中醫(yī)內(nèi)科學(xué)重癥肺炎講稿課件

肺炎嚴(yán)重性的評估12/11/20231PneumoniaPatientOutcomesResearchTearm（PORT)

的隊列研究（關(guān)于CAP)Ⅰ組：<50歲，無合并癥，體檢無下列異常發(fā)現(xiàn)神志改變脈搏≥125/min呼吸≥30/min收縮壓<90mmHg體溫<35℃或≥40℃12/11/20232

因素記分1.人口學(xué)因素年齡男歲女歲-10護理之家居住+10II_V組：記分(1)12/11/20233

因素記分2.合并癥腫瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10腎臟病+10腦血管病+103.體檢發(fā)現(xiàn)神志改變+20呼吸頻率≥30/min+20收縮壓<90mmHg+20體溫<35或≥40°C+15脈搏>125/min+10II_V組：記分(2)12/11/20234II_V組：記分(3)

因素記分4.實驗室和X線所見PH<7.35+30BUN≥30mg/dl(11mmol/L)+20Na+<130mmol/L+10Glu≥250mg/dl(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg+10胸腔積液+1012/11/20235結(jié)果

Ⅲ(31_Ⅳ(91_Ⅴ合計

危險性分組與病死率％門診住院合計No.%No.%No.%組別12/11/20236結(jié)果危險性分組與治療結(jié)果

結(jié)果門診其后住院%住院住入ICU%平均住院日≤3d(%)4-7d(%)>7d(%)

I組5.14.35.026.148.925.0

II組8.24.36.022.144.233.8III組16.75.97.013.141.045.8Ⅳ組20.011.49.05.931.162.8Ⅴ組0(1)*17.311.03.723.872.6合計7.49.27.013.137.349.6P值<0.001<0.001<0.001<0.001*僅1例12/11/20237結(jié)論1.本評價方法可以準(zhǔn)確預(yù)測低危險組CAP(1-3組)的病死率和治療結(jié)果2.本評價方法可以幫助臨床醫(yī)師對CAP病人是否住院作出合理決策FineMJ,etal.NEJM1997;336:24312/11/20238重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)12/11/20239ATS1993年關(guān)于重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)的界定

3條呼吸參數(shù)呼吸頻率>30/minPaO2/FiO2<250

需要機械通氣

3條X線參數(shù)之1條雙肺受累多葉受累入院48h肺部病變增加>50%4條循環(huán)參數(shù)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，需要加壓素>4h

尿量<80ml/4h，或急性腎衰（肌酐絕對值或其增加值

2mg/d，或需要透析）符合標(biāo)準(zhǔn)即可診SCAP，并竭力推薦入往ICU12/11/202310關(guān)于1993年SCAP標(biāo)準(zhǔn)的檢驗與評估前瞻性研究（巴塞羅那，西班牙）非重癥肺炎331例重癥肺炎64例12/11/202311ATS關(guān)于SCAP指標(biāo)的敏感性和特異性指標(biāo)呼吸>30/minPaO2/FiO2<250雙肺受累多葉受累收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg需要機械通氣進行性浸潤膿毒性休克腎衰敏感性%64644152121558283830特異性%5765868989951009210096陽性預(yù)計值2228354778381004010061陰性預(yù)計值9089889186869287898812/11/202312SCAP界定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和修改基線（“最低”）標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸>30/min2.嚴(yán)重呼衰(PaO2/FiO2<250)3.雙肺受累4.多葉受葉（>2葉）5.收縮壓<90mmHg6.舒張壓<60mmHg主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機械通氣2.對治療無反應(yīng)，肺部病灶擴大≥50%（進行性浸潤）3.需要空管加壓素>4h（膿毒性休克）4.血肌酐絕對值或增加值≥2mg/dL，或急性腎衰需要透析12/11/202313修改SCAP標(biāo)準(zhǔn)*的敏感性和特異性標(biāo)準(zhǔn)敏感性特異性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值1*789475952**82916596

*標(biāo)準(zhǔn)1：（1）.3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2<250

（2）.2條“主要“標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機械通氣，膿毒性休克）**標(biāo)準(zhǔn)2：（1）.3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2<250（2）.3條“主要”標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機械通氣，膿毒性休克，腎囊）12/11/202314其他指標(biāo)的敏感性和特異性指標(biāo)敏感性%特異性%陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值體溫>38.3°C67552290氣急95562298神志改變55823790心率125/min18912886PaO2>44mmHg33853385胸腔積液27872886EwigS,etal.AJRCCM1998;158:110212/11/202315重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機械通氣內(nèi)肺部浸潤增大

50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸

30/min2.

PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)AJRCCM2001;163:177012/11/202316重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改寫需要入住ICU。

預(yù)計新標(biāo)準(zhǔn)會參照CAP標(biāo)準(zhǔn)12/11/202317重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴大>50%1.過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥

9/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）12/11/202318重癥肺炎的抗菌治療12/11/202319ATS指南:根據(jù)危險因素和發(fā)病時間HAP分組

成立診斷有危險因素?zé)o危險因素輕－中癥重癥重癥輕－中癥早發(fā)性晚發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性晚發(fā)性早發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性

第Ⅱ組第Ⅲ組第Ⅰ組12/11/202320第Ⅰ組“核心”病原體√肺鏈√MSSA√流感嗜血桿菌√腸道GNB大腸肺克變形沙雷“核心”抗生素√Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS√酶抑制劑復(fù)合制劑√若青霉素過敏：FQs克林+氨曲南不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療(1)12/11/202321第Ⅱ組同第Ⅲ組綠膿桿菌長住ICU，激素長期AB治療，COPD,結(jié)構(gòu)性肺病Mac/FQ±RFP軍團菌高劑量激素糖肽類金葡菌昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑（Amp/sub,Amo/cl)厭氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原體危險因素不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療(2)12/11/202322第Ⅲ組除“核心”病原體外，必須覆蓋多耐藥菌綠膿桿菌AP－β－lact腸桿菌科+（產(chǎn)ESBL，產(chǎn)AMPC菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ不動桿菌±MRSA糖肽類

ATS1996；DingMicrInfectDis2000；37263

不同組別的經(jīng)驗性抗菌治療(3)12/11/202323關(guān)于ATS-HAP指南的評價

FielS.Chest,2001;119:412(s)

病原學(xué)診斷特別是侵襲性技術(shù)的應(yīng)用仍有爭議

抗菌治療的合理療程未明確提供

耐藥的地區(qū)性資料和新出現(xiàn)的耐藥問題未說明12/11/202324關(guān)于ATS-HAP指南的評價

FielS.Chest,2001;119:412(s)近年新藥如馬斯平(頭孢吡肟)、美羅培南、(曲伐沙星)、哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更強療效，而耐藥相對少見，需補充

計算機輔助抗生素處理系統(tǒng)可以有效幫助臨床醫(yī)師選擇抗生素，降低治療費用，減少藥物不良反應(yīng)，可以推薦12/11/202325

CunhaBA推薦方案（MedClinNorthAm2001，85：19）單藥治療

頭孢吡肟(馬斯平）、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦

因為高耐藥可能，應(yīng)避免環(huán)丙、頭孢他啶或亞胺培南單藥治療HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(1)12/11/202326HAP的經(jīng)驗性抗菌治療(2)

CunhaBA推薦方案（MedClinNorthAm2001，85：19）聯(lián)合治療

馬斯平(頭孢吡肟)

+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林美羅培南+同上避免環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯(lián)合治療方案因為即使聯(lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類，優(yōu)先考慮阿米卡星一日一次若選擇喹諾酮類，優(yōu)先考慮左氧氟沙星，其在聯(lián)合方案中對綠膿桿菌有良好作用（與環(huán)丙沙星相當(dāng)）青霉素過敏患者可選擇美羅培南,它與青霉素?zé)o交叉過敏12/11/202327

馬斯平(頭孢吡肟) CTZ CIP大腸桿菌 肺炎克雷伯桿菌 產(chǎn)氣腸桿菌 陰溝腸桿菌 費勞地構(gòu)椽酸桿菌 與1997年比較：敏感率CTZ-產(chǎn)氣

5.7%，CTZ-枸椽酸

6.4%，CIP-陰溝

7.0%，其他變化<5%結(jié)論：馬斯平(頭孢吡肟)對大腸、肺炎、產(chǎn)氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包括對頭孢他啶和環(huán)丙耐藥或中介水平的菌株仍保持較高抗菌活性MRL2000年耐藥性監(jiān)測(敏感率%)12/11/202328頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養(yǎng)陽性的院內(nèi)獲得性肺炎（成功率%）12/11/202329頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南環(huán)丙沙阿米卡星妥布霉素828086779592807982728676837888859590666576637365美國歐洲亞太地區(qū)拉丁美洲綠膿桿菌：世界范圍內(nèi)體外活動（1997—2000）（Sentry研究）12/11/202330入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體治療a.無銅綠假單胞菌感染的危險因素肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團菌屬流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌肺炎支原體呼吸道病毒混合感染肺炎衣原體、結(jié)核分支桿菌、真菌靜脈使用-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類AJRCCM2001；163：173012/11/202331b.有銅綠假單胞菌感染的危險因素上述所有細菌+銅綠假單胞菌靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（2）病原體治療AJRCCM2001；163：173012/11/202332VAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療(1)

臨床類型常見病原體抗生素早發(fā)性．輕中癥肺炎鏈菌流感嗜血桿菌金黃葡萄球菌(MSSA)腸桿菌科細菌

Ⅱ代或非抗假單胸菌Ⅲ代頭孢菌素

-內(nèi)酰胺類+

-內(nèi)酰胺酶抑制劑；“呼吸“喹諾酮類（左氧氟星．加替沙星．莫西沙星）；氨曲南+大環(huán)內(nèi)酯類12/11/202333VAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療(2)

臨床類型常見病原體抗生素晚發(fā)性．重癥銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌

喹諾酮類*/氨基糖苷類+下列抗假單胞菌

-內(nèi)酰胺類之一；抗假單

-內(nèi)酰胺類**碳青霉烯類（亞胺培南．美羅培南）氨曲南可疑MRSA時：+糖肽類（萬古或去甲萬古霉素．替考拉寧）*左氧氟沙星．環(huán)丙沙星**抗假單胞青霉類（替卡西林．哌拉西林．美洛西林）或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)合制劑（替卡西林/克拉維酸．哌拉西林/三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮．頭孢他啶．頭孢吡肟）或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)方制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）避免與喹諾酮類聯(lián)合（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組，待發(fā)表）12/11/202334關(guān)于“降階梯治療策略”(de-escalationtherapy

strategy)或“塔拉戈納策略”(Tarragonafrategy)

初始治療時抗生素選用不當(dāng)，或延遲恰當(dāng)?shù)闹委?，均會增加死亡的危險性。短程廣譜抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策略，并不會增加細菌耐藥性的發(fā)生。廣譜抗生素治療應(yīng)盡早開始，并使用足夠的劑量，以降低感染在早期迅速進展的可能。一旦獲得了細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，就應(yīng)當(dāng)將廣譜抗生素換為針對性的窄譜抗生素，以期最有效地利用醫(yī)院內(nèi)資源，降低細菌耐藥性產(chǎn)生的可能。12/11/202335關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(1)經(jīng)過病情評估，即早給予廣譜覆蓋、強有力的經(jīng)驗性治療是十分重要的（“猛擊原則”，Kollef）；一旦獲得可靠的原學(xué)診斷，即改用針對性的、相對窄譜的治療（“降階梯治療”，即目標(biāo)治療）。二者是整個治療過程的兩個階段，是有機聯(lián)系和統(tǒng)一的。“猛