臨床經(jīng)驗(yàn)談：如何將乳腺癌作為慢病來(lái)管理

1、乳腺癌診治進(jìn)入慢病管理新時(shí)代

根據(jù)國(guó)家癌癥中心2018年初發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年乳腺癌的發(fā)病率高達(dá)十萬(wàn)分之四十五。但是我國(guó)早期乳腺癌患者的5年生存率已達(dá)到83.2%，女性乳腺癌的死亡率降低了39%。即使是晚期乳腺癌，相當(dāng)一部分患者能夠存活3~5年甚至更長(zhǎng)。因此，隨著乳腺癌患者生存率的大幅提高越來(lái)越多的患者進(jìn)入了慢病管理期，就像高血壓、糖尿病患者一樣，雖然不能完全治愈，但很多患者能長(zhǎng)期生存，乳腺癌可以采用慢病管理的理念去防控和治療。因此，我們認(rèn)為乳腺癌治療已經(jīng)跨入了慢病管理時(shí)代。

乳腺癌慢病管理時(shí)代，乳腺癌的管理模式正在發(fā)生變革?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》將腫瘤納入慢性病管理，提出總體癌癥5年生存率提高15%，為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，降低我國(guó)癌癥總體負(fù)擔(dān)，臨床上不僅要聚焦腫瘤診治周期的治療方案與依從性管理，更重要的是構(gòu)建覆蓋疾病前端到后端康復(fù)周期的“全周期”健康管理體系，首尾兼顧地提升患者生存率與生存質(zhì)量。

2、乳腺癌手術(shù)策略正在發(fā)生變化

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展和人民生活水平的提高人們對(duì)生存質(zhì)量越來(lái)越重視，對(duì)于形體美的要求也越來(lái)越高。因此乳腺癌的手術(shù)治療方法也發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，手術(shù)方式由傳統(tǒng)的“一刀切“逐步向保乳手術(shù)、乳房再造等方向發(fā)展。其中乳房再造包括單純假體再造、利用自身組織瓣如TRAM皮瓣、背闊肌皮瓣、DIEP皮瓣等皮瓣或假體聯(lián)合組織瓣等方式進(jìn)行一期、二期的乳房再造，目的是讓患者在乳腺癌術(shù)后仍然擁有乳房外形，幫助患者緩解焦慮，恢復(fù)自信，提高患者的生存質(zhì)量。

3、構(gòu)建乳腺癌治療新模式，進(jìn)一步改善預(yù)后和生存質(zhì)量

多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作是當(dāng)今乳腺癌治療的基本準(zhǔn)則，乳腺癌強(qiáng)調(diào)綜合治療方案，綜合治療包括手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療和靶向藥物治療等。乳腺癌是生存期較長(zhǎng)的疾病，在漫長(zhǎng)的治療過(guò)程中，除了疾病本身以外，各種治療手段的副作用以及非腫瘤直接相關(guān)的伴隨疾病時(shí)刻困擾著乳腺癌患者。例如，激素受體陽(yáng)性患者需要接受5-10年的內(nèi)分泌治療，由于用藥和患者年齡、激素水平等自身因素的變化，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率隨之增加，并且骨質(zhì)疏松和骨折問(wèn)題也逐漸凸顯。

為應(yīng)對(duì)這些乳腺癌治療中面臨的新挑戰(zhàn)，我們應(yīng)當(dāng)構(gòu)建以患者為中心的乳腺癌治療和“全周期”健康管理模式，從以往單一關(guān)注“疾病”本身轉(zhuǎn)化為關(guān)懷“人”，同時(shí)推行“單病種、跨學(xué)科”的理念，乳腺癌科室應(yīng)當(dāng)有心血管、骨科、內(nèi)分泌科、精神健康領(lǐng)域等專(zhuān)家的參與，這樣才能更好地防治乳腺癌直接或間接導(dǎo)致的心血管疾病、骨安全、內(nèi)分泌和精神健康等問(wèn)題，改善不良反應(yīng)全程管理，幫助患者提高依從性，改善預(yù)后和生存質(zhì)量。

4、內(nèi)分泌治療選對(duì)藥，降低血脂異常和骨折風(fēng)險(xiǎn)

血脂異常和骨代謝事件是乳腺癌內(nèi)分泌治療常見(jiàn)的伴隨疾病。內(nèi)分泌療法會(huì)引起血脂的波動(dòng)，增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示：乳腺癌患者髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)及跌倒風(fēng)險(xiǎn)分別是健康女性的1.55倍及1.15倍。然而血脂異常和骨事件是可以預(yù)防和控制的，我認(rèn)為有以下幾點(diǎn)需要注意。

選擇適當(dāng)?shù)腁I：臨床內(nèi)分泌治療用藥包括經(jīng)典的他莫昔芬，以及甾體類(lèi)和非甾體類(lèi)芳香化酶抑制劑（AI）。在沒(méi)有特殊禁忌的情況下，建議有高危因素的患者首選AI；對(duì)于拒絕接受AI治療或不能耐受AI類(lèi)藥物的絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者，可以選擇他莫昔芬。

甾體類(lèi)和非甾體類(lèi)AI由于其不同的結(jié)構(gòu)，不良反應(yīng)存在一些差異。從目前的臨床研究證據(jù)來(lái)看，與非甾體類(lèi)AI相比，甾體類(lèi)AI依西美坦對(duì)骨健康影響更??；MA.27試驗(yàn)結(jié)果顯示：甾體類(lèi)AI依西美坦與非甾體類(lèi)AI阿那曲唑療效相當(dāng)，但是依西美坦引起血脂異常的發(fā)生率更低。在療效相同的情況下，臨床應(yīng)選擇安全性更好的藥物，特別是那些已經(jīng)存在血脂異常、骨量降低或骨折疏松風(fēng)險(xiǎn)的患者，臨床選擇用藥時(shí)，AI的不良反應(yīng)是重要的考量因素。

血脂異常防治：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，血脂異常是冠心病、缺血性腦血管等疾病最常見(jiàn)的病因，心腦血管疾病引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)占各種疾病死亡率的首位，這就要求絕經(jīng)后乳腺癌患者采取嚴(yán)格的膽固醇控制標(biāo)準(zhǔn)，例如中低?；颊叩腖DL-C控制目標(biāo)值定為3.4mmol/L；存在危險(xiǎn)因素或出現(xiàn)血脂異常的患者，LDL-C應(yīng)視情況控制為<1.86mmol/L或2.6mmol/L。在乳腺癌診療各階段，我們應(yīng)對(duì)患者的血脂進(jìn)行“全方位、全周期”的全程管理。首先，一旦患者診斷為乳腺癌，在開(kāi)始治療前就需要采取預(yù)防性措施，調(diào)整飲食和生活習(xí)慣；中高危人群提前介入管理，對(duì)血脂進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，已出現(xiàn)血脂異常的乳腺癌患者，臨床還需要使用他汀類(lèi)等降脂藥對(duì)癥治療。

骨安全管理：乳腺癌患者的骨安全管理應(yīng)當(dāng)遵循“評(píng)估”與“管理”雙管齊下的策略。在評(píng)估方面，國(guó)內(nèi)外指南均推薦將骨密度（BMD）作為評(píng)價(jià)骨丟失及骨質(zhì)疏松的主要指標(biāo)。在骨安全管理方面，對(duì)于接受AI治療的乳腺癌患者，根據(jù)發(fā)生骨事件的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)推薦采取補(bǔ)充鈣劑和維生素D、使用雙膦酸鹽治療等相應(yīng)的預(yù)防和處理方法并考慮選擇對(duì)骨丟失影響較小的甾體類(lèi)AI進(jìn)行治療。

對(duì)于所有患者進(jìn)行生活方式上的干預(yù)，患者需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和日曬，進(jìn)食含鈣豐富的食物；骨密度評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，此外堅(jiān)