(guī)律生活、適當鍛煉、注射肺炎球菌疫苗3.出院指導：按醫(yī)囑用藥、按時復診【健康指導】40整理課件【護理評價】1.體溫維持在正常范圍3.能有效咳嗽、痰易咳出，量及次數(shù)減少4.能有效監(jiān)測病情，及時發(fā)現(xiàn)休克征象并做好相關處理和治療配合

41整理課件

二、肺炎鏈球菌肺炎

概述：由肺炎球菌或肺炎鏈球菌引起,約占院外獲得性肺炎的半數(shù)以上。1、起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。2、以冬春多發(fā)，常與呼吸道病毒感染相伴。3、患者常為健康的青壯年與嬰幼兒，男性較多見。4、吸煙、慢支、心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。42整理課件病因與發(fā)病機制一、病因1、肺炎球菌為G+球菌，有莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結構及含量有關。2、寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。3、機體免疫功能受損時，肺炎球菌入侵下呼吸道致病。4、在枯燥痰中能存活數(shù)月，陽光直射1小時、加熱至52℃10分鐘，對石灰酸等消毒劑敏感。43整理課件二、發(fā)病機制1、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，主要是莢膜對組織的侵襲作用。2、莢膜刺激引起肺泡壁水腫→RBC、WBC滲出→含菌的滲出液→Cohn孔→肺中央局部蔓延→累及幾個肺段或整個肺葉。3、病變始于肺的外周,葉間分界清楚。易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。44整理課件【臨床表現(xiàn)】一、誘因受涼、淋雨、疲勞、醉酒、麻醉、病毒感染二、前驅(qū)病癥多日上呼吸道感染史三、病癥1、起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時內(nèi)升至39--40度，頂峰在下午或黃昏，呈稽留熱。2、胸痛，痰少，可帶血或呈鐵銹色。45整理課件四、體征全身體征1、急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，甚至紫紺，皮膚灼熱枯燥、口角及鼻周有單純皰疹；2、有感染中毒癥可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點，鞏膜黃染；肺部體征早期肺部體征無明顯異常。肺實變期叩診濁音、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音。消散期可聞及濕羅音。46整理課件自然病程大致1--2W。5--10天體溫可自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗生素體溫1-3天內(nèi)恢復正常。47整理課件并發(fā)癥〔現(xiàn)已少見〕1、感染性休克2、胸膜炎、膿胸。3、腦膜炎。4、心包炎。5、關節(jié)炎。48整理課件【實驗室檢查】1、血常規(guī)WBC〔10-20x109/L〕,S>80%,核左移,細胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC→，但S↑。2、痰涂片：G染色及莢膜染色鏡檢，初步病原診斷。3、痰培養(yǎng)：確定病原體49整理課件痰標本送檢本卷須知器皿潔凈無菌用藥之前收集防止污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰50整理課件4、X線檢查早期肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。實變期

實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。消散期炎癥浸潤逐漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病3--4W完全消散。51整理課件【診斷】1、病癥2、體征3、X線檢查4、病原體檢測----主要依據(jù)52整理課件【治療】一、抗菌藥物治療1、首選青霉素G成年輕癥240萬U/dQ8h,im稍重240萬U-480萬U/dq6h或q8h,ivgtt重癥及并發(fā)腦膜炎1000—3000萬U/dQ6h,ivgtt一小時內(nèi)點完53整理課件2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。3、抗菌藥物標準療程通常14d，或熱退后三天停藥，或由ivgtt改為po，維持數(shù)日。54整理課件二、支持療法1、臥床休息，補充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密切監(jiān)測病情，防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。4、鼓勵飲水1--2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。55整理課件5、中等或重癥患者〔PaO2<60mmHg或發(fā)紺)應吸氧。6、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。7、有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復腸蠕動。8、煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥56整理課件類型相關因素癥狀體征胸片肺炎球菌著涼、疲勞起病急,稽留熱,下午或傍晚高峰,胸痛,鐵銹色痰