新一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)

期刊文獻(xiàn)新一代子宮內(nèi)膜去除術(shù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院婦產(chǎn)科馮力民經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜電切術(shù)（transcervicalresectionofendometrium,TCRE）或子宮內(nèi)膜去除術(shù)（ednometrialablation，EA）是指在宮腔鏡引導(dǎo)下，將子宮內(nèi)膜功能層、基底層、甚至肌層破壞，造成月經(jīng)過少，甚至閉經(jīng)，從而達(dá)到治療子宮內(nèi)膜出血性疾患，目前已成為婦科內(nèi)窺鏡的一項常規(guī)手術(shù)。此種治療方法起源于20世紀(jì)80年代初期，其治療的依據(jù)是根據(jù)人工流產(chǎn)術(shù)后由于刮宮過度，可引起宮腔粘連，出現(xiàn)Asherman綜合癥的原理。經(jīng)過10余年的探索，目前公認(rèn)的子宮內(nèi)膜切除術(shù)或去除術(shù)的適應(yīng)癥：無生育要求，藥物治療無效的異常子宮出血，排除內(nèi)膜惡性疾患，子宮〈12周、宮腔〈14cm。禁忌癥：宮頸瘢痕，不能擴(kuò)張；子宮曲度過大；生殖道急性感染和無良好心理承受力，過分擔(dān)憂未來來自子宮的任何病變。TCRE是最早應(yīng)用的治療方法，綜述文獻(xiàn)報道子宮內(nèi)膜剝除術(shù)成功率70%～90%【1，2】，但是由于其手術(shù)難度大，而未得以廣泛普及，易出現(xiàn)子宮穿孔等嚴(yán)重合并癥，其發(fā)生率為4%～7%，若行二次內(nèi)膜剝除術(shù)，合并癥的發(fā)生率可高達(dá)15%，有時甚至可引起生命危險【3】。近十年來尋求了通過加熱或冷凍等新的物理方法進(jìn)行子宮內(nèi)膜破壞性手術(shù)，以使手術(shù)簡單化，減少并發(fā)癥。目前主要有以下幾種方法。氣化子宮內(nèi)膜切除術(shù)（Versapoint）：設(shè)備為宮腔鏡電切鏡加氣化電極，手術(shù)功率200W，破壞深度5mm。氣化EA既能象電切刀那樣去除同時去除子宮粘膜下肌瘤，又有滾球電極安全、吸收膨?qū)m液少的優(yōu)點。Vercellini等【4】報道氣化EA治療40例異常子宮出血患者，其中合并子宮粘膜下肌瘤26例，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均隨訪203個月，閉經(jīng)或點滴狀出血57.5%，月經(jīng)過少25%，月經(jīng)正常15%，無效2.5%，滿意率90%。作者【5】還隨機(jī)比較了47例EA和44例TCRE的臨床效果，手術(shù)平均時間兩組均在10min左右，認(rèn)為前者手術(shù)比較容易，人體吸收膨?qū)m液的量前者約是后者的1/3。術(shù)后1年時隨訪，閉經(jīng)、月經(jīng)過少或點滴狀出血、月經(jīng)量正常和過多，氣化EA組分別為36%、43%、21%和0，TCRE組分別為48%、32%、16%和5%?？梢姎饣疎A和TCRE效果相似，但安全性氣化EA較高。施永鵬等【6】利用雙極汽化系統(tǒng)，0.9%生理鹽水為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為25～30Kpa，治療有效率為97.7%。雙極汽化與單極電切有相似切割、止血作用，因其使用生理鹽水為灌流液，灌流液吸收造成的稀釋性低鈉血癥的發(fā)生率極低，為一項安全、有效的內(nèi)膜去除方法。熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)（Hydrothermo-ablation，HTA）1995年Baggish設(shè)計了一個使用低壓熱生理鹽水循環(huán)的裝置，進(jìn)行熱水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)。這一方法的安全性已經(jīng)被證實【7】。它的原理是把加熱到90°的0.9%生理鹽水，經(jīng)宮腔鏡灌入宮腔內(nèi)，以破壞子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜熱損傷深度4-5mm，不傷基底層，術(shù)時宮頸溫度42°。一方面正常輸卵管舒張壓不小于70mmHg，當(dāng)子宮腔內(nèi)壓力介于45-55mmHg時，液體無法流入輸卵管內(nèi)，另一方面熱水的刺激使子宮角收縮，閉鎖了輸卵管口，熱水不會流入腹腔內(nèi)，造成腹膜及腹腔臟器的熱損傷。Gerson等【8】用HTA治療月經(jīng)過多26例，隨訪18個月，術(shù)后閉經(jīng)或月經(jīng)過少率6個月為77%，12個月為88%，18個月為87.5%，手術(shù)成功率96.2%，術(shù)中用腹腔鏡監(jiān)視子宮、輸卵管，未發(fā)現(xiàn)有液體從輸卵管傘端漏出，術(shù)中及術(shù)后亦未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用及合并癥。Romer等【9】用HTA治療復(fù)發(fā)性月經(jīng)過多18例，隨訪12個月，術(shù)后閉經(jīng)率50%，手術(shù)成功率94%。術(shù)中腹腔鏡監(jiān)視亦未發(fā)現(xiàn)輸卵管傘端有液漏出。另有報道【10】HTA治療月經(jīng)過多60例，隨訪12個月，術(shù)后閉經(jīng)率45%，月經(jīng)過少率38%，手術(shù)成功率95%。冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)（cryoablation）設(shè)備為冷凍儀，手術(shù)需超聲監(jiān)測冰球的大小，冷凍厚度達(dá)子宮肌層50%時終止手術(shù)。Rutherford等【11】報道15例術(shù)后22個月時50%閉經(jīng)。Dobak等【12】用一種新型冷凍設(shè)備插入10例子宮切除術(shù)時患者的宮腔，使子宮內(nèi)膜表面溫度降至-90℃，測得子宮漿膜面溫度均無變化，子宮內(nèi)膜壞死深度9～12mm微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)（MicrowaveEndomertialAblation，MEA）MEA術(shù)首先由Sharp于1995年應(yīng)用于臨床。微波能向其他任何電磁能一樣，穿透進(jìn)入組織，其波長決定穿透深度。子宮內(nèi)膜需6mm的穿透深度，這就需要高頻率、短波長的微波，內(nèi)膜剝除所選頻率為9.2GHz，輸出功率為30W。為了讓微波發(fā)生器經(jīng)過宮頸安全地進(jìn)入宮頸釋放能量，需應(yīng)用波導(dǎo)技術(shù)，確定波導(dǎo)的最大直徑不超過8mm，波導(dǎo)采用陶瓷棒為介電物質(zhì)，將微波有效地壓縮，陶瓷棒從環(huán)狀金屬波導(dǎo)中伸出，其圓形末端以半球方式釋放微波進(jìn)入組織，它的能量控制通過一個腳踏板，宮腔內(nèi)的能量可達(dá)1.5-9.3KJ，溫度可達(dá)80-95℃Cooper【13】報道了263例隨機(jī)病例，其中129例接受MEA，134例接受TCRE，經(jīng)1年后的隨訪，滿意率分別為MEA組77%，TCRE組75%，絕經(jīng)率分別為50%和40%。手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)時間MEA組均優(yōu)于TCRE組。Parkin【14】總結(jié)了5年間13所醫(yī)療單位1433例MEA安全性研究資料，其并發(fā)癥有14例子宮內(nèi)膜炎（9.77‰），4例子宮穿孔（2.79‰），僅1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥即小腸穿孔（0.70‰），此患者為兩次剖宮產(chǎn)史者，經(jīng)及時處理，術(shù)后恢復(fù)好。1433例中無急性子宮穿孔及死亡病例。對MEA術(shù)后行宮腔鏡檢查，顯示內(nèi)膜碎片狀脫落，碎片脫出后宮腔平整【15】。MEA治療經(jīng)血過多，見效快，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，滿意率高。無需使用宮腔鏡，利用熱量反饋溫度，監(jiān)視手術(shù)過程。與TCRE相比，操作簡單，并發(fā)癥少。適用于子宮畸形、子宮腔異常的病例，甚至小于5cm的子宮肌瘤也可治療。五、熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)（UterineBalloonThermo-Ablation，UBT）子宮熱球系統(tǒng)是用熱燙灼的原理，破壞子宮內(nèi)膜的功能層和基底層的腺上皮及基底層下淺層平滑肌組織，使其變性壞死，用來治療月經(jīng)過多且不要求生育的婦女，以達(dá)到無月經(jīng)、月經(jīng)過少或正常月經(jīng)的目的。該方法不需要特殊的訓(xùn)練和宮腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗，對患有月經(jīng)過多癥的婦女是一種既安全又有效的選擇。熱球內(nèi)膜剝離系統(tǒng)包括一個16cm長，3.5mm直徑的導(dǎo)桿，其頂端裝有一個帶加熱器的球囊。桿的另一端有可注入球囊的溶液接口，并連接到一個控制器，監(jiān)視控制囊內(nèi)溫度、壓力和治療時間。操作時，熱球?qū)U從陰道插入，經(jīng)過宮頸放置到子宮腔，然后向球囊注入5%葡萄糖，囊內(nèi)壓力逐漸增加到160mm-180mmHg，使球囊能按子宮的形狀成形。囊內(nèi)的熱元件將液體溫度升到87℃，并保持這個治療溫度8分鐘，此時子宮內(nèi)膜受熱凝固約5mm其適應(yīng)癥為不要求再生育婦女的月經(jīng)過多癥，包括：功血、子宮肌瘤（非粘膜下）、肌腺癥、粘膜下肌瘤電切割術(shù)后、血小板減少性紫癜。所有的病人的子宮內(nèi)膜組織的取樣都排除癌或癌前期診斷。超聲波和/或?qū)m腔鏡診斷也均為陰性?；加姓衬は麓蠹×?，多發(fā)的大息肉或子宮腔深度超過12cm的病例都排除在治療外，患者中若想繼續(xù)保持生育或乳膠過敏者（因球囊為乳膠制品）都被排除。所有治療均無需住院。子宮熱球治療僅燙傷子宮內(nèi)膜和淺肌層，對深層平滑肌組織及子宮鄰近器官無損傷。熱球初始壓力，加熱時間及子宮內(nèi)膜的厚度是影響療效的主要因素。加熱4分鐘，子宮內(nèi)膜功能層、基底層腺上皮僅表現(xiàn)水腫；加熱8-10分鐘，功能層腺上皮變性壞死，基底層腺上皮水腫；加熱12分鐘與加熱8分鐘的病理變化基本相似。但加熱12分鐘，子宮漿膜曾溫度達(dá)38.7℃，超過體腔的溫度。所以認(rèn)為加熱時間8分鐘最合適。因囊內(nèi)的壓力和容量反映熱球與子宮帖附吻合的程度，壓力低、壓力下降快或幅度大表示熱球與宮腔帖附不緊密，影響熱球熱灼傷的深度。加拿大Vilos醫(yī)生采用80-150mmHg的初始壓力時，治療成功率達(dá)62%，后改用150-180mmHg初始壓力，治療成功率90%。說明稍高的初始壓力及加熱過程中壓力穩(wěn)定對治療效果有很大的影響。從熱球測試的子宮病理切片所見，認(rèn)為子宮內(nèi)膜的厚度對治療效果有影響。熱球治療時間應(yīng)在刮宮或月經(jīng)的增殖期，在宮內(nèi)膜較薄的狀態(tài)下進(jìn)行熱球治療，可使基底層腺上皮和淺肌層的平滑組織發(fā)生變性、壞死，才能達(dá)到無月經(jīng)、經(jīng)量減少的治療效果。Bongers等【16】子宮熱球治療系統(tǒng)將月經(jīng)過多減少到正常量、少量或停經(jīng)的成功率為87%，只有極低的并發(fā)癥。其中25%治療后呈停經(jīng)或微量月經(jīng)、33%少量、28%正常量，只有13%仍為多量?？偟妮p度并發(fā)癥率為2.6%，包括：子宮積血，術(shù)后發(fā)熱、膀胱炎及治療后因痙攣等因素而引起的腹痛，但能用正常量止痛藥物控制。也有報告0.77%的病人出現(xiàn)宮頸管狹窄。Dusan等【17】報道70例患者行UBT術(shù)，隨訪3年，25.7%閉經(jīng)，45.7%月經(jīng)過少，21.4%月經(jīng)正?；?。與藥物療法及手術(shù)療法比較，子宮熱球治療不需要麻醉，從而避免了因此產(chǎn)生的危險，而且設(shè)備本身有安全系統(tǒng)，病人受傷害可能性極小。球破裂和隨之引起的熱液流到子宮腔內(nèi)的情況也難以發(fā)生，因為壓力的突然丟失將使加熱器不工作，至今為止沒有球囊破裂情況發(fā)生過。治療時間短，不需要住院，恢復(fù)期短，操作簡單，不需要特殊技術(shù)訓(xùn)練和使用宮腔鏡的經(jīng)驗，對于不想保留生育能力的婦女，子宮熱球治療系統(tǒng)是一個可行的治療系統(tǒng)選擇【18】另一種熱燙原理治療的新型球囊治療儀是ThermablateTM子宮內(nèi)膜治療儀，簡稱TB型子宮內(nèi)膜治療儀，它同樣采用熱能對子宮內(nèi)膜進(jìn)行治療，由熱控制器做為熱源，對藥腔中的治療藥液進(jìn)行加熱，并通過微型氣泵所產(chǎn)生的正壓和負(fù)壓，使治療藥液在藥液腔和一次性藥筒上的球囊之間做周期性的循環(huán)，球囊與子宮內(nèi)膜在每個周期的接觸時間不超過5秒，整個治療過程的時間為128秒，分為14個周期，全部過程在單片微機(jī)控制下自動完成，在這個時間內(nèi)可獲得4-5mm的治療深度。熱治療的原理，是通過加熱的介質(zhì)膨脹放入宮腔的球囊，使之于子宮內(nèi)膜接觸，高溫的作用使子宮內(nèi)膜組織細(xì)胞蛋白凝固、壞死、剝落、纖維化而達(dá)到內(nèi)膜去除的效果【19】。該治療儀的特點：1、加熱介質(zhì)為油性治療液，油性物質(zhì)熱點高、熱量大、熱力均勻等特性，這是該治療儀治療時間短的關(guān)鍵因素。2、結(jié)構(gòu)簡單、體積小輕便，其主要部分為二個部分，一次性治療藥筒，包括治療端的球囊，有宮腔深度刻度的導(dǎo)桿和裝有治療液的藥筒端，內(nèi)有隔膜袋，外包鋁殼，真空消毒獨立包裝。治療控制單元，包括放入藥筒端的加熱腔，加熱裝置，加熱，治療過程主動控制裝置和加熱，治療過程指令和數(shù)據(jù)指示的可視顯示屏。使之操作更簡單、方便。3、治療裝置設(shè)計程序合理，為了保證熱球表面的溫度的均勻性，通過內(nèi)設(shè)的控制裝置，熱球內(nèi)的介質(zhì)與放在治療控制單元加熱腔內(nèi)藥筒的介質(zhì)呈循環(huán)交換，在整個128s治療過程中反復(fù)進(jìn)行14次，使得有效的保證了球囊的治療溫度【20】。TB型子宮內(nèi)膜治療儀治療中主要反應(yīng)是腹痛，嚴(yán)重者可伴惡心嘔吐，冷汗等，治療后絕大多數(shù)消失，可能是局部熱作用反應(yīng)所致，術(shù)中應(yīng)用麻醉有助于明顯減少這一反應(yīng)【21】。無鄰近臟器損傷的表現(xiàn)（如血尿、腸穿孔、腹膜炎等）。在治療后，全部患者出現(xiàn)不同程度和時間長短不等的陰道流血和流水，經(jīng)應(yīng)用抗菌素、止血藥等均可改善，同時可預(yù)防繼發(fā)感染。熱損傷后，凝固壞死的組織脫落，是一種機(jī)體反應(yīng)，熱子宮內(nèi)膜治療后，出現(xiàn)陰道流血和流水，表明子宮內(nèi)膜受到了熱損傷和脫落，可以說明是一種達(dá)到治療目的的表現(xiàn)【22】，但要注意預(yù)防感染，并有可能出現(xiàn)大出血，治療后定期隨診十分重要。TB型子宮內(nèi)膜治療儀治療月經(jīng)過多Romer【23】和 Gervaise【24】報道的治療有效率分別為87%、83%，無月經(jīng)率為35%、20.6%。與傳統(tǒng)內(nèi)膜切除術(shù)相近?？傊?，功能性子宮出血的宮腔內(nèi)治療是目前研究的熱點，許多學(xué)者都在不斷探索，以望找到一個操作方法簡便、效果確切、副作用少的有效方法。參考文獻(xiàn)1.CooperKG,JackSA,ParkinDE,etal.Five-yearfollow-upofwomenrandiomisedtomedicalmanagementortranscervicalresectionoftheendometriumforheavymenstrualloss:clinlcalandqualityoflifeoutcomes.BritJObstetGynaecol,2001,108:1222-8.2.DuttonC,AckersonL,Phelps-SanallB.Outcomesafterrollerballendometrialablationformenorrhagia.ObstetGynecol,2001,98:35-9.3.MacLean-FraserE,PenavaD,VilosGA.Perioperativecomplicationratesofprimaryandrepeathysteroscopicendometrialablations.JAmAssocGynecolLaparpsc,2002,9:175-7.4.VercelliniP,OldaniS,DeGiorgiO,etal.Endometrialablationwithavaporzingelectride:Clinicaloutcomeofapolotstudy.ActaObstetGynecolScand,1998,77:688-693.5.VercelliniP,OldaniS,YaylayanL,etal.Randomizedcomparisonofvaporizingelectrodeandcuttingloopforendometrialablation.ObstetGynecol,1999,94:521-527.6．施永鵬，馮鑚沖，王敏芳。宮腔鏡雙極汽化手術(shù)98例分析。中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（8）：492-4937．Bustos-LopezNH,BaggishM,ValleRF,etal.Assessmentofsafetyofintrauterineinstillationofheatedsalinefortheendometrialablation.Fertilityertilityandsterility,1998,69:155-160.8.GersonBD,RalphMR.Evaluationofhydrotherm-ablationforendometrialdestructioninpatientswithmenorrhagia.JAmAssocGynecolLaparosc,1999,6:275-278.9.RomerT,MullerJ.Asimplemethodofcoagulatingendometrialdestructioninpatientswiththerapy-resistant,recurringhypermenorrhea.JAmAssocGynecolLaparpsc,1999,6:265-268.10.RomerT,MullerJ,DewittE.Treatmentofrecurrentmenorrhagiausingthehydrothermablator,resultsoftheprospective–multicenterstudy.GynecologicalEndoscopy,1999,9:16-18.11.RutherfordTJ,ZreikTG,TroianoRNetal.Endomeetialcryoablation,aminimallyinwasiveprocedureforabnormaluterinebleeding.JAmAssocGynecolLaparosc,1998,5:23-28.12.DOBAKJD,WillemsJ,HowardR,etal.Endometrialcryoablationwithultrasoundvisualizationinwomenundergoinghysterectomy.JAmAssocGynecolLaparosc,2000,7:89-93.13.CooperKG,BainC,ParkinDE.Comparisonofmicrowareendometrialablationandtranscervicalresectionoftheendometrialfortreatmentofheavymenstrualloss:arandomizedtrial.Lancet,1999,354:1859-1863.14.ParkinDE.Microwaveendometrialablation:asafetechniquecomplicationdatafromaprespectiveseriesof400cases.GynecolEndosc,2000,9:385-388.15.TulandiT.lmagesinreproductivemedicine.Endometrialcavityaftermicrowaveendometrialablation.FertilSteril,200073:598.16.BongerMY,MolBW,BrolmannHA.Prognosticfactorsforthesuccessofthermalballonablationinthetreatmentofmenorrhagia.ObstetGynecol,200299:1060-6.17.DusanT,AmelieG,DanielK,tal.Thermalballonablationinpatientswithmultiple,morbidity:3-yearsup.JAmAssocGynecolLaparosc,2004,11(2):236-9.18.FermamdezH,KobeltG,GervasiaA.Economicevaluationofthreesurgicalinterventionsformenorrhagia.HumReprod,2003,18:583-7.19.RomerT,NullerJ,FothD.Hydrothermalablation.Anewsimple,methodforcoagulatingendomethiuminpatientswiththerapy-resistentrecurringhypermenorrhea.ContribGynecolObstet.2000,20:154-158.20.DeGrandiP,elDin