大學(xué)生關(guān)于皮膚屏障功能的問卷調(diào)查

大學(xué)生關(guān)于皮膚屏障功能的問卷調(diào)查基礎(chǔ)信息基本信息：[矩陣文本題]*編號：________________________姓名：________________________性別：________________________年齡：________________________身高：________________________體重：________________________電話：________________________第一部分生活習(xí)慣：1.你是否吸煙[單選題]*○每天○有時(shí)○偶爾○從不2.你是否飲酒[單選題]*○每天○有時(shí)○偶爾○從不3.你平時(shí)愛好吃哪一類食物[多選題]*□甜食□辛辣食物□油膩食物□蔬菜水果□清淡飲食□重口味□飲料□乳制品4.你的飲水習(xí)慣如何[單選題]*○引用正規(guī)的有質(zhì)量保證的礦泉水○自來水○燒開后飲用5.你每天飲水的量大約是多少[單選題]*○＜250ml○250-500ml○500-1000ml○＞1000ml6.你平時(shí)喝咖啡嗎[單選題]*○不喝(請?zhí)恋?題)○偶爾喝（1-2次/周）(請?zhí)恋?題)○經(jīng)常（3-5次/周）(請?zhí)恋?題)○每天都喝(請?zhí)恋?題)7.每次喝咖啡的量大約是多少[單選題]*○＜250ml○250-500ml○500-1000ml○＞1000ml8.你平時(shí)喝濃茶嗎[單選題]*○不喝○偶爾喝（1-2次/周）○經(jīng)常（3-5次/周）○每天都喝9.你平均每周鍛煉的次數(shù)（＞30分鐘）：[單選題]*○不鍛煉○1-2次○3次-5次○每天10.你平時(shí)是否熬夜[單選題]*○是○否11.你夜間睡眠質(zhì)量如何[單選題]*○很好○好○一般○不好12.你夜間睡眠時(shí)間長短[單選題]*○8小時(shí)以上○6-8小時(shí)○4-6小時(shí)○不足4小時(shí)13.你是否覺得壓力很大[單選題]*○是，壓力很大○有一些壓力，可以承受○有一點(diǎn)壓力，不影響心情生活○無壓力14.您平均每天使用電子產(chǎn)品的時(shí)間：[單選題]*○A.1-3小時(shí)○B(yǎng).3-6小時(shí)○C.>6小時(shí)15.你平時(shí)是否便秘[單選題]*○每天○有時(shí)○偶爾○從不16.你平時(shí)日曬時(shí)間[單選題]*○≤1小時(shí)○1-2小時(shí)○2-4小時(shí)○＞4小時(shí)17.你平時(shí)采取的防曬措施：[單選題]*○物理防曬（遮陽傘、帽子、口罩、手套等）○涂防曬霜○從不防曬18.你平時(shí)化妝的頻率[單選題]*○每天○有時(shí)○偶爾○從不19.你平時(shí)使用的護(hù)膚品為[單選題]*○醫(yī)學(xué)護(hù)膚品（藥妝）○普通的護(hù)膚品○從不使用護(hù)膚品20.你平時(shí)更換護(hù)膚品的頻率[單選題]*○經(jīng)?！鹋紶枴饛牟桓鼡Q21.你每日臉部清洗次數(shù)[單選題]*○1次○2次○3次以上○偶爾洗臉22.洗臉時(shí)最常用的方法是[單選題]*○手洗○面巾紙○毛巾○潔面儀○其他_________________23.洗臉時(shí)會使用[單選題]*○清水○洗面奶○肥皂○其他_________________24.你的床上用品清洗晾曬頻率[單選題]*○幾乎沒有○1年1-2次○半年一次○3個月一次○1個月一次○半個月一次25.您的皮膚屬于哪種類型？[單選題]*○干性皮膚：毛孔極小，幾乎看不見，紋理特細(xì)膩，皮膚干燥無光澤，較粗糙，缺乏嬌嫩感。清潔后皮膚有緊繃感。皮膚對外界刺激缺乏抵抗力，夏日曬后皮膚往往發(fā)紅易起皮屑，冬天遇冷又容易干裂、脫皮。○油性皮膚：毛孔粗大明顯，皮膚紋理粗糙，表面肥厚，油光滿面，易生粉刺及面皰，但不易起皺?；旌闲云つw：T形區(qū)域（額頭、鼻子、人中、下巴）呈現(xiàn)油性皮膚特征，兩頰部位呈中性或干性特征?！鹬行云つw：皮溝稍深，皮丘細(xì)小且排列整齊，毛孔細(xì)小，紋理細(xì)膩，皮膚光滑滋潤有彈性，表面不粗不粘。26.你認(rèn)為出油過多的區(qū)域[單選題]*○T區(qū)○U區(qū)○全面部27.你認(rèn)為面部出油過多與一下哪些因素相關(guān)：[多選題]*□溫度□飲食□情緒□作息□皮膚清潔□其他：_________________*28.你每日佩戴的口罩為：[單選題]*○普通口罩○外科口罩○N95口罩○不戴口罩29.你每日佩戴口罩的時(shí)間長短[單選題]*○4小時(shí)以下○4-8小時(shí)○8小時(shí)以上30其他疾病/藥物治療史疾病名稱：____用藥類型：_______

(口服藥物\外用藥物)：_______名稱：_______，用藥頻率：_______(每天有時(shí)偶爾從不)[填空題]*31.您使用面膜的情況：[單選題]*○每日都敷面膜○每周敷2-3次○每1-2周敷一次○每月使用一次○每1-2個月使用一次○每半年-1年使用一次○從不敷面膜32.一般傾向在哪里購買護(hù)膚品：[單選題]*○網(wǎng)購\代購○商場○醫(yī)院醫(yī)學(xué)護(hù)膚品33.洗臉后是否使用保濕產(chǎn)品：[單選題]*○不使用爽膚水○爽膚水+乳液○爽膚水+精華○爽膚水+精華+乳液○爽膚水+精華+乳液+面霜34.您更關(guān)注皮膚的哪些問題：[多選題]*□皺紋□膚色□黑眼圈□色斑□痤瘡及痤瘡瘢痕（痘痘、痘坑、痘印）□面部浮腫□皮膚油膩□毛孔粗大□面部多毛胎記□面部紅血絲□過敏□光澤度□其他_________________35.請問您洗發(fā)后約幾日會出現(xiàn)頭皮出油：[單選題]*○1天○2-3天○3-5天○5天以上第二部分：皮膚敏感情況1.不論是什么季節(jié)，您的皮膚是否都顯得干燥粗糙：[單選題]*○是○否○春冬季較為嚴(yán)重，夏季緩解2.請問您的皮膚是否容易泛紅：[單選題]*○是○否3.請問換季時(shí)您的皮膚是否會變得干燥：[單選題]*○是○否4.請問您最近12個月內(nèi)，是否曾經(jīng)為化妝品副作用而困擾：[單選題]*○是○否5.請問您皮膚是否容易受到刺激而發(fā)癢或泛紅(如冷、熱、濕、紫外線等不良刺激)：[單選題]*○是○否○適刺激的嚴(yán)重程度而定6.什么因素會影響您的肌膚健康狀態(tài)：[多選題]*□月經(jīng)期(女士選項(xiàng))□季節(jié)、溫度、日曬等外在因素□運(yùn)動、情緒、精神壓力、心情□飲食、作息等□遺傳□使用護(hù)膚品的頻率及品牌□其他_________________*7.您的面部是否會不明原因的出現(xiàn)緊繃、潮紅、瘙癢、刺痛、脫屑、紅斑、丘疹等癥狀：[單選題]*○從來不會○偶爾會，每年3次以下○經(jīng)常會，每年3-6次○非常頻繁，每年6次以上8.有無過敏性疾病史(

例如：哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等)：[單選題]*○是○否9.父母或親兄弟姊妹是否患有過敏性疾病(

例如：

哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等)：[單選題]*○是○否10.面部現(xiàn)在是否患有痤瘡、玫瑰痤瘡、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮膚病：[單選題]*○是○否11.洗臉后不涂抹任何護(hù)膚品的情況下過2-3小時(shí)，您的皮膚會：[單選題]*○緊繃感○開始泛油光○沒有光澤度○無特殊不適12.在哪個季節(jié)會引發(fā)/加重皮膚敏感度：[單選題]*○春季○夏季○秋季○冬季○與季節(jié)無關(guān)○季節(jié)交替時(shí)○從未皮膚敏感過13.您認(rèn)為下列哪些方式可改善皮膚敏感情況：[多選題]*□醫(yī)生指導(dǎo)用藥□睡眠充足□加強(qiáng)皮膚清潔□使用普通護(hù)膚品(日化產(chǎn)品)□使用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品(藥妝)□防曬舒緩壓力□加強(qiáng)運(yùn)動□改善飲食□大便通暢□其他_________________*14.飲酒后是否出現(xiàn)面部發(fā)紅的情況：[單選題]*○從不○有時(shí)○經(jīng)常○總是這樣，不喝酒○就是因?yàn)檫@個從不飲酒15.您認(rèn)為吃完甜食后您的皮膚狀況如何：[單選題]*○非常好○好○沒變化○很差16.您認(rèn)為吃完油炸食品后您的皮膚狀況如何：[單選題]*○非常好○好○沒變化○很差第三部分：痤瘡1.你是否患有痤瘡：[單選題]*○是○否(請?zhí)恋趩柧砟┪?，提交答?2.家族中一級親屬是否有人患有痤瘡(父母親、兄弟姐妹、子女)[單選題]*○是○否3.家族中二級親屬是否有人患有痤瘡[單選題]*○是○否4.痤瘡的發(fā)病年齡：____歲[填空題]*5.你所以到痤瘡困擾的時(shí)間(年)：____[填空題]*6.痤瘡發(fā)病與季節(jié)是否相關(guān)[單選題]*○是○否7.如有季節(jié)相關(guān)，哪個季節(jié)最嚴(yán)重[單選題]*○春○夏○秋○冬8.你是否有面部反復(fù)紅斑[單選題]*○是○否9.你是否有面部反復(fù)燒灼[單選題]*○是○否10.你是否有面部反復(fù)瘙癢感[單選題]*○是○否11.你是否有面部反復(fù)疼痛感[單選題]*○是○否12.請問您月經(jīng)前期是否有過明顯的痤瘡出現(xiàn)？(女性填)[單選題]○有○無13.月經(jīng)情況(女性填)：月經(jīng)周期：[單選題]○規(guī)律○提前○推遲○不規(guī)律14.月經(jīng)情況(女性填)：經(jīng)量：[單選題]○正常○過少○過多15.月經(jīng)情況(女性填)：痛經(jīng)：[單選題]○有○無16.月經(jīng)是否會影響?zhàn)畀彽膰?yán)重程度[單選題]*○是○否17.痤瘡給您帶來了什么不便？[單選題]*○不自信，影響人際交往○沒有影響○茫然，不知所措18.痤瘡對你一下哪些方面造成了影響：[多選題]*□社交□學(xué)習(xí)□工作□婚姻□外貌□沒有任何影響19.你是否會習(xí)慣性或下意識擠痘痘[單選題]*○是○否20.你是否感覺毛孔粗大[單選題]*○不粗大○T區(qū)粗大○粗大○不清楚21.更換城市是否會使痤瘡加重[單選題]*○是○否22.痤瘡分布范圍[單選題]*○T區(qū)○U區(qū)○全面部○累及胸背部23.你的痤瘡的程度是：[單選題]*○(Ⅰ級)：粉刺為主要皮損，可有少量丘疹和膿皰?？偛≡顢?shù)少于30個?！?Ⅱ級)：有粉刺，并有中等數(shù)量的丘疹和膿皰，總病灶數(shù)在31—50個之間。○(Ⅲ級)：大量丘疹和膿皰，偶見大的炎性皮損，分布廣泛?？偛≡顢?shù)在51—100個之間，結(jié)節(jié)少于3個?！?Ⅳ級)：結(jié)節(jié)∕囊腫性或聚合性痤瘡，多數(shù)有疼痛并形成囊腫，病灶數(shù)在100個以上。結(jié)節(jié)∕囊腫在3個以上24.你使用什么方法治療痤瘡