護(hù)理部護(hù)理不良事件

2015年5月護(hù)理不良事件通報(bào).5月份不良事件統(tǒng)計(jì)2023/12/11管道事件：13例跌倒：

6例藥物相關(guān)事件：3例

護(hù)理文書(shū)相關(guān)事件：8例

燙傷：1例

其他：4例

隱患事件：29例

共計(jì)：62例.各科室上報(bào)護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)2023/12/11科室不良事件隱患事件科室不良事件隱患事件科室不良事件隱患事件眼科4兒科A5新生科2肛腸1康復(fù)科1ICU1心內(nèi)13急診科3呼吸12皮膚科2糖尿2綜合內(nèi)11消化13綜合外骨科31兒科C21泌尿12耳鼻喉2普外12肝病科2婦科1腦系科3產(chǎn)科5麻醉科2.管道事件13例：

2023/12/11一、外科手術(shù)中上尿管發(fā)現(xiàn)尿液為淡血性1例；原因：1、高齡男性患者前列腺增生、留置尿管過(guò)程中易損傷尿道粘膜、小血管破裂出血導(dǎo)致尿液為淡血性；2、尿管未全部置入膀胱即進(jìn)行氣囊注水、可能損傷膀胱頸部粘膜、小血管破裂出血導(dǎo)致尿液為淡血性；處理：1、加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)，要求：所有男性患者留置尿管時(shí)必須將尿管全部置入膀胱才能進(jìn)行氣囊注水、以免損傷膀胱頸部粘膜、小血管破裂出血；2、高齡男性患者留置尿管不暢時(shí)及時(shí)請(qǐng)求泌尿外科醫(yī)師協(xié)助。3、加強(qiáng)手術(shù)科室之間溝通。二、患者將留置尿管自行拔出5例；原因：1、患者煩躁；2、無(wú)家屬看護(hù)，約束帶固定不牢；3、膀胱沖洗時(shí)針頭扎在Y型交叉處，導(dǎo)致慢性漏水；護(hù)士健康教育不到位；

4、氣襄破潰；處理：1、立即報(bào)告醫(yī)生，檢查尿管完整，檢查患者會(huì)陰部無(wú)流血、完好。2、重插尿管，沖管方法正確，3、約束帶正確固定。三、患者將胃管自行拔出2例；原因：患者感覺(jué)不適拔出；處理：立即報(bào)告醫(yī)生生，觀察患者情況，必要時(shí)再上胃管。.四、患者吸氧管3天未更換1例，導(dǎo)致分泌物堵管，未達(dá)到吸氧效果；處理：立即更換，并清理鼻腔分泌物，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)管道的管理。五、半夜患兒留置針自行脫出未及時(shí)發(fā)現(xiàn)1例；原因:1、患兒家屬未照管好患兒；2、固定不牢，3、護(hù)士巡房不及時(shí)認(rèn)真；處理：立即用棉簽為患兒按壓止血，用茂康碘消毒穿刺部位，安撫患兒家屬。六、留置針處皮膚發(fā)紅2例；原因：1、更換敷貼不及時(shí)，2、消毒不規(guī)范，3、健康教育不到位；處理：立即撥出，加強(qiáng)培訓(xùn)和管理。七、留置針滲液1例：原因：管道管理不到位，巡房觀察不及時(shí)；處理：立即拔出針頭重新穿刺。.其他護(hù)士溝通交流不到位巡視病房不認(rèn)真.不及時(shí)-專(zhuān)業(yè)知識(shí)不全面健康教育不到位責(zé)任心不強(qiáng)特殊病人未查房監(jiān)督不到位家屬文化差異家屬不配合培訓(xùn)不到位醫(yī)護(hù)配合不到位工作量大休養(yǎng)環(huán)境不安靜管理不到位溝通不及時(shí)患者煩躁.跌倒6例：

2023/12/11一、男性49歲，患者術(shù)后不慎跌倒；原因：1、術(shù)中出血量300ml，2、患者無(wú)家屬照料；3、護(hù)士巡房時(shí)未引起重視；4、術(shù)后健康教育不到位；處理：護(hù)士及時(shí)評(píng)估患者，患者生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)患者無(wú)不適；整改措施：術(shù)后病人一定反復(fù)強(qiáng)調(diào)不能單獨(dú)起床活動(dòng)；術(shù)后健教到位。二、女性52歲，患者上衛(wèi)生間時(shí)不慎跌倒；原因：1、家屬扶病人到衛(wèi)生間后即離開(kāi)，2、健康教育不到位；處理：護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生，將病人扶到床上，及時(shí)評(píng)估患者，測(cè)量生命體征，經(jīng)檢查無(wú)異常；整改措施：告知家屬病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性，護(hù)士健康教育到位。三、女性36歲，衛(wèi)生間解小便滑倒；原因：1、地面濕滑，2、患者灌腸后體虛；3、無(wú)家人及護(hù)士陪護(hù)。處理：護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，測(cè)量生命體征、評(píng)估患者，經(jīng)檢查無(wú)受傷情況；整改措施：再次講解墜床、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。.2023/12/11四、男性50歲倒尿壺跌倒原因：1、患者無(wú)陪護(hù)，依從性差；2、健康教育不到位；處理：立即將病人扶起測(cè)量生命體征、報(bào)告醫(yī)生、檢查無(wú)異常；五、女性84歲患者上衛(wèi)生間大便后站立不穩(wěn)栽在衛(wèi)生間沖水閥致前額約0.2cmx4cm皮膚裂傷原因：1、患者年老體弱；2、患者不聽(tīng)勸阻上衛(wèi)生間，家屬未重視；3、護(hù)士健康教育不到位，未告知跌倒的危險(xiǎn)性。處理：立即查看患者，并報(bào)告醫(yī)生，行外傷處理，并再次告知家屬跌倒及墜床的注意事項(xiàng)。六、女性12歲患兒早上上衛(wèi)生間時(shí)頭暈而跌倒原因：家屬安全意識(shí)不強(qiáng)，護(hù)士健教不到位，降壓藥服用不當(dāng)處理：立即查看病人無(wú)異常，通知醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、加強(qiáng)健教。.怕增加家庭的負(fù)擔(dān)患者依從性差患者年齡大和病人溝通及時(shí)到位、健教到位、巡房到位專(zhuān)業(yè)知識(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)、排出環(huán)境因素患者不聽(tīng)家屬的話(huà)患者不聽(tīng)醫(yī)生護(hù)士的話(huà)患者無(wú)家屬陪護(hù)科室加強(qiáng)管理護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心、愛(ài)心、細(xì)心、耐心、愛(ài)心.護(hù)理文書(shū)相關(guān)事件8例：

2023/12/11一、皮試標(biāo)識(shí)2例（一）術(shù)前半小時(shí)輸抗生素，手術(shù)當(dāng)天，術(shù)中帶藥的執(zhí)行單上護(hù)士用筆標(biāo)識(shí)陰性標(biāo)識(shí)，手術(shù)室護(hù)士不認(rèn)可。我們的皮試執(zhí)行單粘貼后，要滿(mǎn)單才附入病歷。導(dǎo)致核對(duì)病人時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延誤。處理：夜班護(hù)士在打輸液執(zhí)行單時(shí)，多打一份皮試執(zhí)行單，一起交手術(shù)室護(hù)士（二）施行CSEA麻醉并準(zhǔn)備術(shù)中新生兒娩出后給抗生素輸注，巡回護(hù)士肖蓮發(fā)現(xiàn)該患者的“輸液執(zhí)行單”上的“頭孢呋辛鈉皮試”僅有核對(duì)者xxx的簽名，無(wú)陰性、陽(yáng)性符號(hào)和產(chǎn)科護(hù)士的雙簽名。處理：立即電話(huà)聯(lián)系產(chǎn)科護(hù)士，告知須核對(duì)后補(bǔ)送正確的執(zhí)行單才能執(zhí)行術(shù)中新生兒娩出后抗生素輸注。.護(hù)理文書(shū)相關(guān)事件8例：

2023/12/11二、化驗(yàn)單粘貼錯(cuò)誤3例：護(hù)士工作忙、責(zé)任心不強(qiáng)將病人化驗(yàn)單貼錯(cuò)3例。處理：1.及時(shí)更正、嚴(yán)格查對(duì)，3.加強(qiáng)責(zé)任心，做好每個(gè)細(xì)節(jié)。三、采取管，張貼時(shí)所用試管和化驗(yàn)單不一致，第二日07：00未核對(duì)并給產(chǎn)婦采血。處理：1.立即向產(chǎn)婦解釋?zhuān)⒘硗獬檠?.加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做好每個(gè)細(xì)節(jié)。四、2015年4月25日晚上14：57剖宮產(chǎn)一活男嬰，體重2900克，助產(chǎn)士XX忘記登分娩記錄本，直到家屬2015年5月5日XXX清點(diǎn)疫苗接種時(shí)發(fā)現(xiàn)分娩記錄本上無(wú)楊妮好的分娩信息。處理：立即到病案室借病歷來(lái)補(bǔ)登。五、患兒經(jīng)肝病科會(huì)診后轉(zhuǎn)至肝病科，由于交接不清，兒科護(hù)士未填寫(xiě)轉(zhuǎn)科交接表，護(hù)士未護(hù)送患兒至老醫(yī)院，讓患兒自行轉(zhuǎn)科，而患兒家屬轉(zhuǎn)科途中自行外出吃飯，導(dǎo)致患兒21:00才到肝病科辦理入院手續(xù)。處理：立即通知兒科C區(qū)護(hù)士長(zhǎng)前往肝病科補(bǔ)填轉(zhuǎn)科登記表，完善相關(guān)信息，并協(xié)助穿刺。.未執(zhí)行操作流程醫(yī)生的字跡不清查對(duì)不認(rèn)真護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng).藥物相關(guān)事件3例2023/12/11一、加錯(cuò)藥1例：A52床的法莫替丁錯(cuò)加在A51床，輸注50ml后家屬發(fā)現(xiàn)；處理：1、立即停止輸液后更換液體并保存，待患者輸液后無(wú)不良反應(yīng)后棄去2、向家屬及患者賠禮道歉并取得其諒解。3、報(bào)告值班醫(yī)生，主管醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)及主任。4、對(duì)發(fā)生差錯(cuò)的流程進(jìn)行回顧，找到發(fā)生差錯(cuò)的原因，對(duì)查對(duì)制度和身份識(shí)別制度進(jìn)行再次學(xué)習(xí)。

二、配錯(cuò)藥物1例：護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)液體是無(wú)色的，未加入水溶性維生素，發(fā)現(xiàn)時(shí)患者輸入5%葡萄糖100ML，處理：1、立即停止輸液，重新配制該組液體，給患者輸入。

2、并向患者及家屬解釋道歉，患者及家屬無(wú)異議。.藥物相關(guān)事件3例：

2023/12/11三、患者開(kāi)了胰島素注射液，由于主班醫(yī)囑多，未及時(shí)領(lǐng)取，導(dǎo)致患者到注射時(shí)間未能及時(shí)用藥。處理：加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，過(guò)醫(yī)囑時(shí)認(rèn)真仔細(xì)，做好查對(duì)工作，特殊藥品應(yīng)及時(shí)領(lǐng)取，避免影響患者的治療。.燙傷1例：2023/12/11事件經(jīng)過(guò)：護(hù)士在使用紅外線(xiàn)治療儀時(shí)，將功率6格調(diào)整至9格造成病人局部皮膚發(fā)紅。原因：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng),對(duì)紅外線(xiàn)治療儀使用注意事項(xiàng)掌握不清、處理：立即給予撤去紅外線(xiàn)治療儀，局部皮膚發(fā)紅現(xiàn)象逐漸消失。

.其他事件2例2023/12/11一隱私事件1例：檢驗(yàn)科電話(huà)通知護(hù)士患者是HIV時(shí)，護(hù)士再次核對(duì)時(shí)，不慎被患者護(hù)工聽(tīng)見(jiàn)，導(dǎo)致護(hù)工不愿陪護(hù)患者。

原因：1：未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度；2：護(hù)士未重視對(duì)患者隱私的保密工作。處理：

1：立即報(bào)告醫(yī)生，報(bào)告科主任；

2：科內(nèi)通報(bào)批評(píng)護(hù)士并再次通知醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者保密工作的重要性；

3：及時(shí)聯(lián)系其它護(hù)工陪護(hù)患者。二、外傷1例：與患兒在玩游戲過(guò)程中患兒不慎將額頭與電視柜相撞，破潰流血；原因：家屬照看不當(dāng)、護(hù)士健康教育不到位。處理：立即叫醫(yī)生查看患兒，患兒生命體征平穩(wěn)，未訴頭暈及嘔吐，予碘伏消毒傷口。.隱患事件29例2023/12/11一、手腕帶問(wèn)題1例：入院時(shí)護(hù)士忘記佩帶手腕帶；二、患者跌倒走失9例：1、患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為4分、但床護(hù)欄未拉；2、12:20巡視病房，發(fā)現(xiàn)患兒坐在防護(hù)欄套上方空隙處玩耍，險(xiǎn)些發(fā)生墜床，護(hù)士立即將患兒抱入病床中間，并告知家屬注意安全。3、患者于2015年5月19日因“上腹痛7天，加重兩天”以：“胃竇潰瘍性質(zhì)待查：胃ca？”收住我科。2012年于59醫(yī)院確診為“胃癌”。患者入院以來(lái)精神情況較差，遵醫(yī)囑給“三防醫(yī)囑”，已囑家屬24小時(shí)陪護(hù)，值班人員加強(qiáng)與患者的溝通交流及巡視，但患者依從性較差，對(duì)治療、護(hù)理很不配合，預(yù)防患者發(fā)生走失、跳樓、自殺等意外傷害事件.隱患事件29例2023/12/114、衛(wèi)生間大量積水，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)5、患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為3分、但未在黑板和床頭做標(biāo)識(shí)。6、患者于2015年5月23日因“腹脹伴黑便10余天，頭昏、乏力、心悸3天”以：“上消化道出血查因？”收住我科?；颊呷朐阂詠?lái)精神情況差，急診血常規(guī)報(bào)告：HGB51G/L,遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)，已行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估，給予床欄防護(hù)，已囑家屬24小時(shí)陪護(hù)，值班人員加強(qiáng)巡視及病情觀察。囑患者臥床休息，使用便盆，但患者仍自行拆開(kāi)心電監(jiān)測(cè)至衛(wèi)生間，已多次宣教仍不聽(tīng)?？赡馨l(fā)生跌倒、墜床、暈倒等。一、手腕帶問(wèn)題1例：入院時(shí)護(hù)士忘記佩帶手腕帶；.隱患事件29例2023/12/117、患者系病危，20:03強(qiáng)烈要求回家休息，經(jīng)反，勸說(shuō)無(wú)效，堅(jiān)決回家，報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，并再次口頭告知外出風(fēng)險(xiǎn)、交待注意事項(xiàng)及其它事宜，病人承諾患者約在今晚22:00前返回，于20:13在無(wú)患者家屬陪伴下離開(kāi)病房。22:00巡視病房患者仍然未回病房，值班護(hù)士22:05電話(huà)追蹤詢(xún)問(wèn)患者未返回原因，患者答復(fù)拒絕回病房繼續(xù)觀察治療，再次告知值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)。8、患者取藥時(shí)欲將身體靠在護(hù)士站移動(dòng)式辦公桌上，被護(hù)士及時(shí)制止，患者未發(fā)生跌倒。9、患兒在家屬取藥時(shí)自行到體重秤上玩耍，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知家屬領(lǐng)回，未發(fā)生跌倒等后果。.：：三、患兒輸液過(guò)程中，家屬背著患兒隨意在病區(qū)游走；四、患者外出，給患者打電話(huà)，患者未接；五、高壓氧要進(jìn)行早交班；六、患者纖支鏡后，因護(hù)士扣費(fèi)不熟練造成患者費(fèi)用多扣；七、導(dǎo)管滑脫1例；八、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)1例；九、長(zhǎng)期溫箱保暖的患兒配戴襪子時(shí)，部分小襪子內(nèi)面線(xiàn)頭很多，易纏繞在腳趾和手指上引起缺血壞死！十、配奶間的電磁爐在燒水時(shí)，容易遺忘時(shí)間，易把水燒干，可導(dǎo)致火災(zāi)的發(fā)生。.十一、執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)、不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)，未認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑11例：1、擺液錯(cuò)誤4例；2、已停針?biāo)?，未及時(shí)取出，導(dǎo)致已配液1例；3、患者訴出院帶藥放在床頭后丟失，并訴住院期間少發(fā)藥給她，但是經(jīng)過(guò)核對(duì)，住院期間每次藥物都是核對(duì)好才發(fā)藥的，而且出院帶藥發(fā)給病人后已看到患