靜脈血栓栓塞病(VTE)防治體系建設(shè)

靜脈血栓栓塞癥防治體系和能力建設(shè)

——?jiǎng)?chuàng)建醫(yī)院內(nèi)VTE的安全環(huán)境創(chuàng)建醫(yī)院內(nèi)VTE的安全環(huán)境

實(shí)施VTE風(fēng)險(xiǎn)評估面臨挑戰(zhàn)國家、學(xué)會層面醫(yī)院層面：我們?nèi)绾蚊鎸@些挑戰(zhàn)如何克服VTE風(fēng)險(xiǎn)評估難題的策略進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估對患者轉(zhuǎn)歸的影響

患者、醫(yī)生、醫(yī)院、國家住院患者合并VTE——死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅上升美國Medicare數(shù)據(jù)庫的研究非惡性疾病DVT/PE惡性腫瘤惡性腫瘤合并DVT/PE惡性腫瘤合并VTE的死亡風(fēng)險(xiǎn)大幅上升（p=0.0001）非惡性疾病包括：卒中、冠脈粥樣硬化、慢性阻塞性肺病、肺炎、糖尿病、腎病綜合征、充血性心力衰竭等天數(shù)死亡概率惡性腫瘤非惡性疾病僅DVT/PE惡性腫瘤合并DVT/PE3LevitanN,etal.Medicine(Baltimore).

1999Sep;78(5):285-91.所有的的住院患者都存在VTE的風(fēng)險(xiǎn)靜脈血流淤滯血管內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)VTE高風(fēng)險(xiǎn)貫穿整個(gè)住院過程VTE：靜脈血栓栓塞癥診斷住院化療緩解轉(zhuǎn)移死亡腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)普通人群的VTE風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)（OddsRatio）LymanGH.Cancer.

2011

Apr1;117(7):1334-49.靜脈血栓栓塞防治的方方面面風(fēng)險(xiǎn)評估血栓風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防策略手段、時(shí)機(jī)、療程歐美的特點(diǎn)、我們的經(jīng)驗(yàn)歐美VTE預(yù)防指南1986ACCP(1st版)1995RCOG2002SIGN2004RCOG2007NICE(外科)2007ASCO72008ACCP(8th版)2009RCOG2010NICE(所有住院成人)2012ACCP(9th

版)2015NICE(更新版)2016ACCP(10th

版)北美VTE防治的歷史發(fā)展1986

：ACCP1992：Trust2005：Caprini2010：Caprini2012：ACCP2016：ACCP北美基于危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)評估策略出血風(fēng)險(xiǎn)的評估基于風(fēng)險(xiǎn)評估的預(yù)防策略英國VTE預(yù)防的歷史發(fā)展2007年

：成立血栓預(yù)防專家

委員會: “基金會的T&TC的目的是引入血栓預(yù)防和護(hù)理的各個(gè)方面”MDT方式進(jìn)行VTE預(yù)防來自各個(gè)臨床專業(yè)領(lǐng)域?qū)TE感興趣醫(yī)生、護(hù)士和藥劑師策略概述&制定指南任命資深藥師進(jìn)行2年目標(biāo)抗凝管理，急癥內(nèi)科和外科分享成果并幫助執(zhí)行較差的地區(qū)

2009年5月：有特定職責(zé)的資深藥劑師主導(dǎo)抗凝安全性并率領(lǐng)藥師在臨床環(huán)境下貫穿一級和二級VTE預(yù)防血栓預(yù)防專家委員會

血栓領(lǐng)域?qū)＜遥簩＜业姆e極參與產(chǎn)生了真正的解決方案專科醫(yī)生與藥劑師,協(xié)調(diào)配合:制定和審查指南和臨床路徑

事件審查學(xué)習(xí)指導(dǎo)

修定臨床路徑

結(jié)果提供給:基金會風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量委員會藥品安全平臺患者安全平臺各個(gè)董事會醫(yī)院內(nèi)VTE風(fēng)險(xiǎn)評估-實(shí)施開發(fā)并啟用信息化VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）——

顧問醫(yī)生、藥劑師和IT專家——開發(fā)電子系統(tǒng)“通過三次點(diǎn)擊風(fēng)險(xiǎn)評估VTE&Rx”與血液檢測結(jié)果關(guān)聯(lián)

統(tǒng)一的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具將患者分為：內(nèi)科組和外科組→影響患者接受血栓預(yù)防的危險(xiǎn)因素評估出血風(fēng)險(xiǎn)評估血栓風(fēng)險(xiǎn)

國家VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具與各單位的電子VTE風(fēng)險(xiǎn)評估由國家衛(wèi)生部統(tǒng)一出版信息化VTE風(fēng)險(xiǎn)評估的實(shí)施信息傳播:風(fēng)險(xiǎn)評估工具和修訂基金會VTE預(yù)防指南修訂低年資醫(yī)生的教學(xué)課程和入職培訓(xùn)病房VTE專職護(hù)士(高年資護(hù)士)病房凝血檢測

和注意事項(xiàng)清單監(jiān)測VTE風(fēng)險(xiǎn)評估依從性:每周審查對電子VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具的依從性每個(gè)部門、專業(yè)和顧問進(jìn)行績效排名表把不依從VTE風(fēng)險(xiǎn)評估的意見反饋給顧問醫(yī)生VTE預(yù)防指南簡潔路徑：

易于執(zhí)行改編自NICE指南:VTE:降低院內(nèi)患者的風(fēng)險(xiǎn)(2010年1月)針對每個(gè)患者隊(duì)列的獨(dú)立指南內(nèi)科外科骨科產(chǎn)科脊椎手術(shù)減重手術(shù)院內(nèi)獲得性VTE的根源分析（RCA）

NHS：入院90天內(nèi)任何獲得性VTE都要進(jìn)行根源分析調(diào)查。根源分析反饋給臨床醫(yī)生，包括確診為院內(nèi)獲得性VTE時(shí)的患者護(hù)理2014年11月坦誠作為一項(xiàng)法定職責(zé)強(qiáng)制醫(yī)院基金會執(zhí)行坦誠責(zé)任：如果在患者的醫(yī)療護(hù)理中出現(xiàn)導(dǎo)致重大傷害的錯(cuò)誤醫(yī)院、社區(qū)和精神衛(wèi)生基金會向患者告知和致歉的法律義務(wù)。

如果有任何偏離當(dāng)?shù)豓TE指南RCA被報(bào)道作為“潛在可以預(yù)防的”醫(yī)療事故有限錯(cuò)誤：漏掉單次劑量的藥物會導(dǎo)致實(shí)際傷害

醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防流程：英國的經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)教育患者評估預(yù)防實(shí)施質(zhì)控反饋臨床管理醫(yī)院內(nèi)VTE防治實(shí)施：我們的經(jīng)驗(yàn)VTE風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防簡單問題，專科決定復(fù)雜問題，專業(yè)會診急診救治的綠色通道急診CTPA、急診超聲檢查重癥患者的急診救治、多學(xué)科的會診與決策通暢的會診與轉(zhuǎn)診體系呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科科住院總醫(yī)師中日醫(yī)院肺栓塞與肺血管病團(tuán)隊(duì)——呼吸、心血管、超聲、影像、介入、外科、急診、ICU中日醫(yī)院內(nèi)VTE防治策略的實(shí)施：Timetable2015年8月-10月：前期準(zhǔn)備2015年10月08日：啟動(dòng)會議，修訂工作手冊2015年10月13日：第一次院內(nèi)培訓(xùn)2015年10月15日：試運(yùn)行院內(nèi)工作方案2015年11月-12月：啟動(dòng)院內(nèi)方案實(shí)施2016年01月-03月：啟動(dòng)DISSOLVE臨床研究2016年04月-05月：更新醫(yī)院內(nèi)VTE防治指南

中日醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)VTE防治小組主任：

王辰(院長)副主任：丁晶宏(副院長)劉

鵬(醫(yī)務(wù)處處長)委員（按姓氏筆劃排序）于炎冰

馬一蓋

王

武

王

勇

王文躍

王

薇

葉志東

朱宇清

劉

鵬

劉德若

孫

曄

李

剛

李中實(shí)

李文歌

李成輝

李

萍

楊志英

吳建英

張

冠

張國強(qiáng)

張相林

林

朋

趙

菁

趙玉珍

趙

芳

賈立群

凌

斌

郭萬首

黃林平

曹永彤

謝欲曉

詹慶元

翟振國

顏

玨

(神經(jīng)外科、普外科、血管外科、胸外科、婦產(chǎn)科、ICU、骨科、麻醉科、腎內(nèi)科、腫瘤科、呼吸科、血液科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、輸血科、急診科、護(hù)理部、藥學(xué)部、放射科、核醫(yī)學(xué))協(xié)調(diào)員：應(yīng)嬌茜(醫(yī)務(wù)處副處長)張偉碩(醫(yī)務(wù)處)

謝萬木

萬

鈞(呼吸內(nèi)科)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面管理

組成多學(xué)科專家參與防治管理組制定符合醫(yī)院規(guī)模的VTE預(yù)防措施需對VTE預(yù)防與管理的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)、評估、改進(jìn)需定期在院行VTE知識培訓(xùn)醫(yī)院內(nèi)VTE綜合防治措施明確各部門在VTE防治中的職責(zé)：質(zhì)量管理

在醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一管理下呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合各相關(guān)科室制定、完善并實(shí)施醫(yī)院內(nèi)VTE防治工作手冊醫(yī)務(wù)處明確將VTE預(yù)防作為醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)臨床科室完善重癥VTE處理的應(yīng)急預(yù)案，完善VTE評估和處理相關(guān)的會診與轉(zhuǎn)診機(jī)制。醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部對醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行VTE知識教育，完善預(yù)防和治療相關(guān)的患者教育。信息管理系統(tǒng)對VTE整體防治情況進(jìn)行監(jiān)控、定期考核繼續(xù)進(jìn)行肺栓塞-VTE學(xué)術(shù)交流與培訓(xùn)脊柱外科創(chuàng)傷外科關(guān)節(jié)外科神經(jīng)外科腫瘤科婦產(chǎn)科耳鼻喉科重癥監(jiān)護(hù)病房腎內(nèi)科普外科。。?？祻?fù)科疼痛科麻醉科北區(qū)老年科呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科心血管外科心血管內(nèi)科。。。——我們?nèi)栽谂?。。。老齡化及復(fù)雜的外科病人增加有高凝狀態(tài)的機(jī)體障礙之一是對術(shù)后出血的顧慮防止大手術(shù)后DVT是成功的重要保障之一科室內(nèi)培訓(xùn)主要目的——轉(zhuǎn)變觀念科室內(nèi)培訓(xùn)主要目的——VTE評估與預(yù)防入院完成VTE量表評估后進(jìn)行健康教育并處理Caprini評分VTE風(fēng)險(xiǎn)分度預(yù)防措施不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率0極低度危險(xiǎn)健康宣教＜0.5%1-2低度危險(xiǎn)宣教+機(jī)械預(yù)防1.5%3～4中度危險(xiǎn)宣教+機(jī)械+藥物（評估出血風(fēng)險(xiǎn)）3.0%≥5高度危險(xiǎn)宣教+機(jī)械+藥物（評估出血風(fēng)險(xiǎn)）6.0%

要做到：每位醫(yī)師知、?？漆t(yī)師治有院內(nèi)VTE治療規(guī)范有院內(nèi)VTE治療流程有質(zhì)量評估檢查有重點(diǎn)疑難病例的多學(xué)科協(xié)作治療模式（multipledisciplinaryteam，MDT）科室內(nèi)培訓(xùn)主要目的——規(guī)范VTE院內(nèi)防治完善中日醫(yī)院內(nèi)VTE防治具體實(shí)施：信息化第一步：點(diǎn)擊其他記錄第二步：右鍵---模板選擇第三步：全院模板---內(nèi)科---呼吸內(nèi)科---評分表中日醫(yī)院VTE防治具體實(shí)施:評估及預(yù)防針對不同科室特點(diǎn)，制定相應(yīng)的防治策略內(nèi)科住院患者腦卒中患者惡性腫瘤和中心靜脈置管髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)髖骨骨折和其他骨科手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷與脊髓損傷心臟外科、普外科、婦科、胸科和泌尿外科手術(shù)神經(jīng)外科、血管外科和其他手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房患者妊娠和產(chǎn)褥期中日醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)VTE防治整體流程附：VTE防治專業(yè)會診醫(yī)師呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科科住院總栓塞與肺血管病專業(yè)組醫(yī)師：翟振國主任醫(yī)師謝萬木副主任醫(yī)師萬鈞副主任醫(yī)師心血管外科血管專業(yè)組住院總：心血管外科血管專業(yè)組醫(yī)師：劉鵬主任醫(yī)師葉志東副主任醫(yī)師林凡副主任醫(yī)師

醫(yī)院內(nèi)VTE防治專家委員會VTE防治技術(shù)體系評估