循證醫(yī)學(xué)診斷試驗(yàn)研究評(píng)價(jià)

疾病診斷證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)

建議閱讀：Chapter10王家良主編循證醫(yī)學(xué)第2版

人民衛(wèi)生出版社2010浙江大學(xué)金明娟吳一華診斷試驗(yàn)評(píng)估的基本要求確定金標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象

盲法對(duì)比試驗(yàn)結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷研究疾病最可靠準(zhǔn)確的方法經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)診斷為“有病”和“無(wú)病”的兩組對(duì)象樣本含量的估計(jì)p：靈敏度或特異度δ：容許誤差，允許波動(dòng)的范圍(比如0.08)Ua/2:為檢驗(yàn)水準(zhǔn)a的雙側(cè)正態(tài)分布界值(a=0.05,Ua/2=1.96)病例組的樣本量由靈敏度估計(jì)對(duì)照組的樣本量由特異度估計(jì)樣本含量估計(jì)例子例6-1腫瘤標(biāo)志物CA19-9是臨床上用來(lái)診斷胰腺癌的指標(biāo)之一，其對(duì)診斷胰腺癌的靈敏度估計(jì)為77.3％，特異度估計(jì)為73.9％，若設(shè)定容許誤差δ=0.08，檢驗(yàn)水準(zhǔn)

=0.05（u

/2＝1.96），試問(wèn)需要多大的樣本量才能具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?試驗(yàn)組的樣本量估計(jì)對(duì)照組樣本量估計(jì)基本的數(shù)據(jù)整理表試驗(yàn)結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)陽(yáng)性(有病)陰性(無(wú)病)陽(yáng)

性aba+b陰

性cdc+d合

計(jì)a+cb+dn基于金標(biāo)準(zhǔn)有：正確結(jié)果

真正有病的人中試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性(真陽(yáng)性a)無(wú)病的人中試驗(yàn)結(jié)果陰性(真陰性d)錯(cuò)誤結(jié)果真正有病的人中試驗(yàn)結(jié)果陰性(假陰性c)無(wú)病的人中試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性(假陽(yáng)性b)循證醫(yī)學(xué)中診斷試驗(yàn)常用的指標(biāo)

靈敏度SEN(sensitivity,Se)

確實(shí)患病的人群中，試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性的比例

特異度SPE(specificity,Sp)確實(shí)無(wú)病的人群中，試驗(yàn)結(jié)果為陰性的比例

漏診率

誤診率

準(zhǔn)確度ACC(accuracy)真陽(yáng)性和真陰性的病例總數(shù)占全部被檢對(duì)象的比例

診斷比值比DOR(diagnosticoddsratio)該指標(biāo)穩(wěn)定程度高，對(duì)評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的臨床價(jià)值更為客觀預(yù)測(cè)值(predictivevalue)在已知試驗(yàn)結(jié)果（陽(yáng)性或陰性）的條件下，有無(wú)疾病的概率

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

是指試驗(yàn)陽(yáng)性者真正有病的比例，有病的可能性陰性預(yù)測(cè)值是指試驗(yàn)陰性者中真正無(wú)病的比例，無(wú)病的可能性

似然比LR(likelihoodratio)陽(yáng)性似然比陰性似然比診斷試驗(yàn)的循證分析步驟

根據(jù)臨床問(wèn)題，找出最恰當(dāng)?shù)南嚓P(guān)研究文章

評(píng)價(jià)研究證據(jù)的科學(xué)性

估計(jì)臨床應(yīng)用的重要性

將臨床研究結(jié)果用于自己病人一、尋找最恰當(dāng)?shù)南嚓P(guān)研究

提出臨床上需要解決的問(wèn)題例：一位十二指腸潰瘍病人，胃鏡檢查已證實(shí)潰瘍并發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（Hp）陽(yáng)性，在給予一周三聯(lián)抗Hp治療后，病人又來(lái)診并問(wèn)醫(yī)師Hp是否已經(jīng)根除。問(wèn)題：1.13C呼氣試驗(yàn)

2.糞便Hp抗原檢測(cè)哪一個(gè)更準(zhǔn)確？各試驗(yàn)的敏感度和特異度是多少？一、尋找最恰當(dāng)?shù)南嚓P(guān)研究

用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)資料的檢索

輸入關(guān)鍵詞查找“Hp感染”、“診斷試驗(yàn)”、“人類”。進(jìn)一步輸入限制性關(guān)鍵詞“13C呼氣試驗(yàn)”、“糞便檢測(cè)Hp抗原”

可考慮檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)資源二、評(píng)價(jià)研究證據(jù)的科學(xué)性（真實(shí)性）1.診斷試驗(yàn)是否與參考試驗(yàn)(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行了獨(dú)立的同步盲法比較

金標(biāo)準(zhǔn)的選擇

盲法的應(yīng)用：“過(guò)度解釋”、“解釋不足”

2.是否每個(gè)對(duì)象都做參照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)

確定偏倚

試驗(yàn)的靈敏度被夸大二、評(píng)價(jià)研究證據(jù)的科學(xué)性（真實(shí)性）3.所研究病人樣本是否包括實(shí)踐中將使用該試驗(yàn)進(jìn)行診斷的各種病人

4.診斷試驗(yàn)的精確性可重復(fù)性，

指診斷試驗(yàn)在完全相同的條件下，

進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)

定程度。

測(cè)量變異

準(zhǔn)確但不可靠不準(zhǔn)確但可靠不準(zhǔn)確不可靠又準(zhǔn)確又可靠ABCD三、估計(jì)臨床應(yīng)用的重要性估計(jì)疾病的驗(yàn)前概率

/患病率

(pre-testprobability/prevalence)不同時(shí)點(diǎn)、不同區(qū)域和不同集合人群的驗(yàn)前概率是不同的預(yù)測(cè)值依賴于該病的驗(yàn)前概率

2.說(shuō)明和應(yīng)用關(guān)于靈敏度和特異度的資料

100%靈敏度與100%陰性預(yù)測(cè)值對(duì)應(yīng)

——SnNout高靈敏度的試驗(yàn)，陰性結(jié)果可以排除診斷

100%特異度與100%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值對(duì)應(yīng)

——SpPin高特異度的試驗(yàn)，陽(yáng)性結(jié)果可以明確診斷

100%特異度100%靈敏度患病健康分析濃度尋找、應(yīng)用診斷試驗(yàn)有關(guān)靈敏度和特異度的資料在診斷試驗(yàn)循證實(shí)踐中至關(guān)重要！20

陽(yáng)性似然比+LR=敏感度/（1－特異度）:真陽(yáng)性與假陽(yáng)性之比陰性似然比-LR=（1－敏感度）/特異度：假陰性與真陰性之比黃金標(biāo)準(zhǔn)D診斷試驗(yàn)合計(jì)abcda+ba+cb+dc+dN－＋合計(jì)D3.應(yīng)用似然比21

疾病

非疾病試驗(yàn)+a(a/n1) b(b/n2) +LR=(a/n1)/(b/n2)試驗(yàn)+-c(c/n1) d(d/n2) ±LR=(c/n1)/(d/n1)試驗(yàn)- e(e/n1) f(f/n2)

-LR=(e/n1)/(f/n2)Total n1=a+c+e n2=b+d+f

n1+n2=a+b+c+d+e+f似然比的計(jì)算22

骨髓檢查血清鐵蛋白缺鐵性貧血無(wú)缺鐵性貧血似然比對(duì)診斷的影響（μg／L）人數(shù)%人數(shù)%＜184755.321.342.5基本肯定>10

18～452327.l138.73.1中度可能＞45～≤10078.227180.45可能性?。?0089.4108720.13基本排除<0.1總計(jì)85100150100血清鐵蛋白對(duì)缺鐵性貧血診斷的似然比

驗(yàn)前概率/患病率(pre-testprobability/prevalence)不同時(shí)點(diǎn)、不同區(qū)域和不同集合人群的驗(yàn)前概率是不同的

驗(yàn)前比(pre-testodds)

驗(yàn)后比(post-testodds)

驗(yàn)后概率(post-testprobability)24似然比對(duì)驗(yàn)后概率變化的影響

似然比對(duì)驗(yàn)后概率的影響

＞10或＜0.1決定性變化

5～10或0.1～0.2中等度變化

2～5或0.2～0.5較小程度變化

l～2或0.5～1無(wú)變化25似然比應(yīng)用舉例

一位18歲女性，其病史和外周血檢查結(jié)果提示患缺鐵性貧血可能性為20％?；颊邷y(cè)定鐵蛋白為40μg/ml。26似然比應(yīng)用舉例

鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%)非缺鐵例數(shù)(%) ≥100 50(6)1300(70) 45-99 75(9) 400(22)

試驗(yàn)- 35-44 35(4) 45(2) 25-34 60(7) 50(3) 15-24 65(8) 35％

30(2)99％

-LR=0.35/0.99＝0.35試驗(yàn)+ ≤14 530(65)65％

20(1)1％

+LR=0.65/0.01=65合計(jì) 815(100)1845(100)

－驗(yàn)前概率＝20％，驗(yàn)前比＝0.2/(1-0.2)=1/4－驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝1/4×0.35＝0.0875－驗(yàn)后概率＝0.0875/(1+0.0875)＝8％－結(jié)論：鐵蛋白試驗(yàn)后，患者缺鐵性貧血可能性減小？當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈連續(xù)變量時(shí)應(yīng)計(jì)算區(qū)間似然比27區(qū)間似然比應(yīng)用舉例鐵蛋白缺鐵例數(shù)(%)非缺鐵例數(shù)(%)≥100 50(6) 1300(70)LR=6/70=0.8645-99 75(9) 400(22)LR=9/22=0.4135-44 35(4) 45(2)LR=4/2=225-34 60(7) 50(3) LR=7/3=2.3315-24 65(8) 30(2) LR=8/2=4

≤14 530(65) 20(1) LR=65/1=65合計(jì)815(100) 1845(100) －驗(yàn)前概率＝20％，驗(yàn)前比＝0.2/(1-0.2)=1/4－驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×似然比＝(1/4)×2＝0.50－驗(yàn)后概率＝0.5/(1+0.5)＝33％－結(jié)論：鐵蛋白試驗(yàn)后，患者缺鐵性貧血概率增加。28似然比資料來(lái)源文獻(xiàn)資料臨床試驗(yàn)資料29

“可供使用”是首先要考慮的問(wèn)題；

是否會(huì)產(chǎn)生相同結(jié)果（準(zhǔn)確精確）；

是否與自己病人的情況相同。地理位置、文化背景、個(gè)人人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)、病情嚴(yán)重度使用區(qū)間似然比可減少試驗(yàn)的偏倚

重病人試驗(yàn)的靈敏度會(huì)增加；輕病人較多時(shí)試驗(yàn)的靈敏度降低。1.試驗(yàn)結(jié)果是否適用于自己的病人？四、將臨床研究結(jié)果用于自己的病人30

1)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)根據(jù)以前見(jiàn)到的具有相同臨床癥狀和體征、相同臨床問(wèn)題的病人得到的臨床經(jīng)驗(yàn)，從最后確診情況回顧性地估計(jì)其驗(yàn)前概率。2.如何合理估計(jì)自已病人的驗(yàn)前概率？31

2)地區(qū)性和全國(guó)性資料

檢查前的基線情況，而不是某一癥狀群病人的患病率！

地區(qū)、全國(guó)的實(shí)踐資料庫(kù)中收集的資料是否有用取決于所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否明確以及對(duì)所表現(xiàn)癥狀定義的可靠程度。32

3)可應(yīng)用已對(duì)其準(zhǔn)確性和精確性做過(guò)評(píng)估的文獻(xiàn)所報(bào)告的驗(yàn)前概率。如果這些驗(yàn)前概率的確代表了具有這種癥狀或臨床問(wèn)題的病人譜，則可以將這些數(shù)據(jù)用于自己的病人。33

4)對(duì)某一疾病患病率文獻(xiàn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(1)有關(guān)驗(yàn)前概率的證據(jù)是否科學(xué)？被研究病人是否代表了有這個(gè)臨床問(wèn)題的完整的疾病譜？確診的每一條標(biāo)準(zhǔn)是否明確和可靠？診斷的程序是否全面并能持續(xù)應(yīng)用？最初沒(méi)有診斷出來(lái)的病人是否進(jìn)行了足夠長(zhǎng)時(shí)間和完整的隨訪？34(2)有關(guān)驗(yàn)前概率的證據(jù)是否重要？診斷的是什么病？其概率是多少？對(duì)于疾病概率估計(jì)的精確程度。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的文章可以用于對(duì)自己的病人患病概率的估計(jì)。查閱各種疾病的驗(yàn)前概率的網(wǎng)址：

353.驗(yàn)后概率結(jié)果是否改變對(duì)病人的處理不要問(wèn)： 這個(gè)試驗(yàn)有多好？問(wèn)： 這個(gè)治療有多好？治療原則：如果好處多于壞處，進(jìn)行治療。試驗(yàn)原則：如果有改變處理的潛在可能的話，則進(jìn)行試驗(yàn)。治療理論36診斷閾值行動(dòng)閾值治療閾值0%100%（患病概率）

不做試驗(yàn)進(jìn)一步檢查不做檢查也不治療再?zèng)Q定治療直接治療診斷、行動(dòng)、治療閾值37

如果驗(yàn)后概率落在診斷閾值和治療閾值之間，則需要作聯(lián)合試驗(yàn)。聯(lián)合試驗(yàn)的總驗(yàn)后比＝驗(yàn)前比×LR1×LR2LR1為第一個(gè)試驗(yàn)的似然比，

LR2為第二個(gè)試驗(yàn)的似然比。

這時(shí)如果總驗(yàn)后概率在行動(dòng)閾值以下者不治療，大于行動(dòng)閾值者治療。38例：

一個(gè)35歲健康無(wú)癥狀的女性在每年例行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（ST段壓低≥lmm），再做鉈應(yīng)激試驗(yàn)也是陽(yáng)性。問(wèn)：該婦女患冠心病的概率是多少？39查文獻(xiàn)（Panzer等）：

無(wú)癥狀婦女30～39歲患冠心病概率0.3%，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段壓低≥lmm的+LR=5.9；鉈試驗(yàn)+LR=5.7

驗(yàn)后比=0.3%／（1－0.3%）×5.9×5.7=0.10驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比／（1＋驗(yàn)后比）

=0.10／（1＋0.10）

=9%40

如果告訴您，該患心電圖