精索靜脈曲張診療指南

精索靜脈曲張診療指南1整理課件定義精索靜脈曲張〔varicocele;VAC〕：是指精索內靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲。以左側發(fā)病多見，主要表現為患部的墜脹感、隱痛，久站時加重，平臥休息后可緩解。精索靜脈曲張是男性不孕癥的病因之一。2整理課件流行病學精索靜脈曲張的發(fā)病率約占男性人群的10%~15%，多見于青壯年。精索靜脈曲張多發(fā)生在左側，但近來發(fā)現發(fā)生于雙側的可達40%以上。精索靜脈曲張在男子青春期之前較少發(fā)生，而在青春期后，隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐漸增高，可能與身體長高、睪丸體積增大以及睪丸血供增多有關。3整理課件解剖上行經腹股溝皮下環(huán)、腹股溝管、腹環(huán)、入腹腔左精索內靜脈直角匯入左腎靜脈右精索內靜脈銳角匯入下腔靜脈4整理課件病因人體平時多取直立姿勢，使精索靜脈內血液必須克服重力自下而上回流；靜脈壁及鄰近的結締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內靜脈周圍的依托作用；左側精索內靜脈的瓣膜缺損或關閉不全多于右側；左側精索內靜脈位于乙狀結腸后面，易受腸道壓迫影響其通暢；左精索靜脈呈直角進入腎靜脈，行程稍長，靜水壓力較高；左腎靜脈位于主動脈與腸系膜動脈之間，腎靜脈受壓可能影響精索內靜脈回流，形成所謂近端鉗夾現象；右髂總動脈可能使左髂總靜脈受壓，影響左輸精管靜脈回流，形成所謂遠端鉗夾現象。90%的精索靜脈曲張發(fā)生在左側5整理課件分類

原發(fā)性精索靜脈曲張：因解剖學因素和發(fā)育不良所致的精索靜脈曲張。6整理課件分類亞臨床型精索靜脈曲張：是指體檢時不能發(fā)現精索靜脈曲張但經超聲、核素掃描或彩色多普勒檢查可發(fā)現的輕微精索靜脈曲張。一般認為靜脈管徑超過2mm可確立診斷。7整理課件分類繼發(fā)性精索靜脈曲張：腹腔內或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，亦可導致單側或雙側精索靜脈曲張，稱之為繼發(fā)性精索靜脈曲張。8整理課件臨床表現多數患者無病癥，多在體檢時被發(fā)現，或在自我體檢時發(fā)現陰囊無痛性蜓蚓狀團塊，或因不育癥就診時被查出。有病癥者多表現為陰囊墜脹不適或墜痛，疼痛可向腹股溝區(qū)、下腹部放射，久站、步行后病癥可加重，平臥后可緩解或消失。9整理課件診斷標準臨床上將精索靜脈曲張分為四級:0級:無精索靜脈曲張病癥表現，Valsalva試驗〔—〕，經彩色多普勒檢查可發(fā)現輕微的精索靜脈曲張，靜脈管徑超過2mm。Ⅰ級:觸診不明顯，但Valsalva試驗時可出現。Ⅱ級:在捫診時極易觸及擴張靜脈，但不能看見。Ⅲ級:病人站立時能看到擴張靜脈在陰囊皮膚突現，如團狀蚯蚓，容易摸到。10整理課件輔助檢查推薦：彩超；精液分析；睪丸容積測量?？蛇x擇：紅外線陰囊測溫；精索靜脈造影；抗精子抗體；11整理課件治療藥物治療：①復合肉堿：復合肉堿制劑(勃銳精)2袋(每袋含左旋肉堿10mg，乙酰左旋肉堿5mg)/次，口服，每天兩次，連續(xù)服用4-6個月。②克羅米芬：常用劑量為口服25mg/d，劑量范圍為12.5-40mg/d，劑量超過200mg/d明顯抑制精子發(fā)生。腹股溝精索靜脈高位結扎術后聯合HCG、克羅米芬的療效明顯高于單純手術治療，人絨毛促性腺激素(HCG)1000U/次，肌內注射，每周3次，總劑量30000U;克羅米芬25mg/d，30天為1療程，用藥25天、停藥5天，連用3個療程。③中藥：伸曲助育湯；通精靈。12整理課件手術治療適應癥：1)精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常，病史與體檢未發(fā)現其他影響生育的疾病，內分泌檢查正常，女方生育力檢查無異常發(fā)現者，無論精索靜脈曲張的輕重只要精索靜脈曲張診斷一旦確立，應及時手術。2)重度精索靜脈曲張伴有明顯病癥者，如多站立后即感陰囊墜脹痛等，體檢發(fā)現睪丸明顯縮小，即使已有生育，患者有治療愿望也可考慮手術。13整理課件3)臨床觀察發(fā)現前列腺炎、精囊炎在精索靜脈曲張患者中的發(fā)病率明顯增加，為正常人的兩倍。因此，假設上述兩病同時存在，而且前列腺炎久治不愈者，可選擇行精索靜脈曲張手術。4)對于青少年期的精索靜脈曲張，由于往往導致睪丸病理性漸進性的改變，故目前主張對青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸丸容積縮小者應盡早手術治療，有助于預防成年后不育。5)對于輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應定期隨訪，一旦出現精液分析異常、睪丸縮小、質地變軟應及時手術。14整理課件手術治療禁忌癥：腹腔感染；盆腔開放手術病史并廣泛粘連者。15整理課件手術治療手術方式：開放手術；腹腔鏡手術；其它〔顯微鏡下精索靜脈高位結扎術；精索靜脈介入栓塞術〕。16整理課件并發(fā)癥陰囊積液或睪丸鞘膜積液〔最常見〕睪丸萎縮神經損傷輸精管損傷附睪炎網膜氣腫和陰囊氣腫其它：術后腰背部、睪丸疼痛