關(guān)于調(diào)整完善湛江市基本醫(yī)療保險按病種

關(guān)于調(diào)整完善湛江市基本醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算實施辦法的起草說明根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費統(tǒng)一病種分值庫〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2020〕41號）《湛江市人力資源和社會保障局湛江市衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于印發(fā)<湛江市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值結(jié)算實施辦法>的通知》（湛人社〔2018〕340號）精神，為進(jìn)一步完善病種分值結(jié)算政策，使醫(yī)保結(jié)算情況更符合湛江本地實際，從2021年起，湛江市病種分值庫將以省統(tǒng)一病種分值庫為基礎(chǔ)，結(jié)合我市按病種分值結(jié)算實施數(shù)據(jù)運行情況，對我市按病種分值結(jié)算實施辦法進(jìn)行調(diào)整，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：調(diào)整病種分值庫廣東省醫(yī)療保障局于2020年12月24日下發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費統(tǒng)一病種分值庫〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2020〕41號），文件要求建立廣東省統(tǒng)一的病種分值庫，進(jìn)一步完善病種分值付費方式改革。根據(jù)文件要求，從2021年起，湛江市病種分值庫統(tǒng)一按《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費統(tǒng)一病種分值庫》執(zhí)行，取消原實施方案中A類和非A類的病種分值庫。重復(fù)病種分值計算方式根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費統(tǒng)一病種分值庫》的病種劃分，分為普通病種分值庫和基層病種分值庫。普通病種分值庫共7981個病種，基層病種分值庫共910個病種，其中兩類重復(fù)病種8個，如下圖。ICD-10亞目疾病名稱診治方式分值庫D16.2下肢長骨良性腫瘤保守治療382基層D16.2下肢長骨良性腫瘤保守治療396普通I65.1基底動脈閉塞和狹窄介入治療2326普通I65.1椎動脈閉塞或狹窄介入治療3504普通I69.3腦梗死后遺癥保守治療671基層I69.3腦梗死后遺癥保守治療407普通I69.8其他和未特指的腦血管病后遺癥保守治療827基層I69.8其他和未特指的腦血管病后遺癥保守治療1342普通M17.0原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病保守治療386基層M17.0原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病保守治療331普通M51.2其他特指的椎間盤移位保守治療405基層M51.2腰和其他椎間盤疾患伴有神經(jīng)根病保守治療403普通Q62.5重復(fù)輸尿管保守治療107基層Q62.5重復(fù)輸尿管保守治療107普通R58.x出血，不可歸類在他處者保守治療451基層R58.x出血，不可歸類在他處者保守治療451普通如果該病種同時存在基層病種和普通病種中，則取基層病種分值作為有效分值，如果重復(fù)病種只存在基層病種或普通病種其中一個之中，則取分值高的作為有效分值。（二）增加部分病種分值及診療方式對部分不在省統(tǒng)一病種分值庫中的病種，按照（湛人社〔2018〕340號）第十二條規(guī)定，確定本市新增病種和分值。具體如下：根據(jù)湛江市近三年的結(jié)算病案首頁數(shù)據(jù)，以病案首頁第一診斷（主要診斷）病種的病種編碼為基礎(chǔ)，按國際疾病分類ICD-10編碼亞目（小數(shù)點后一位數(shù)），結(jié)合診治方式（廣東省ICD-9手術(shù)和操作代碼），進(jìn)行分類匯總。未能歸入《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費統(tǒng)一病種分值庫》內(nèi)的病例有63480條，其中例數(shù)在25例以上的病例數(shù)為45396例，涉及病種有315種；其余病例按照不同診治方式，分成16類非常見病種。由于省統(tǒng)一病種分值庫是以“K35.0-急性闌尾炎伴有彌漫性腹膜炎-微創(chuàng)手術(shù)”作為基準(zhǔn)病種，其分值確定為1000分。根據(jù)我市近三年實際病案結(jié)算數(shù)據(jù)，“K35.0-急性闌尾炎伴有彌漫性腹膜炎-微創(chuàng)手術(shù)”的次均基本醫(yī)療費用為13550元，故得出我市的單價為13.5元。以此為基礎(chǔ)，測算出新增病種對應(yīng)的次均費用和分值（具體新增病種、次均費用及分值見附表《未在省分值庫內(nèi)-新增病種》）。二、調(diào)整定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算類別及系數(shù)調(diào)整定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病種結(jié)算類別及系數(shù)，不再劃分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)A、B、C、D、E、F類別進(jìn)行結(jié)算。根據(jù)以往三年實際結(jié)算情況，充分考慮各醫(yī)院實際醫(yī)療水平、醫(yī)療費用、服務(wù)廣度、服務(wù)深度等因素，調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的計算方式，以醫(yī)院等級、就診人次、次均費用和接診病種數(shù)量四個參數(shù)共同確定普通病種機(jī)構(gòu)系數(shù)。（一）基層病種結(jié)算。根據(jù)廣東省統(tǒng)一病種分值庫，充分利用醫(yī)保付費制度改革，推進(jìn)分級診療、“大病不出縣”醫(yī)改方向的落實，進(jìn)一步控制住院醫(yī)療費用的不合理增長，按照“診治能力范圍內(nèi)，同病同治同付費”的原則，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按省基層病種分值庫進(jìn)行結(jié)算。（二）普通病種結(jié)算。不分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別，按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)進(jìn)行結(jié)算。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院等級、次均費用、年住院人次和就診病種數(shù)量等確定結(jié)算系數(shù)，具體計算方式如下：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)=(醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級×40%+次均費用×30%+年住院人次×20%+病種數(shù)量×10%)×0.11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級（權(quán)重40%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級最高分15分。三級甲等綜合醫(yī)院15分（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院）；三級其它醫(yī)院14分（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院、廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、湛江第一中醫(yī)醫(yī)院、湛江第二中醫(yī)醫(yī)院、廉江市人民醫(yī)院、中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院）；二級甲等綜合醫(yī)院，13分；二級其它醫(yī)院，12分；一級醫(yī)院，11分；一級以下，10分。在廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)名單里的醫(yī)療機(jī)構(gòu)另加1分。2.次均費用（權(quán)重30%）以前三年次均費用計算得分，最高分15分。次均費用≧16000元,15分；10000-15999.99元，14分；7000-9999.99元,13分；4000-6999.99元,12分；2000-3999.99元,11分；<2000元，10分。中醫(yī)醫(yī)院在此基礎(chǔ)上另加1分。3.年住院人次（權(quán)重20%）最高分15分。年住院人次≧50000，15分；30000-49999人次，14分；10000-29999人次,13分；5000-9999人次，12分；2000-4999人次，11分；<2000人次,10分。4.病種數(shù)量（權(quán)重10%）最高分15分。開展病種≧3000種，15分；2000-2999種，14分；1000-1999種，13分；500-999種，12分；200-499種，11分；<200種，10分；專科醫(yī)院在此基礎(chǔ)上另加1分。（三）新增定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)確定。對于新定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)院結(jié)算系數(shù)按同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最低系數(shù)執(zhí)行,運行一年后重新計算系數(shù)（具體數(shù)據(jù)見附表《機(jī)構(gòu)系數(shù)》）。最低系數(shù)：3級醫(yī)院，1.35；2級醫(yī)院，1.11；1級醫(yī)院，1.04；一級以下醫(yī)院，1.0。三、調(diào)整偏差病種結(jié)算分值的計算方式的偏差指標(biāo)利用前3年歷史數(shù)據(jù)，采用省統(tǒng)一病種分值庫，對2020年度住院病例進(jìn)行模擬測算，調(diào)整定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏差病種的分值計算方式及幅度后，比較各機(jī)構(gòu)調(diào)整前后分值變化，分值變化率范圍為-73.09%-36.88%(分值變化率=（調(diào)整后總分值-調(diào)整前總分值）÷調(diào)整前總分值×100%),據(jù)此確定偏差病種結(jié)算分值的計算方式及偏差比例。費用偏差病例分值確定方法費用偏差系數(shù)：由該病種基本醫(yī)療總費用與上年度該病種同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所對應(yīng)的基本醫(yī)療總費用的比值，當(dāng)費用偏差系數(shù)<50%或者>2.5時，定為費用偏差病例。（二）費用偏差病例分值計算方法費用偏差系數(shù)<50%時，費用偏差病例分值=偏差系數(shù)×該病例病種分值。50%≤費用偏差系數(shù)≤2.5時，費用偏差病例分值=該病例病種分值。費用偏差系數(shù)>2.5時，費用偏差病例分值=(偏差系數(shù)-2.5+1)×該病例病種分值。所得分值最高不超過該病種分值5倍。（三）費用偏差病例分值計算說明根據(jù)以上計算原則及方法，各病例具體偏差分值計算示例如下：1.該病種基本醫(yī)療總費用＜上年度該病種同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所對應(yīng)的基本醫(yī)療總費用的50%；分值＝該病種基本醫(yī)療總費用÷上年度該病種同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所對應(yīng)的基本醫(yī)療總費用×當(dāng)年該病種分值。2.50%≤該病種基本醫(yī)療總費用≤2.5倍；分值＝該病種所對應(yīng)分值。3.該病種基本醫(yī)療總費用＞上年度該病種同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所對應(yīng)的基本醫(yī)療總費用的2.5倍；分值＝（該病種基本醫(yī)療總費用÷上年度該病種同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所對應(yīng)的基本醫(yī)療總費用-2.5+1）×當(dāng)年該病種分值。所得分值最高不超過該病種分值5倍。四、調(diào)整部分年度考核指標(biāo)及扣分計算方式為保證各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際支付率與合理的醫(yī)療費用支出情況不出現(xiàn)較大偏差，提高對醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費引導(dǎo)，對年度考核指標(biāo)扣分幅度進(jìn)行調(diào)整，并對總體扣分比例進(jìn)行一定限定。（一）增加整體考核扣分的上限，各項年度考核指標(biāo)累計扣分最多不超過考核之前總得分的30%。（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度重復(fù)住院率控制指標(biāo)為≤30%，年度考核最高扣分不超過規(guī)定考核指標(biāo)的10%。（三）當(dāng)總費用增長率指標(biāo)、次均費用增長率指標(biāo)這兩項指標(biāo)同時存在扣分時，只扣除其中扣分最多的那項指標(biāo)，另一項指標(biāo)不重復(fù)扣分，最高扣分不超過考核指標(biāo)的10%?？傎M用年增長率、次均費用增長率指標(biāo)的扣分公式：1.總費用年增長率定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費用增長率控制指標(biāo)為≤10%，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院總費用增長超過10%控制指標(biāo)的，超出部分不納入上年度住院總費用。公式如下：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費用增長超出部分扣分＝（該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費用增長率－10%）×該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度總得分。住院總費用增長率＝當(dāng)年住院總費用÷上年住院總費用×100%-100%定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于下列情況的，兩個年度內(nèi)不考核住院總費用增長率：（1）經(jīng)衛(wèi)計部門批準(zhǔn)增加床位數(shù)≥30%且醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)配置符合國家、省有關(guān)規(guī)定的；（2）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級變更的；（3）被上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管的；（4）新增的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未納入考核的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)年住院總費用增長超過20%部分，不納入次年住院總費用基數(shù)計算范圍。實施第一年總費用基數(shù)按前兩年目錄內(nèi)住院總費用進(jìn)行確定。2.次均費用增長率定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費用增長率控制指標(biāo)