康復(fù)科常見病診療規(guī)范5(修訂版)

.第七篇臨床康復(fù)科診療規(guī)范手冊第一章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)第一節(jié)腦梗死第二節(jié)腦出血第三節(jié)顱腦損傷第四節(jié)脊髓損傷第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷第六節(jié)周圍性面癱第二章運(yùn)動系統(tǒng)疾病的康復(fù)第一節(jié)頸椎病第二節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍炎第三節(jié)急性腰扭傷第四節(jié)腰肌勞損第五節(jié)腰椎間盤突出癥第六節(jié)腰椎管狹窄癥第七節(jié)腰背肌筋膜炎第八節(jié)股骨頭壞死第九節(jié)手外傷第十節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后一、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后二、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第十一節(jié)骨折第十二節(jié)肱骨外上髁炎第十三節(jié)狹窄性腱鞘炎第十四節(jié)肘管綜合征第十五節(jié)腕管綜合征第十六節(jié)踝管綜合征第三章風(fēng)濕病的康復(fù)第一節(jié)骨關(guān)節(jié)炎第二節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第三節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥第五節(jié)痛風(fēng)第六節(jié)骨化性肌炎疼痛的康復(fù)第一節(jié)帶狀皰疹性神經(jīng)痛第二節(jié)復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征第七篇康復(fù)科臨床診療規(guī)范手冊第一章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)第一節(jié)腦梗死【概述】腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死主要原因。臨床上通常分為腦血栓形成和腦栓塞兩大類?！九R床表現(xiàn)】一般表現(xiàn)多數(shù)有高血壓、心臟病、糖尿病、TIA或中風(fēng)的病史。動脈血栓性腦梗死常在安靜或睡眠中發(fā)病。起病較緩，癥狀在數(shù)小時或1～2天內(nèi)發(fā)展達(dá)高峰，腦栓塞可在數(shù)秒鐘達(dá)高峰，且局灶性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動脈的供血區(qū)的功能對應(yīng)，具明顯的定位癥狀和體征，可在24小時至3天內(nèi)逐漸加重。腦栓塞還有原發(fā)病的表現(xiàn)。腦梗死多數(shù)無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數(shù)起病即有昏迷、抽搐、類似腦出血，多為腦干梗死。腔隙性梗死往往不引起癥狀，或部分漸進(jìn)性或亞急性起病，部分僅在影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)腔隙病灶。其特點(diǎn)為癥狀較輕，體征單一，多無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙，預(yù)后良好。（二）臨床分型1．依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分:1）完全性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數(shù)小時內(nèi)(<6h)達(dá)到高峰。2）進(jìn)展性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。3）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。2．依據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)分:1)大面積腦梗死：是頸內(nèi)動脈、大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中。2)分水嶺腦梗死：相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺區(qū)(邊緣帶)缺血。多為血流動力學(xué)障礙所致，典型者發(fā)生于頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄伴低血壓時，可分為：①皮質(zhì)前型；②皮質(zhì)后型；③皮質(zhì)下型。3）出血性腦梗死:多為大面積腦梗死區(qū)內(nèi)動脈壞死后血液漏出或繼發(fā)出血。4）多發(fā)性腦梗死:兩個或以上不同的供血系統(tǒng)區(qū)腦梗死，為多次復(fù)發(fā)所致。（三）臨床分期①急性期發(fā)病4周以內(nèi)；②恢復(fù)期發(fā)病半年以內(nèi)；③后遺癥期發(fā)病半年以上?！据o助檢查】1.必需的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī);(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；(3)頭顱CT、胸片、心電圖。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、血脂、雙頸動脈加雙椎動脈彩超、TCD、頭顱MRI。【康復(fù)評定】（1）運(yùn)動功能評定：以Brunnstrom恢復(fù)6階段運(yùn)動功能評定為主；

（2）感覺功能評定：偏身深淺感覺及本體感覺、實(shí)體覺的評定；（3）肌力、肌張力的評定；（4）平衡、協(xié)調(diào)功能評定；（5）日常生活能力評定：以改良的Barthel指數(shù)為主；（6）其他：步行功能、吞咽功能、言語功能評定；認(rèn)知功能評定；心理評定；生活質(zhì)量評定等；【治療原則】1．急性期康復(fù)治療：以內(nèi)科藥物治療為主，對于大面積梗塞，顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方法。（治療方案詳見神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)）患者一旦神志清楚，生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)體征48小時不再進(jìn)展即可康復(fù)。主要以預(yù)防并發(fā)癥、繼發(fā)性損害，為功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。早期運(yùn)動防止廢用綜合征，科學(xué)運(yùn)動防止誤用綜合征。早期以按摩及被動運(yùn)動為主，保持床上良肢位的擺放，有主動運(yùn)動則應(yīng)鼓勵多活動，可針灸、理療及藥物并用。

2．恢復(fù)期康復(fù)治療：恢復(fù)期康復(fù)治療原則為抑制異常的運(yùn)動模式，促進(jìn)正常的運(yùn)動模式為主，按照循序漸進(jìn)及神經(jīng)發(fā)育的原則，采取綜合的康復(fù)治療措施，以康復(fù)協(xié)作組的方式，對患者進(jìn)行PT、OT及言語認(rèn)知、吞咽、心理等綜合的康復(fù)治療。3.后遺癥期康復(fù)治療：后遺癥期指經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)治療和功能訓(xùn)練，患者運(yùn)動功能無法進(jìn)行進(jìn)一步的恢復(fù)，腦梗死患者一般為正規(guī)治療半年后。主要措施有：維持性訓(xùn)練，利用殘余功能防功能退化；適時使用輔助器具（杖、步行器、輪椅）；健側(cè)代償問題；重視職業(yè)、社會、心理康復(fù)?！绢A(yù)后】本病經(jīng)積極進(jìn)行康復(fù)治療，能恢復(fù)一定的功能，但應(yīng)預(yù)防二次腦梗塞。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第二節(jié)腦出血【概述】腦出血一般是指高血壓腦出血，即由高血壓合并動脈硬化引起非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是血液從破裂的血管直接進(jìn)入腦組織的病變。【臨床表現(xiàn)】頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時，疼痛可以發(fā)展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時。（2）嘔吐：大約一半的腦出血病人發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。（3）意識障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時間內(nèi)大量出血，大多會出現(xiàn)意識障礙。（4）運(yùn)動和語言障礙：運(yùn)動障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。（5）眼部癥狀：瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高的腦疝病人；還可以有偏盲和眼球活動障礙，如腦出血病人在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)。腦出血還可伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直、癲癇發(fā)作、大小便失禁等。若病人出現(xiàn)深昏迷、高熱、瞳孔改變以及合并消化道出血等，則表明病情危重，預(yù)后較差?！据o助檢查】1.必需的檢查項(xiàng)目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī);(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；(3)頭顱CT、胸片、心電圖。2.可選擇的檢查項(xiàng)目:心肌酶譜、血脂，骨髓穿刺(繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者)?！究祻?fù)評定】（1）運(yùn)動功能評定：以Brunnstrom恢復(fù)6階段運(yùn)動功能評定為主；

（2）感覺功能評定：偏身深淺感覺及本體感覺、實(shí)體覺的評定；（3）日常生活能力評定：以改良的Barthel指數(shù)為主；（4）其他：言語功能評定；認(rèn)知功能評定；心理評定；生活質(zhì)量評定等；【治療原則】1．宜當(dāng)?shù)負(fù)尵?，不宜過度搬動，保持呼吸道通暢，給氧，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。2．控制血壓：主張維持在20～21／12～13.3kPa（150～160／90～100mmHg），收縮壓不宜低于20kPa（150mmHg）以下，以防腦供血不足。

3．及時控制顱高壓、腦水腫、腦疝，積極給予脫水降顱壓處理(不宜使用高滲糖治療)，腎上腺皮質(zhì)激素宜在搶救腦疝時短期使用。需防治水電解質(zhì)紊亂，注意心腎功能。4．手術(shù)治療：詳見神經(jīng)外科該病診療常規(guī)。5.患者一旦神志清楚，生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)體征48小時不再進(jìn)展即可康復(fù)。早期主要以預(yù)防并發(fā)癥、繼發(fā)性損害，為功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。早期運(yùn)動防止廢用綜合征，科學(xué)運(yùn)動防止誤用綜合征。早期以按摩及被動運(yùn)動為主，保持床上良肢位的擺放，有主動運(yùn)動則應(yīng)鼓勵多活動，可針灸、理療及藥物并用。恢復(fù)期康復(fù)治療原則為抑制異常的運(yùn)動模式，促進(jìn)正常的運(yùn)動模式為主，按照循序漸進(jìn)及神經(jīng)發(fā)育的原則，采取綜合的康復(fù)治療措施，以康復(fù)協(xié)作組的方式，對患者進(jìn)行PT、OT及言語認(rèn)知等綜合的康復(fù)治療。后遺癥期指經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)治療和功能訓(xùn)練，患者運(yùn)動功能無法進(jìn)行進(jìn)一步的恢復(fù)，腦出血患者一般為正規(guī)治療一年后。主要措施有：維持性訓(xùn)練，利用殘余功能防功能退化；適時使用輔助器具（杖、步行器、輪椅）；健側(cè)代償問題；重視職業(yè)、社會、心理康復(fù)。【預(yù)后】本病經(jīng)積極進(jìn)行康復(fù)治療，能恢復(fù)一定的功能，但應(yīng)預(yù)防二次腦出血。

（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第三節(jié)顱腦損傷【概述】顱腦損傷是指由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，可導(dǎo)致意識喪失、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙。臨床分型按照損傷性質(zhì)可分為：開放性損傷（指頭皮，顱骨和硬腦膜同時破損，腦組織與外界相通）和閉合性損傷（指頭皮，顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織與外界不相通）；按照病理機(jī)制可分為：原發(fā)性損傷（局部腦損傷：腦挫傷、撕裂傷和硬腦膜下、硬腦膜內(nèi)和顱腦內(nèi)血腫；彌漫性腦損傷：外力的旋轉(zhuǎn)和震蕩導(dǎo)致廣泛的白質(zhì)退行性變）和繼發(fā)性損傷（顱內(nèi)壓增高、動脈缺氧和腦缺血、腦血腫、腦疝、顱內(nèi)感染、腦積水等）。【臨床表現(xiàn)】1、意識變化意識障礙的程度和時間可決定腦損傷的嚴(yán)重程意識狀態(tài)的改變是腦功能改變的最重要的指標(biāo)．因此，不僅要看傷員受傷當(dāng)時的GCS評分，更應(yīng)注意GCS的發(fā)展變化趨勢。進(jìn)行性意識障礙，始終是繼發(fā)顱內(nèi)血腫重要的早期表現(xiàn)。尤其注意意識清醒者的超早期意識變化。精神狀態(tài)的異常，實(shí)際上是意識改變的先導(dǎo)，傷員從抑制相轉(zhuǎn)為興奮相，或從興奮相轉(zhuǎn)為抑制相，都可通過意識狀態(tài)表現(xiàn)出來。2、頭痛與嘔吐頻繁的嘔吐，進(jìn)行性加重的劇烈頭痛，頭顱內(nèi)壓增高的早期表現(xiàn)。一般頭部傷后早期頭痛，多表現(xiàn)為局限性或以傷部為主，若頭痛擴(kuò)散到整個頭部或雙額、頸、頸枕部、雙眼眶部且加重，伴有眼球腫脹，畏光，特別雙眼脹痛加重，應(yīng)懷疑有顱內(nèi)血腫的可能。3、頭部體征著力點(diǎn)有巨大血腫者，應(yīng)疑有顱骨骨折，而在著力點(diǎn)以外出現(xiàn)腫脹，尤其在枕頂部著力，顳肌腹膜下腫脹常提示顳部有骨折，可能并發(fā)有硬膜外血腫；頸后肌肉腫脹，強(qiáng)迫頭位，耳后遲發(fā)性淤斑，常提示枕骨或顳骨巖部有骨折，應(yīng)注意后顱窩血腫。4、生命體征顱內(nèi)壓升高時，典型的生命體征變化是二慢二高：即脈搏慢、呼吸慢，血壓高、體溫升高，但這種典型的改變較少見。一般急性顱內(nèi)壓升高時以血壓改變較明顯。血壓的改變特點(diǎn)是收縮壓升高的幅度大且早于舒張壓，故出現(xiàn)脈壓增大。若脈壓＞6kPa以上，則說明有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的存在。早期出現(xiàn)呼吸抑制和節(jié)律紊亂，則是后顱窩血腫的表現(xiàn)；體溫早期出現(xiàn)明顯升高，常是下丘腦或腦干損傷的癥狀，傷后立即或迅速出現(xiàn)的生命體征改變常是腦干損傷的征象?！据o助檢查】1．必需的檢查項(xiàng)目(1)血常規(guī)、常規(guī)、便常規(guī)+潛血(2)肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、凝血、血糖(3)心電圖(4)影像學(xué)檢查：胸部正側(cè)位片或CT、頭顱影像學(xué)CT或MRI2.如有復(fù)合傷，還需進(jìn)行相關(guān)?？茩z查?！究祻?fù)評定】（1）運(yùn)動功能評定：以Brunnstrom恢復(fù)6階段運(yùn)動功能評定為主；

（2）感覺功能評定：深淺感覺及本體感覺、實(shí)體覺的評定；（3）日常生活能力評定：以改良的Barthel指數(shù)為主；（4）其他：言語功能評定；認(rèn)知功能評定；疼痛評定、心理評定；生活質(zhì)量評定等；【治療原則】1．嚴(yán)密觀測生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，必要時行顱內(nèi)壓監(jiān)測，以動態(tài)了解病情演變過程，及時處理。2．腦震蕩和輕癥腦挫傷應(yīng)適當(dāng)臥床休息，給予精神鼓勵，清除思想顧慮，對癥治療，觀察數(shù)日，注意繼發(fā)性顱內(nèi)病變。3．維持充分營養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。4．手術(shù)治療詳見神經(jīng)外科該病診療常規(guī)。5.康復(fù)治療：患者一旦神志清楚，生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)體征48小時不再進(jìn)展即可康復(fù)。早期主要以預(yù)防并發(fā)癥、繼發(fā)性損害，為功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。早期運(yùn)動防止廢用綜合征，科學(xué)運(yùn)動防止誤用綜合征。（1）針刺治療：頭針療法、體針療法、耳壓療法、梅花針叩刺。（2）言語治療；（3）運(yùn)動療法；（4）作業(yè)療法；（5）物理因子治療：（6）音樂療法；（7）高壓氧治療；（8）其他療法：鼻吸藥氧療法、中藥外治療法等。（9）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1)瘀阻腦絡(luò)：祛瘀生新，通竅活絡(luò)2)痰濁上蒙：健脾燥濕，化痰降逆3)肝陽上擾：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽4)心脾兩虛：健脾養(yǎng)心，調(diào)暢氣機(jī)5)腎精不足：補(bǔ)益腎精，充養(yǎng)腦髓【預(yù)后】本病經(jīng)康復(fù)治療不僅能使患者得到最大程度的功能恢復(fù)，而且能夠降低顱腦損傷后的死亡率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用，并促進(jìn)患者積極參與社會生活，提高其生活質(zhì)量。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）

第四節(jié)脊髓損傷【概述】脊髓損傷是因各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓的橫貫性損害，造成損害平面以下的脊髓神經(jīng)功能（運(yùn)動、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙。臨床上通常指外傷性脊髓損傷。【臨床表現(xiàn)】一、感覺障礙脊髓完全損傷者受損平面以下各種感覺均喪失部分損傷者則視受損程度不同而保留部分感覺。二、脊髓休克脊髓受損后，損傷平面之下完全性遲緩性癱瘓，各種反射、感覺及括約肌功能消失，數(shù)小時內(nèi)開始恢復(fù)，2-4周完全恢復(fù)。較嚴(yán)重的損傷有脊髓休克的過程，一般在3-6周后才逐漸出現(xiàn)受損水平以下的脊髓功能活動。在脊髓休克期很難判斷脊髓受損是功能性的還是器質(zhì)性的。但受傷當(dāng)時或數(shù)小時內(nèi)即有完全性的感覺喪失，特別是肢體癱瘓伴有震動覺的喪失提示有器質(zhì)性損傷。脊髓休克時間越長，說明脊髓損傷程度越嚴(yán)重。三、運(yùn)動功能異常橫貫性損傷，在脊髓休克期過后，受損平面以下的運(yùn)動功能仍完全消失，但肌張力高，反射亢進(jìn);部分損傷者則在休克期過后逐步出現(xiàn)部分肌肉的自主活動。脊髓損傷后出現(xiàn)受損節(jié)段支配肌肉的松弛、萎縮及腱反射消失等下運(yùn)動神經(jīng)元損傷的體征時，有定位診斷的意義。四、自主神經(jīng)功能紊亂常可出現(xiàn)陰莖異常勃起、Horner綜合征、麻痹性腸梗阻、受損平面以下皮膚不出汗及有高熱等。五、反射活動異常休克期過后，受損平面以下肢體反射由消失逐漸轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，張力由遲緩轉(zhuǎn)為痙攣。脊髓完全性損傷為屈性截癱，部分性損傷呈現(xiàn)伸性截癱。有時刺激下肢可引起不可抑制的屈曲與排尿，叫總體反射。六、膀胱功能異常脊髓休克期為無張力性神經(jīng)源性膀胱;脊髓休克逐漸恢復(fù)后表現(xiàn)為反射性神經(jīng)源性膀胱和間隙性尿失禁;脊髓恢復(fù)到反射出現(xiàn)時，刺激皮膚會出現(xiàn)不自主的反射性排尿，晚期表現(xiàn)為攣縮性神經(jīng)源性膀胱。【輔助檢查】1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)；（3）胸部正位X線片、損傷部位相關(guān)的脊柱X片；（4）心電圖；2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如泌尿系B超或彩超、殘余尿測定、中段尿培養(yǎng)、損傷部位相關(guān)的脊柱CT或MRI、雙下肢血管彩超、尿流動力學(xué)檢查、肺功能檢查、神經(jīng)電生理學(xué)檢查、靜脈腎盂攝影、24小時肌酐清除率、心肌酶譜等。【康復(fù)評定】=1\*GB3①根據(jù)ASIA修訂的SCI神經(jīng)功能分級。=2\*GB3②運(yùn)動評分（motorscore，MS）評定運(yùn)動功能。=3\*GB3③ASIA的感覺指數(shù)評分（sensoryindexscore，SIS）評定感覺功能。=4\*GB3④改良Barthel指數(shù)評定日常生活活動能力。⑤導(dǎo)尿評分（脊髓損傷診療方案臨床驗(yàn)證CRF表提供）評定膀胱功能【康復(fù)治療原則】1．院前急救：初步診斷，有無脊柱、脊髓損傷和致命性復(fù)合損傷的可能?，F(xiàn)場體格檢查，應(yīng)當(dāng)迅速、準(zhǔn)確、有重點(diǎn)?？砂凑誂、B、C、S的順序進(jìn)行體格檢查，并記錄。保持中立位制動的位置：2．早期康復(fù)：原則：盡早（傷后6小時內(nèi)）、預(yù)防并發(fā)癥、有效制動固定、重建穩(wěn)定（早期手術(shù)），盡可能保留殘存功能。主要措施包括：脊柱骨折的牽引復(fù)位及固定；藥物治療,包括脫水劑、激素、內(nèi)源性損傷因素拮抗劑（如利血平、納洛酮、左旋多巴等）；高壓氧治療；手術(shù)治療：詳見骨科該病診療常規(guī)。3.恢復(fù)期康復(fù)：恢復(fù)期指生命體征穩(wěn)定，骨折良好復(fù)位，康復(fù)原則為恢復(fù)殘存功能，預(yù)防各種并發(fā)癥，盡可能提高日常生活能力，主要措施包括：肌力訓(xùn)練、肌肉牽伸訓(xùn)練、墊上訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、矯形器的使用、ADL訓(xùn)練、功能性電刺激、心理治療等?？祻?fù)治療（1）功能訓(xùn)練：包括肌力訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、輔助器械的運(yùn)用等。（2）針灸治療：包括針刺療法、灸法等。（3）推拿治療：根據(jù)分期辯證選用手法。（4）物理因子療法：包括電療（低頻、中頻、高頻）、磁療、熱療、離子導(dǎo)入、多功能灸療儀、中藥熏蒸治療儀等。（5）辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥淤血阻路證：活血化瘀，理氣通絡(luò)。脾腎陽虛證：健脾益氣，補(bǔ)腎通督。肝腎虧虛證：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精。（6）其他療法：根據(jù)病情需要，選擇心理治療，穴位注射、藥物熏洗等。【預(yù)后】本病經(jīng)積極的康復(fù)治療，能最大程度的降低此病的致殘率。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷【概述】周圍神經(jīng)損傷是周圍神經(jīng)由于外傷、感染、受壓、中毒、缺血和營養(yǎng)代謝障礙等病因所形成的各種類型、各種程度的損傷。臨床根據(jù)損傷程度的不同，?？煞譃椋荷窠?jīng)失用、軸突斷裂、神經(jīng)斷裂、神經(jīng)根性撕脫傷四種類型?！九R床表現(xiàn)】運(yùn)動功能障礙一般表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，所支配肌肉的主動活動、肌張力和腱反射均消失，出現(xiàn)各種畸形。2.感覺功能障礙表現(xiàn)為觸覺、痛覺、溫度覺、兩點(diǎn)辨別覺的減退、過敏、甚至消失。肢體感覺的絕大部分區(qū)域是由交叉的神經(jīng)支配所分布，但是上肢的某些神經(jīng)，分別有其絕對的支配區(qū)，可以通過絕對支配區(qū)的感覺測定，而判斷神經(jīng)損傷的程度。正中神經(jīng)其絕對支配區(qū)在示、中指遠(yuǎn)節(jié)的掌側(cè)；橈神經(jīng)的絕對支配區(qū)位于虎口區(qū)的背側(cè)；尺神經(jīng)的絕對支配區(qū)位于小指。3.神經(jīng)營養(yǎng)性改變查體可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位的皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。4.Tinel征：1915年由Tinel首先描述，表現(xiàn)為叩擊神經(jīng)損傷部位出現(xiàn)放射性的麻痛感，以及扣擊部位的點(diǎn)狀自痛感。其原理是在神經(jīng)損傷之后，軸突在髓鞘沒有再生時，會出現(xiàn)一種興奮的放化過程，從而表現(xiàn)在查體上的異常改變。Tinel征有兩種意義，一是可以幫助判斷神經(jīng)損傷的部位；另外在神經(jīng)修復(fù)以后，或是神經(jīng)恢復(fù)的過程中，可以檢查神經(jīng)修復(fù)后的再生情況。5.電生理檢查：電生理檢查是臨床上最常使用的輔助檢查手段，包括EMG、SEP、CMAP、SNAP、NCV、F反射等。【輔助檢查】1.三大常規(guī)檢查、常規(guī)血液生化檢查、心電圖檢查、腹部B超檢查、相關(guān)部位X線檢查；2.梅毒血清學(xué)、艾滋病HIV血性抗體、肝炎標(biāo)志物測定；3.常規(guī)電診斷：常規(guī)電診斷雖然操作技術(shù)簡單，但對于判斷神經(jīng)病損的程度、范圍與預(yù)后，有很大幫助，臨床工作中應(yīng)首先采用；4.神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)檢查對于周圍神經(jīng)病損價值很大，可以確定傳導(dǎo)速度、動作電位幅度和末端潛伏時，既可用于運(yùn)動神經(jīng)也可用于感覺神經(jīng)的功能評定；肌電圖檢查可用于明確失神經(jīng)的范圍與程度?！究祻?fù)評定】1.特殊畸形的觀察：尺神經(jīng)損傷出現(xiàn)爪形指畸形；腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)足下垂畸形；2.運(yùn)動功能評定：臨床采用MMT評定肌力；

3.感覺功能評定：深淺感覺及本體感覺、實(shí)體覺的評定；感覺功能障礙可用六級法區(qū)別其程度：0級——完全無感覺；1級——深部痛覺存在；2級——有痛覺及部分觸覺；3級——痛覺和觸覺完全；4級——痛、觸覺完全，且有兩點(diǎn)辨別覺，惟距離較大；5級——感覺完全正常。4.日常生活能力評定：以改良的Barthel指數(shù)為主；5.神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)；6.周圍神經(jīng)電生理學(xué)評定：I/T（強(qiáng)度-時間）曲線、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定等?！局委熢瓌t】營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)感覺和運(yùn)動功能恢復(fù)，迎接神經(jīng)再生，防止肌肉萎縮、變性等并發(fā)癥的發(fā)生。（一）藥物治療：常用的神經(jīng)營養(yǎng)藥物，除維生素B1、B6、B12外，甲鈷胺是含有甲基的維生素B12，為脂溶性，穿透細(xì)胞膜能力更強(qiáng)，有較好地促進(jìn)神經(jīng)再生作用；地巴唑是周圍神經(jīng)的微血管擴(kuò)張藥，有改善周圍神經(jīng)微循環(huán)的作用。（二）康復(fù)治療規(guī)范：1.物理治療(1)運(yùn)動治療：包括功能位維持、被動運(yùn)動、主動運(yùn)動、增強(qiáng)肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、感覺功能訓(xùn)練等；(2)物理因子治療：消除腫脹：選用熱敷、蠟療、紫外線、電光浴、超短波、電磁波治療等；促進(jìn)組織再生：選用直流電例子導(dǎo)入療法、超短波、紫外線、激光治療等；延緩肌萎縮：選用神經(jīng)肌肉電刺激（MMES）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、功能性電刺激（FES）等。2.作業(yè)治療(1)感覺訓(xùn)練：對感覺過敏者進(jìn)行脫敏訓(xùn)練，對感覺缺失者進(jìn)行感覺再教育與再訓(xùn)練；(2)日常生活活動訓(xùn)練：對存在ADL障礙者進(jìn)行ADL訓(xùn)練和家務(wù)勞動訓(xùn)練。3.中醫(yī)康復(fù)治療(1)針刺治療：以選取損傷經(jīng)絡(luò)穴為主，循經(jīng)取穴、配合止痛活血、通經(jīng)活絡(luò)等的穴位；(2)推拿手法：以去淤消腫、通經(jīng)活絡(luò)為原則，選取參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、按法等；(3)其他治療：電針、艾灸、火罐、中藥治療等。注：電針及推拿治療應(yīng)在患者骨折固定、安全情況下實(shí)施。4.輔助技術(shù)(1)矯形器：根據(jù)損傷情況，主要應(yīng)用功能位矯形器、固定用靜態(tài)矯形器、功能訓(xùn)練用動態(tài)矯形器；(2)其他輔助器具：下肢神經(jīng)損傷者常用腋杖、手杖等，部分患者需用輪椅、坐便器、洗澡椅等?！绢A(yù)后】本病經(jīng)及時積極康復(fù)治療，可以最大程度恢復(fù)患者功能，降低致殘率。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第六節(jié)周圍性面癱【概述】周圍性面癱又名貝爾麻痹（Bell′spalsy），是急性發(fā)作的、特發(fā)性的單側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹，為一種自限性、非進(jìn)行性，可自發(fā)性緩解，不危及生命的疾病。【臨床表現(xiàn)】本病以口眼歪斜為主要特點(diǎn)。急性發(fā)作，常在睡眠醒來時，發(fā)現(xiàn)一側(cè)面部肌肉板滯、麻木、癱瘓，額紋消失，眼裂變大，露睛流淚，鼻唇溝變淺，口角下垂歪向健側(cè)，病側(cè)不能皺眉、蹙額、閉目、露齒、鼓頰；部分患者初起時有耳后疼痛，還可出現(xiàn)患側(cè)舌前2/3味覺減退或消失，聽覺過敏等癥。部分患者病程遷延日久，可因癱瘓肌肉出現(xiàn)攣縮，口角反牽向患側(cè)，甚則出現(xiàn)面肌痙攣，形成“倒錯”現(xiàn)象?！据o助檢查】1、必須的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查（3）面肌電圖（EMG）2、可選擇的檢查項(xiàng)目根據(jù)病情需要而定，如顱腦影像學(xué)檢查（CT或MRI）、神經(jīng)興奮性試驗(yàn)（NET）、最大刺激試驗(yàn)（MST）、面神經(jīng)電圖（ENOG）、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。【康復(fù)評定】1.電生理檢查：包括神經(jīng)興奮性試驗(yàn)（NET）、最大刺激試驗(yàn)（MST）、面神經(jīng)電圖（ENOG）和面肌電圖檢查（EMG）；2.功能評定：1）功能障礙分級Ⅰ正常，沒有任何功能障礙。Ⅱ輕度功能障礙，仔細(xì)檢查才發(fā)現(xiàn)患側(cè)輕度無力，并可察覺到輕微的聯(lián)合運(yùn)動。Ⅲ輕、中度功能障礙，面部兩側(cè)有明顯差別，患側(cè)額運(yùn)動輕微運(yùn)動，用力可閉眼，但兩側(cè)明顯不對稱。Ⅳ中、重度功能障礙，患側(cè)明顯肌無力，雙側(cè)不對稱，額運(yùn)動輕微受限，用力也不能完全閉眼，用力時口角有不對稱運(yùn)動。Ⅴ重度功能障礙，靜息時出現(xiàn)口角歪斜，面部兩側(cè)不對稱，患側(cè)鼻唇溝變淺或消失，額無運(yùn)動，不能閉眼（或最大用力時只有輕微的眼瞼運(yùn)動），口角只有輕微的運(yùn)動。Ⅵ全癱，面部兩側(cè)不對稱，患側(cè)明顯肌張力消失，不對稱，不運(yùn)動，無連帶運(yùn)動或患側(cè)面部痙攣。2）肌力分級0級相當(dāng)于正常肌力的0%，囑患者用力使面部表情肌收縮，但檢查者看不到表情肌收縮，用手觸表情肌也無肌緊張感。1級相當(dāng)于正常肌力的10%，讓患者主動運(yùn)動（如：皺眉、閉眼、示齒等動作），僅見患者肌肉微動。2級相當(dāng)于正常肌力的25%，面部表情肌做各種運(yùn)動使雖有困難，但主動運(yùn)動表情肌有少許動作。3級相當(dāng)于正常肌力的50%，面部表情肌能做自主運(yùn)動，但比健側(cè)差，如皺眉比健側(cè)眉紋少或抬額時額紋比健側(cè)少。4級相當(dāng)于正常肌力的75%，面部表情肌能做自主運(yùn)動，皺眉、閉眼等基本與健側(cè)一致。5級相當(dāng)于正常肌力的100%，面部表情肌各種運(yùn)動與健側(cè)一致。?！局委熢瓌t】西醫(yī)治療原則：早期以改善局部血液循環(huán)，消除面神經(jīng)的炎癥和水腫為主，后期以促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)為其主要治療原則。康復(fù)治療原則：以促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)為其主要治療原則。（1）急性期控制炎癥、水腫，改善局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)受壓。應(yīng)注意物理治療不宜強(qiáng)刺激如針刺，可以用以下治療方法：溫?zé)崃刊煼t外線照射面部和乳突部；磁療旋磁或電磁療法；高頻電療超短波或微波，無熱量或微熱量輻射乳突和面部；激光照射面神經(jīng)行經(jīng)、面部穴位；直流電藥物離子導(dǎo)入。（2）恢復(fù)期物理治療如溫?zé)岑煼?、高頻電、中頻電、神經(jīng)肌肉電刺激療法、離子導(dǎo)入（導(dǎo)入碘、神經(jīng)營養(yǎng)因子等藥物）、激光。肌力增強(qiáng)訓(xùn)練肌力2-3級是做主動運(yùn)動，肌力4級就可用手指施加阻力，每次每塊肌肉收縮2秒，連續(xù)5次。按摩輔助支具若眼睛不能閉合，在睡眠、紅外線照射時或遇強(qiáng)風(fēng)時應(yīng)戴眼罩。面肌攣縮者可做鎂離子導(dǎo)入，痙攣肌肉運(yùn)動點(diǎn)阻滯療法和肉毒素注射。（3）針灸治療【預(yù)后】本病經(jīng)康復(fù)治療，預(yù)后好。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第二章運(yùn)動系統(tǒng)疾病的康復(fù)第一節(jié)頸椎病【概述】頸椎?。–ervicalspondylosis）又稱頸椎綜合征，是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱,是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患。主要由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】

1、頸型：為頸椎病最初表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)疼痛強(qiáng)直、僵硬感、肩背沉、頭部屈曲、轉(zhuǎn)動受限，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)病損體征。2、神經(jīng)根型：此型最多，根性疼痛是本型最突出的表現(xiàn)，為尖銳性疼痛，似刀割、燒灼、放電感，疼痛的部位都在受累神經(jīng)根的分布區(qū)?？煞派涞郊?、上臂、前臂、手指及前胸。根性疼痛可因頭頸、上肢活動及腹內(nèi)壓增加時而增重。臥床休息、提肩活動等可使疼痛減輕。感覺異常多為麻木、針刺、冷熱和腫脹感。受累神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)可使疼痛減退或痛覺過敏?；紓?cè)上肢沉重?zé)o力，手的握力減小。病久者可出現(xiàn)肱二頭肌、肱三頭肌，大、小魚際肌萎縮。受累上肢腱反射減弱或消失。脊髓型此型致殘率高。其表現(xiàn)主要為雙下肢麻木、沉重、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性、肌力減退，重癥者可有不同程度的痙攣性截癱。有的病例上肢亦可受累，其程度多不及下肢顯著，一側(cè)或雙側(cè)上肢力弱或Hoffmann征陽性。有時亦可有典型可不典型的脊髓半橫貫性損傷的表現(xiàn)淺感覺障礙不及錐體系障礙明顯，后索病損傷所致的深感覺障礙亦不多見。括約肌功能障礙多不顯著。4、椎動脈型：本型的發(fā)病原因多為椎動脈受壓和發(fā)生彎曲，或因椎動脈本身粥樣硬化，或椎神經(jīng)叢激惹使椎動脈痙攣，以及頭頸部轉(zhuǎn)動牽拉椎動脈時，均可致椎動脈供血不足，出現(xiàn)腦干短暫性缺血的癥狀，如突然劇烈的眩暈、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、出汗、下肢軟弱無力、共濟(jì)失調(diào)等，常在短時間內(nèi)緩解。本型可伴有猝倒發(fā)作，少見，但為特征性的表現(xiàn)。有的病例可有后組顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)，如聲音嘶啞、構(gòu)音障礙、吞咽困難，甚至有復(fù)視、Horner征及交叉性偏癱。5、交感神經(jīng)型：可表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、面部潮紅、流淚、畏光、流涕、心動過速、心前區(qū)疼痛、出汗異常等一系列的交感神經(jīng)癥狀。6、食管型：本型少見。多因頸椎骨贅壓迫或刺激食管，或引起食管炎癥，食管神經(jīng)受累而痙攣可出現(xiàn)吞咽困難的癥狀。輕度者僅于仰頸時出現(xiàn)吞咽困難，屈頸時則消失；重癥者有明顯的吞咽困難，或僅能進(jìn)流食、半流食?！据o助檢查】1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）胸片、心電圖；（4）頸椎正側(cè)伸屈位片、CT或MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）壓迫神經(jīng)可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診?！究祻?fù)評定】1、四肢深淺感覺評定；2、四肢及軀干肌肌力評定；3、頸部關(guān)節(jié)活動度評定；4、痙攣評定；5、疼痛評分；6、功能評定量表：常用日本骨科學(xué)會脊髓型頸椎病功能評價?！局委煼桨浮恳?、急性期患者應(yīng)首先低枕仰臥休息3～５天，減少頸部活動。如病人屬脊髓型頸椎病，保守治療無效時，應(yīng)及時建議手術(shù)治療?；颊咴谂P床休息的同時，應(yīng)采用以下治療方法：1、靜脈滴注：20%甘露醇250mlivdripqd；地塞米松5mg(遞減)ivdripqd。2、口服VB1、VB12等神經(jīng)營養(yǎng)藥物。痛甚可服用少量的鎮(zhèn)痛藥，如扶他林、芬必得等。3、配合遠(yuǎn)端穴位，針灸止痛或遠(yuǎn)端穴位按摩止痛。針灸選穴：后溪、外關(guān)、落枕穴、絕骨等；按摩選穴：曲池、手三里、天宗、肩髃等。每日1次。4、內(nèi)服中藥：辨證用藥。溫服，150ml，Bid。5、病變局部進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入，每日1次。6、頸部局穴位注射。7、小劑量牽引。二、慢性期患者急性期臥床休息3～5天，進(jìn)行上述治療，癥狀基本緩解后，進(jìn)入慢性期（緩解期）。1、對癥治療藥物：消炎止痛，營養(yǎng)神經(jīng)。2、整脊推拿治療（1）基礎(chǔ)手法①患者取俯臥位，醫(yī)生站立于其旁，用雙手拿揉頸部及兩肩部，反復(fù)施術(shù)，時間2分鐘，以放松肌肉為主。②醫(yī)生用雙手拇指撥揉項(xiàng)韌帶，由輕而重，重點(diǎn)施術(shù)于陽性反應(yīng)物，反復(fù)施術(shù)，時間2分鐘。③醫(yī)生用雙手拿提兩側(cè)斜方肌，反復(fù)施術(shù)，時間2分鐘。④醫(yī)生用掌跟部沿脊柱兩側(cè)（胸1-胸7）做揉法，反復(fù)施術(shù)，時間2分鐘；若局部有壓痛點(diǎn)，可用雙手拇指重點(diǎn)按壓。⑤醫(yī)生用拇指揉點(diǎn)風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、肩外俞、膏肓，各穴約1分鐘。⑥患者取仰臥位，醫(yī)生用小魚際沿胸鎖乳突肌自上而下做揉法，反復(fù)施術(shù)3-5遍；隨后點(diǎn)按頸中穴（風(fēng)池與翳明連線中點(diǎn)下2寸，胸鎖乳突肌后緣處），時間約1分鐘。⑦醫(yī)生用雙手拇指連續(xù)按壓鎖骨下緣3-5遍（由內(nèi)向外），隨后沿左右上肢橈側(cè)做拿揉法；點(diǎn)按內(nèi)關(guān)穴，時間約1分鐘。⑧若頸椎側(cè)彎、棘突偏歪，則采用頸椎定位扳動法（坐位）。以右側(cè)為例，醫(yī)生用右手拇指頂住向右偏歪的棘突，左手扶于頭部左側(cè)，囑患者頸部前屈30°左右，左手向右側(cè)推扳，此時可聽到響聲。頸椎側(cè)彎手法同前。若頸椎間隙狹窄，采用頸部拔伸法，可聽到響聲（仰臥、坐勢均可）。（2）對癥處理①頸型：點(diǎn)按肩井，曲池、天宗，時間各1分鐘。②神經(jīng)根型：點(diǎn)按大椎、頸根穴（肩井前2寸凹陷處）、神門，時間各1分鐘。③交感型：醫(yī)生用雙手拇指連續(xù)按壓郗門至內(nèi)關(guān)，反復(fù)施術(shù)3-5遍；隨后點(diǎn)按肝俞、腎俞。④椎動脈型：推橋弓3-5遍，隨后點(diǎn)按膈俞、太淵，時間各1分鐘。若頭暈明顯者，則加點(diǎn)按百會、率谷、后溪，時間各1分鐘。⑤脊髓型：重癥患者建議轉(zhuǎn)院治療；輕癥患者對癥處理。如伴有下肢癥狀，則點(diǎn)按鶴頂、陽陵泉、委中、血海等。適應(yīng)癥：神經(jīng)根型頸椎?。灰陨窠?jīng)根型為主的混合型頸椎??；禁忌癥：1）脊髓型頸椎病脊髓明顯受壓者，尤其禁用扳法；2）椎動脈型頸椎病慎用撥法、扳法和點(diǎn)法；3）頸椎病并發(fā)頸椎骨質(zhì)破壞性疾病。3、物理因子療法：主要目的是減輕神經(jīng)根局部粘連水腫、改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性、減輕疼痛。1）電療法直流電離子導(dǎo)入、低頻電療、干擾電、短波及超短波治療。2）聲療法超聲波及超聲波藥物離子導(dǎo)入。3）熱療蠟療4、頸椎牽引療法應(yīng)注意以下要點(diǎn)：1）坐、臥均可；2）重量3-10kg，從輕到重，時間30-60分鐘；3）牽引時頸部屈10°-15°，避免過伸位牽引；4）較重的脊髓型頸椎病患者不宜牽引。5、頸圍局部制動和保護(hù)頸椎。硬質(zhì)頸圍固定更堅強(qiáng)，但要避免勇于屈曲畸形的患者。6、藥物治療1）緩解肌肉緊張氯美扎酮。消炎止痛：布洛芬、雙氯芬酸鈉等。2）營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺等。7、針灸治療?！绢A(yù)后評估】絕大部分頸椎病患者可以通過非手術(shù)療法取得較滿意的療效，但勞累后易復(fù)發(fā)。脊髓型頸椎病可以通過手術(shù)獲得較好效果，但是對神經(jīng)根型和椎動脈型頸椎病不宜輕易手術(shù)。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第二節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍炎【概述】肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限的肩部疾病，簡稱肩周炎?！九R床表現(xiàn)】1.初期（疼痛期）：肩部自發(fā)性疼痛，其疼痛常為持續(xù)性，表現(xiàn)不一。多數(shù)患者呈慢性疼痛，有的患者僅感覺肩部不適，或有束縛感，個別患者急性發(fā)作。疼痛多局限于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)，可延伸至三角肌的抵止點(diǎn)。常涉及肩胛區(qū)、上臂或前臂?；顒訒r，如穿上衣時聳肩或肩內(nèi)旋時疼痛加重，不能梳頭洗臉，患側(cè)手不能摸背。以后肩痛迅速加重，尤其夜間為甚，不敢患側(cè)臥位。2.中后期（粘連期）：肩痛逐漸減輕或消失，但肩關(guān)節(jié)攣縮僵硬逐漸加重呈“凍結(jié)狀態(tài)”。肩關(guān)節(jié)的各方向活動均比正常的減少1/4～1/2；嚴(yán)重者肩肱關(guān)節(jié)活動完全消失，只有肩胛胸壁關(guān)節(jié)的活動。梳頭、穿衣、舉臂、向后結(jié)帶均感困難。此期持續(xù)時間較長，通常為2～3個月?！据o助檢查】1．必需的檢查項(xiàng)目（1）肩關(guān)節(jié)X線片。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（3）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、血沉。（4）心電圖。（5）胸部透視或胸部X線片。2．可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如肌電圖、肩關(guān)節(jié)CT或MRI、血脂、抗“O”、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白等?！究祻?fù)評定】1.疼痛評定：視覺模擬評分（VAS）；2.肩關(guān)節(jié)活動度的評定；3.肌力評定，日常生活能力評定、生活質(zhì)量的評定?！局委煼桨浮浚?）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：擺臂運(yùn)動、環(huán)形運(yùn)動、爬墻運(yùn)動、外旋運(yùn)動、拉環(huán)運(yùn)動等。（2）關(guān)節(jié)松動治療：松解關(guān)節(jié)粘連、增加軟組織彈性、緩解肌肉痙攣。針灸療法;(3)推拿按摩治療：通經(jīng)活血、松解粘連，增加運(yùn)動范圍；（4）肌力訓(xùn)練：防止肌肉萎縮、增加肌肉力量及肌肉的彈性；（5）物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲波或超聲藥物透入、激光、音頻電療法、激光療法、磁療法等。(6)其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。（7）辨證選擇口服中藥湯劑風(fēng)寒痹阻證：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)?！绢A(yù)后評估】肩周炎有其自然病程，一般一年左右能自愈，但若不配合功能鍛煉，即使自愈也將留下后遺癥。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第三節(jié)急性腰扭傷【概述】急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶、椎間小關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)的急性損傷，多是突然遭受間接外力所致。俗稱閃腰、岔氣【臨床表現(xiàn)】腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛，腰肌緊張、怪硬、活動受限?；颊叱Ｒ允謸窝浚枰苑乐挂蚧顒佣l(fā)生更劇烈的疼痛，其疼痛可因活動、咳嗽、深呼吸而加劇?？砂橛邢轮珷可嫱?，甚者不能站立。除了暴力撞擊外，腫脹多不明顯?！据o助檢查】1．必需的檢查項(xiàng)目（1）腰椎正側(cè)位、功能位、雙斜位X線片。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（3）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、血沉。（4）心電圖。（5）胸部透視或胸部X線片。2．可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腰椎CT或MRI、肌電圖、抗?O?、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白等?！究祻?fù)評定】1.患者一般情況評定；2.疼痛評定；3.腰椎活動度的評定；4.肌力評定，日常生活能力評定、生活質(zhì)量的評定?！局委煼桨浮?、一般治療急性腰扭傷臥床休息1~2周，腰圍外固定2穴位注射

是阿穴為主，2天1次，三次為一療程。

3、針灸療法①刺灸法主穴：以壓痛點(diǎn)為主，夾脊、患側(cè)環(huán)跳、陽陵泉、昆侖。辨證配穴及針刺手法：證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)者取患側(cè)足三里，用泄法；證屬氣滯血瘀者配大腸俞、血海，用泄法；證屬肝腎虧虛型者配絕骨、腎俞（或氣海），用補(bǔ)法。②電針法在刺灸法主穴中選取4-6個腧穴，針刺得氣后通電，用密波或疏密波。

4、

手法:（1）松解類手法①松腰法：包括掌根揉按、肘點(diǎn)腰骶、推散法，約需10～15分鐘。②俯臥位扳壓法：患者取俯臥位，術(shù)者用兩手從胸背部至腰骶部的兩側(cè)、自上而下輕輕揉按，持續(xù)3～5分鐘，以緩解腰肌緊張和痙攣。然后按壓揉摩阿是穴、腰陽關(guān)、命門、腎俞、大腸俞、次髎等穴，以鎮(zhèn)靜止痛。最后術(shù)者用左手壓住腰部痛點(diǎn)用右手托住患側(cè)大腿，搖晃拔伸數(shù)次后，用力作反向扳動。（2）整復(fù)類手法①旋轉(zhuǎn)復(fù)位法適用于腰痛病腰椎有旋轉(zhuǎn)移位更明顯者，手法旋轉(zhuǎn)力更強(qiáng)，定位更準(zhǔn)。患者坐在雙聯(lián)椅的前椅上，醫(yī)者坐在后椅上，一手拇指觸偏移棘突并固定之，另一手自患者腋部上肩，手把握對側(cè)肩部，然后使患者前屈600-900，同側(cè)屈450，在拇指推擠棘突向?qū)?cè)外上方的同時，另一手向后上方旋轉(zhuǎn)，聽到?咯?的一聲。然后在對側(cè)的上方或下方棘突定位，按上述操作步驟重復(fù)進(jìn)行一次。②斜搬法適用于腰痛病。患者側(cè)臥床上，使位于上面的下肢屈髖屈膝900，位于下面的下肢伸直位。醫(yī)者一手扶持肩前部，另一手扶持臀部，兩手用力，方向相反，力量相等，推拉搬(注意交叉點(diǎn)在患椎上)，當(dāng)遇到阻力時，突然加大推拉力，常聽到?咯?的一聲。然后患者改另一側(cè)臥，按上述操作方法進(jìn)行，手法告畢。5.牽引療法采用骨盆牽引法，患者仰臥于病床，縛骨盆牽引帶，牽引重量可根據(jù)患者感受進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般在20kg左右，每日牽引1次，每次約30分鐘。適用于腰痛病疼痛劇烈，活動受限，肌肉緊張的患者。6．其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。7.物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等。8．功能鍛練9.封閉

若疼痛較甚，可在腰部疼痛點(diǎn)注射醋酸強(qiáng)的松龍0.5~1毫升，加2%利多卡因1~2毫升，每周一次，共2~3次。

10．辨證選擇口服中藥湯劑氣滯血瘀證：行氣活血，通絡(luò)止痛。濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：清熱、祛濕、通絡(luò)。肝腎虧虛證：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。11.藥物治療

（1）外用藥

外用擦劑及膠布止痛類膏藥，如扶他林乳劑、701跌打鎮(zhèn)痛膏、奇正消痛貼等。

（2）內(nèi)服藥

以活血止痛湯加減。若濕熱內(nèi)蘊(yùn)者加服龍膽瀉肝丸。疼痛明顯者，可服用芬必得、英太青、扶他林片等藥物。12.根據(jù)病情需要，選擇消炎、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。【預(yù)后評估】經(jīng)上述正規(guī)治療后一般均有良好的效果。關(guān)鍵是應(yīng)注意腰背肌的鍛煉，防止復(fù)發(fā)。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第四節(jié)腰肌勞損【概述】腰肌勞損腰肌勞損是一種常見的腰部疾病，腰肌勞損是指腰部一側(cè)或兩側(cè)或正中等處發(fā)生疼痛之癥?！九R床表現(xiàn)】急性腰肌損傷腰部劇痛，腰部僵硬呈板狀，輕者腰部疼痛，功能受限；重者腰部劇痛，功能障礙或喪失。如因慢性腰肌勞損而誘發(fā)急性發(fā)作，其腰部癥狀與急性腰扭傷相同。腰肌勞損的主要特點(diǎn)有：一是腰骶部酸痛；二是活動時癥狀減輕，休息后加重；三是早晨起床后加重；四是彎腰過久時腰部疼痛明顯，不能隨意直起；五是腰部開始活動時，腰骶部有酸痛，活動一會后腰骶部疼痛緩解或消失。慢性腰肌勞損的腰部長期有酸沉隱痛之感?！据o助檢查】1、必需的檢查項(xiàng)目（1）腰椎正側(cè)位及功能位X線片。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（3）肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血沉、風(fēng)濕三項(xiàng)。（4）心電圖。（5）胸部X線片。2、可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要，可選擇腰椎CT或MRI、骨盆X線片、肌電圖等速肌力測試、步態(tài)分析等。【康復(fù)評定】1.患者一般情況評定；2.疼痛評定；3.腰椎活動度的評定；4.肌力評定，日常生活能力評定、生活質(zhì)量的評定。【治療方案】①消除致病原因，糾正不正確的工作習(xí)慣和體位等。②休息，發(fā)作時應(yīng)臥床休息。③中藥熱敷：具有溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛的作用。④按摩：按揉、整脊、推滾、叩打。⑤理療：多用中頻脈沖，電磁波（TDP）等可緩解肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)。⑥痛點(diǎn)封閉療法。⑦小針刀療法。⑧針灸療法：針刺取阿是穴：腎俞、志室、氣海俞、命門、腰陽關(guān)、次髎、委中等，針刺后可在腰部穴加拔火罐，以散瘀溫經(jīng)止痛。隔日1次，10次為1個療程。結(jié)核及腫瘤患者不宜針灸療法；耳針刺腰骶區(qū)、神門區(qū)、腎區(qū)等，可稍作捻轉(zhuǎn)，兩耳同刺，留針10分鐘，隔日1次，可連作2—3次。⑨西藥：止痛解痙藥物，芬必得、阿司匹林、消炎痛等可在疼痛較重時選用吲哚美辛

但不宜長期服用?！绢A(yù)后評估】經(jīng)上述正規(guī)治療后一般均有良好的效果。關(guān)鍵是應(yīng)注意腰背肌的鍛煉，防止復(fù)發(fā)。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第五節(jié)腰椎間盤突出癥【概述】腰椎間盤突出癥系腰椎間盤退變后凸起或破裂，壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起腰痛，下肢痛或膀胱、直腸功能障礙?！九R床表現(xiàn)】腰痛半數(shù)以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛為椎間盤突出刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所致。該神經(jīng)由2/3交感神經(jīng)和1/3軀體神經(jīng)組成，持續(xù)數(shù)天到數(shù)年不等，部位在下腰背部和腰骶部，表現(xiàn)為起病緩慢的腰背區(qū)局限或廣泛的鈍痛，活動時加重，休息后可減輕。2、坐骨神經(jīng)痛大多數(shù)突出部位在L4-5和L5-S1椎間隙，故患者多有坐骨神經(jīng)痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外側(cè)，到小腿外側(cè)和足跟，足背部，是神經(jīng)性放射痛。患者常被迫屈髖屈膝位以減輕疼痛癥狀，因此站立位較坐位時嚴(yán)重。多數(shù)患者不能長距離步行，但騎車遠(yuǎn)行無困難，當(dāng)咳嗽、排便等腹壓增加時，則誘發(fā)和加重坐神經(jīng)痛。病史較長者有少數(shù)患者因交感神經(jīng)受刺激引起牽涉痛可產(chǎn)生腹股溝區(qū)痛。3、下腹部痛和大腿前側(cè)痛在高位椎間盤突出癥，L2、3、4神經(jīng)根受累時，出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部，腹溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。4、麻木當(dāng)椎間盤突出刺激本體感覺和觸覺纖維，引起肢體麻木感而不出現(xiàn)下肢疼痛，麻木感覺區(qū)按受累神經(jīng)區(qū)域皮節(jié)分布。5、間歇性跛行患者隨行走距離增多可引起腰背痛和不適，同時感患肢疼痛和麻木加重，出現(xiàn)癥狀的早晚可因行走距離不等，當(dāng)取蹲位或坐位休息短暫時間后，癥狀減輕，再行走后癥狀再出現(xiàn)。此系椎間盤組織壓迫神經(jīng)根和椎管容積減小，使神經(jīng)根充血，水腫炎癥反應(yīng)所致。當(dāng)行走時椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢擴(kuò)張，加重了對神經(jīng)根的壓迫引起缺氧癥狀。6、馬尾綜合癥見于中央型椎間盤突出癥，患者可有左右側(cè)交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和會陰區(qū)麻木感。有些患者在重體力勞動后或在機(jī)械牽引和手法復(fù)位后，出現(xiàn)劇烈腰骶區(qū)疼痛，雙側(cè)大腿后側(cè)疼痛，會陰區(qū)麻木，排尿，排便無力或不能控制，出現(xiàn)嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)受損癥狀，以后疼痛消失出現(xiàn)雙下肢不全癱瘓，括約肌功能障礙，男性性功能障礙，女性因尿潴留而假性尿失禁等。7、肌肉癱瘓神經(jīng)根受壓嚴(yán)重時，使神經(jīng)麻痹肌肉癱瘓。8、患肢發(fā)涼小腿及足趾皮溫減低，尤以足趾為著?！据o助檢查】1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）胸片、心電圖；（4）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對于部分診斷不明確的患者，可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。【康復(fù)評定】1.患者一般情況評定；2.感覺功能及疼痛評定；3.腰椎活動度的評定；4.下肢肌肉周徑測量；5.腰臀部及雙下肢肌力評定；6.日常生活活動能力評定和生活質(zhì)量的評定；7.步態(tài)分析及步行功能評定?！局委煼桨浮浚?）絕對臥床休息，一般臥床1~2周。急性期25％甘露醇250ml

ivgtt，２０分鐘內(nèi)滴完,每天一次,３-５天為限.

（2）骶管封閉：硬膜外腔注入麻醉藥物及少量激素，可抑制神經(jīng)末稍的興奮性.（3）局部神經(jīng)根封閉：用注射針穿刺行椎間孔麻醉，成功后再行手法治療，對中央型椎間盤突出者慎用,。（4）針灸療法：①方法為取雙側(cè)患椎旁開3寸(經(jīng)驗(yàn)穴)，得氣后行強(qiáng)刺激，留針7～10分鐘后拔針，再行手法治療，每天1次，7天1療程，間隔3天。②以麝香、硫磺等藥物組成丹劑，取腰部患椎間隙之督脈、夾脊穴、足太陽膀胱經(jīng)之諸穴行灸法治療。（5）牽引療法，采用多功能快慢三維牽引，一般平牽等。（6）理療和按摩。（7）麥肯基療法（8）藥物治療。（9）微創(chuàng)治療，包括射頻消融，膠原酶，臭氧融核術(shù)等。適應(yīng)癥：①有神經(jīng)根受壓癥狀和體征陽性，主要包括腰腿痛、下肢神經(jīng)感覺障礙及直腿抬高試驗(yàn)陽性；②CT和MRI檢查證實(shí)腰椎間盤為包容性突出，且其病變平面與臨床癥狀與體征相一致，并排除了禁忌證；③保守治療(臥床休息、牽引、理療等)4～6周無效，其中腰椎間盤突出疼痛劇烈者在診斷明確并排除禁忌證后，則可不經(jīng)過保守治療而直接行介入和微創(chuàng)治療。相對適應(yīng)癥：①突出的髓核組織過多，壓迫硬膜囊約50％；②椎間盤廣泛退行性變，及椎間隙明顯狹窄；③有介入和微創(chuàng)治療史，療效不佳者；④外科椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤黃韌帶鈣化；⑥有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀。禁忌癥①后縱韌帶破裂，突出的髓核組織游離于椎管內(nèi)；②椎間盤鈣化，且鈣化量超過突出椎間盤的50％；③合并嚴(yán)重椎管骨性狹窄或黃韌帶肥厚；④椎體滑脫Ⅱ度以上；⑤穿刺通路周圍感染或椎體結(jié)核；⑥嚴(yán)重出血傾向；⑦精神病或神經(jīng)官能癥患者；=8\*GB3⑧嚴(yán)重心腦血管疾病。（9）手術(shù)治療：指征①正規(guī)保守治療無效。②雖然保守治療有效，但反復(fù)發(fā)作者。③中央型椎間盤突出者或有馬尾神經(jīng)功能障礙者。④癥狀重，CT顯示髓核突出大。⑤突出之椎間盤已脫垂。⑥伴有椎管狹窄。⑦合并腰椎峽部不連或腰椎滑脫者?！绢A(yù)后評估】輕度腰椎間盤突出癥或椎間盤膨出可以通過非手術(shù)療法取得滿意的療效。關(guān)鍵是癥狀、體征好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意加強(qiáng)腰背部肌肉的鍛煉和避免過度勞累。行腰椎間盤髓核摘除術(shù)的病人不應(yīng)過早下地活動，應(yīng)絕對臥床4～6周，并注意床上腰背肌功能鍛煉，否則難以達(dá)到理想效果。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第六節(jié)腰椎管狹窄癥【概述】腰椎管狹窄癥是一組慢性進(jìn)行性脊髓及脊神經(jīng)疾病，是由于腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔的骨性或纖維性狹窄，刺激或壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀?！九R床表現(xiàn)】

1.起病緩慢，常先有慢性腰痛史。2.腰骶部疼痛或臀部疼痛，可有下肢放射痛和麻木，單側(cè)或雙側(cè)，患者為減輕疼痛，常取腰前屈位。3.間歇性跛行：患者常訴步行幾米或幾百米后下肢出現(xiàn)疼痛或麻木、乏力，當(dāng)蹲下休息一會后癥狀可緩解，又可繼續(xù)行走。但行不遠(yuǎn)癥狀又出現(xiàn)，如此反復(fù)發(fā)生，可長時間騎自行車。4.腰椎外觀多無明顯畸形，腰椎前屈一般不受影響當(dāng)過伸位及側(cè)屈位半分鐘可誘發(fā)癥狀，而前屈時癥狀消失?？捎凶蹬詨和?。直腿抬高試驗(yàn)陰性或陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)多為陰性。可有下肢肌力、感覺、腱反射改變。5.常合并有椎間盤突出的癥狀?！据o助檢查】1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）胸片、心電圖；（4）影像學(xué)檢查：臥位或站立位腰椎正側(cè)位、動力位像；腰椎CT和/或MRI檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：如脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X線片、心肺功能檢查、肌電圖、雙下肢血管彩色超聲等?！究祻?fù)評定】1.患者一般情況評定；2.感覺功能及疼痛評定；3.腰椎活動度的評定；4.下肢肌肉周徑測量；5.腰臀部及雙下肢肌力評定；6.日常生活活動能力評定和生活質(zhì)量的評定；7.步態(tài)分析及步行功能評定?！局委煼桨浮?.非手術(shù)治療：適用于病程雖長，但癥狀及體征反復(fù)發(fā)作，可以緩解者；由于全身性疾病或局部皮膚疾病，不能實(shí)行手術(shù)者；不同意手術(shù)者。(1)推拿療法：常用腰臀部按揉等法，操作時應(yīng)輕柔；（2）休息、制動急性發(fā)作期臥床休息2-10天，使充血水腫等炎性反應(yīng)減輕，腰背肌放松。起床時腰圍固定。（3）運(yùn)動療法；（4）物理療法：可選用紅外線、超短波、干擾電、中藥離子導(dǎo)入等方法，接觸肌肉痙攣，促進(jìn)炎癥消除；（5）骨盆牽引；（6）硬膜外封閉療法：將類固醇藥物加生理鹽水注入硬膜外達(dá)到松解粘連，消除炎癥，減輕癥狀2.

手術(shù)治療：

手術(shù)指征：（1）經(jīng)保守治療3個月以上無效，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查所見及神經(jīng)學(xué)定位相一致。（2）有進(jìn)行性癥狀加重及非手術(shù)治療難以控制的劇烈疼痛者。（3）非手術(shù)治療有效，但由于癥狀反復(fù)發(fā)作影響工作、學(xué)習(xí)和生活者。

手術(shù)方式：（1）椎間孔擴(kuò)大術(shù)（包括孔鏡技術(shù)）：適用于神經(jīng)根管狹窄所致神經(jīng)根疼痛患者。（2）腰椎椎板切除、椎管擴(kuò)大減壓術(shù)：適用于主椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄等患者，減壓后脊柱穩(wěn)定程度較好者。（3）腰椎后路椎板切除、減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（PLIF）：適用于包括主椎管、側(cè)椎管骨性或纖維性狹窄，對腰椎存在不穩(wěn)定因素、減壓后可能失穩(wěn)的患者及一部分神經(jīng)根管或椎間孔狹窄患者。（4）經(jīng)椎間孔腰椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)（TLIF）:

適用于包括一部分主椎管狹窄、側(cè)椎管骨性或纖維性狹窄，對腰椎存在不穩(wěn)定因素、減壓后可能失穩(wěn)的患者，尤其是神經(jīng)根管或椎間孔狹窄患者。

【預(yù)后】本病可以治愈，但治愈后仍有可能復(fù)發(fā)。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第七節(jié)腰背肌筋膜炎【概述】腰背肌筋膜炎是指腰背肌筋膜非特異性炎癥，是指因寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀?！九R床表現(xiàn)】

腰背部、臀部廣泛疼痛，常因劇烈活動或寒冷誘發(fā)；并具引發(fā)放射區(qū)，即重壓肌筋膜區(qū)皮下結(jié)節(jié)，除在該點(diǎn)有酸脹感外，還可在該點(diǎn)周圍或距離稍遠(yuǎn)區(qū)域引發(fā)疼痛或肌緊張；腰部活動受限、肌肉痙攣，部分患者有明確的疼痛扳機(jī)點(diǎn)【輔助檢查】X線檢查、紅外線熱成像

【康復(fù)評定】

1、疼痛評定：視覺模擬評分（VAS）。

2、紅外線熱成像存在肌肉筋膜炎的部位因炎癥致代謝增加，皮膚溫度相應(yīng)增高?！究祻?fù)治療】

1、一般治療

對有明顯致病因素者，首先應(yīng)去除誘因。

2、藥物治療

一般服用消炎、止痛類藥物；3、中醫(yī)治療針刺、拔罐、艾灸、刮痧、中藥熏洗、中藥敷貼。中藥熏蒸（熏洗）：以中藥熱熏洗腰背部。推薦方藥及用法如下：熏洗湯加減。透骨草、伸筋草、歸尾、尋骨風(fēng)、川斷、海桐皮、根據(jù)辨證適當(dāng)加減、上藥加水1500ml，浸泡1小時，文火煎開10分鐘后備用。采用自動熏蒸床熏洗患處，溫度以患者能耐受為宜。每次30分鐘，每日1次，10天為1個療程。

3、物理治療

紅外線療法、電療法（超短波療法、調(diào)制中頻電療法）、超聲波療法、藥物離子導(dǎo)入、運(yùn)動療法。4、手法治療：出現(xiàn)肌肉筋膜結(jié)節(jié)或“索條”的部位經(jīng)按摩治療緩解；5、針刀治療6、辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥1）風(fēng)寒濕阻證治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。推薦方藥：疏筋活血湯加減。獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、荊芥、當(dāng)歸、續(xù)斷、青皮、牛膝、杜仲、紅花、枳殼等。中成藥：獨(dú)活寄生合劑，金烏骨通膠囊等。2）濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱除濕，舒筋止痛。推薦方藥：四妙散加減。倉術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、川芎等。中成藥：四妙丸、痛風(fēng)定膠囊等。3）氣血凝滯證治法：活躍化瘀，行氣止痛。推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、靈脂（妙）、香附、牛膝、地龍等。中成藥：七厘散等、盤龍七片、通滯蘇潤江膠囊等。4）肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。推薦方藥：補(bǔ)腎壯筋湯加減。當(dāng)歸、熟地黃、牛膝、山茱萸、茯苓、續(xù)斷、杜仲、白芍、青皮、五加皮等。中成藥：養(yǎng)血榮筋丸等。【預(yù)后評估】經(jīng)上述正規(guī)治療后一般均有良好的效果。關(guān)鍵是應(yīng)注意避免腰背部受涼、疲勞，堅持腰背肌的鍛煉，防止復(fù)發(fā)。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第八節(jié)股骨頭壞死

【概述】股骨頭壞死因其主要病理系股骨頭血運(yùn)受阻，遭受破壞而引起的頭部骨質(zhì)缺血，故多稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死。【臨床表現(xiàn)】一、癥狀1．疼痛最早出現(xiàn)的癥狀是髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)疼痛。疼痛可為持續(xù)性或間歇性。逐漸或突然出現(xiàn)髖部或膝部疼痛、鈍痛或酸脹不適等，常向腹股溝區(qū)或臀后側(cè)或外側(cè)，或膝內(nèi)側(cè)放射，該區(qū)有麻木感。疼痛性質(zhì)在早期多不嚴(yán)重，但逐漸加重，也可受到外傷后突然加重。經(jīng)過保守治療后可以暫時緩解，但經(jīng)過一段時間會再度發(fā)作。2．關(guān)節(jié)僵硬與活動受限早期患者髖關(guān)節(jié)活動正常或輕微喪失，表現(xiàn)為向某一方向活動障礙，特別是內(nèi)旋。應(yīng)在平臥位伸髖及屈膝屈髖90'位進(jìn)行屈、伸、內(nèi)收、外展及內(nèi)旋檢查，雙側(cè)對比，才能發(fā)現(xiàn)。隨病情發(fā)展活動范圍逐漸縮小，晚期由于關(guān)節(jié)囊肥厚攣縮，髖關(guān)節(jié)向各方向活動嚴(yán)重受限，髖關(guān)節(jié)融合，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)僵直。3．跛行早期患者由于股骨頭內(nèi)壓增高，可有間歇性跛行，休息后好轉(zhuǎn)，晚期患者由于股骨頭塌陷及髖關(guān)節(jié)半脫位可有持續(xù)性跛行。骨性關(guān)節(jié)炎病人由于疼痛及晨僵，常有跛行，晚期由于屈曲、外旋、內(nèi)收畸形，跛行加重。二、體征局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，部分病人軸叩痛可呈陽性。早期由于髖關(guān)節(jié)疼痛、Thomas征、4字試驗(yàn)陽性；晚期由于股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)脫位、Allis征及單腿獨(dú)立試驗(yàn)征可呈陽性。其他體征還有外展、外旋受限或內(nèi)旋活動受限，患肢可以縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。伴有髖關(guān)節(jié)脫位者還可有Nelaton線上移，Bryant三角底邊小于5cm，Shenton線不連續(xù)。三、股骨頭壞死的X線分期方法很多，但我們一般采用Arlet，F(xiàn)icat和Hageffard的5期分法：Ⅰ期(前放射線期)此期約有50％的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負(fù)重時加重。查體：髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時髖關(guān)節(jié)疼痛加重。X線顯示：可為陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱ期{壞死形成，頭變扁前期)臨床癥狀明顯，且較I期加重。X光片顯示：股骨頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常。Ⅲ期(移行期)臨床癥狀繼續(xù)加重。X光片顯示：股骨頭輕度變扁，塌陷在2mm以內(nèi)，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅳ期(塌陷期)臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。X光片顯示：股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄。Ⅴ期(骨關(guān)節(jié)炎期)臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動范圍嚴(yán)重受限。X光片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙融合或消失，髖關(guān)節(jié)半脫位。正確的診斷和分期，對決定治療方法和治療效果有密切的關(guān)系。早期治療可防止骨壞死的股骨頭塌陷。如果在X線上發(fā)現(xiàn)或懷疑有骨壞死，可繼續(xù)做磁共振(MRI)或CT掃描。但以上兩種檢查費(fèi)用較高，故一般建議患者拍骨盆正位X線片即可，或加拍雙側(cè)髓部X線片，屈髖至90°外展位髖關(guān)節(jié)片。【輔助檢查

】1.必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)+血型+Rh、尿常規(guī)、便常規(guī)

（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖

（3）凝血功能

（4）感染性疾病篩查

（5）心電圖

（6）胸部透視或胸部

X

線片

（7）髖關(guān)節(jié)

X

線片

（8）髖關(guān)節(jié)

CT、MRI

2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要可選擇

ECT、血脂、血液流變學(xué)等【康復(fù)評定】1.髖關(guān)節(jié)活動度測定23.肌力評定；3.疼痛評定。4.步行能力評定及步態(tài)分析?！究祻?fù)治療】1、保護(hù)性負(fù)重

使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

2、藥物治療

適用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。丹參川芎嗪3、物理治療

包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益。4.牽引5.按摩、針灸、理療、熏蒸均可改善循環(huán)4.心理治療5.功能鍛煉【預(yù)后】與股骨頭壞死是否發(fā)生塌陷有很大關(guān)系（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第九節(jié)手外傷【概述】手外傷康復(fù)是在手外科的診斷和處理的基礎(chǔ)上,針對手功能障礙的各種因素,例如瘢痕、攣縮、粘連、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、感覺喪失或異常等，采用相應(yīng)的物理治療、運(yùn)動療法、作業(yè)療法以及手夾板、輔助器具等手段，使傷手恢復(fù)最大程度的功能，以適應(yīng)每日日常生活活動和工作、學(xué)習(xí)?！九R床表現(xiàn)】

開放性損傷：此類損傷常合并出血、疼痛、腫脹、畸形和（或）功能障礙。2、閉合性損傷：閉合性損傷由于皮膚完整，而皮下組織在損傷后嚴(yán)重腫脹，容易導(dǎo)致皮膚將腫脹的軟組織緊緊地勒住，使得局部的血液循環(huán)障礙，部分病人甚至?xí)虼藢?dǎo)致遠(yuǎn)端肢體或軟組織的壞死。

【輔助檢查】

（一）常規(guī)檢查

1．血尿便常規(guī)；

2．常規(guī)血液檢查、生化檢查；

3．心電圖檢查、腹部B超檢查；

4．胸片及相關(guān)部位x線檢查；

5．梅毒血清學(xué)、艾滋病病毒抗體、肝炎標(biāo)志物測定。

（二）可選擇檢查（有適應(yīng)癥并經(jīng)副主任醫(yī)師以上批準(zhǔn)）

1．神經(jīng)電生理檢查

適應(yīng)癥：適用于合并有周圍神經(jīng)損傷的手外傷患者。

2．肺功能檢查。

3．四肢多普勒血流圖。

【康復(fù)評定】

1．軀體功能評定

握力評定、捏力評定、關(guān)節(jié)活動范圍評定、感覺評定、反射評定、協(xié)調(diào)性評定、植物神經(jīng)功能評定。

2．精神心理評定

人格評定、情緒評定等。

【康復(fù)治療常規(guī)】

1．物理治療常規(guī)

（1）運(yùn)動治療：

手外傷患者早期主要以保持功能位、手部關(guān)節(jié)被動運(yùn)動（含CPM）和主動運(yùn)動訓(xùn)練為主，若未伴有肌腱損傷后的吻合術(shù)，早期還可進(jìn)行肌肉肌腱的牽伸。隨著骨折和肌腱愈合程度的增加，則進(jìn)行受限關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動術(shù)、手部肌肉的抗阻訓(xùn)練等，損傷神經(jīng)者則需要進(jìn)行感覺再訓(xùn)練。

（2）理療：

早期：止血、鎮(zhèn)痛，防止水腫及控制感染的發(fā)生。

后期：促進(jìn)傷口愈合，減少疤痕和組織粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

控制腫脹：冰敷法、壓力療法、超短波療法、磁療法；

控制傷口感染：超短波療法、紫外線療法；

緩解疼痛：TENS、干擾電療法、調(diào)制中頻電療法、毫米波療法、微波療法、超聲波療法；

增生性瘢痕處理：超聲波療法、音頻電療法、蠟療法。（3）水療：根據(jù)具體情況可進(jìn)行水中運(yùn)動治療。

2．作業(yè)治療常規(guī)

手功能訓(xùn)練：包括握力／捏力訓(xùn)練、ROM訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練、手靈活性訓(xùn)練。

其它訓(xùn)練：手工藝訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、家務(wù)勞動訓(xùn)練、職前訓(xùn)練等。

3.

中醫(yī)康復(fù)治療常規(guī)（1）針刺治療：以疏經(jīng)通絡(luò)為則，選阿是穴及循經(jīng)取穴為主。

（2）推拿治療：以疏經(jīng)通絡(luò)為則，以受傷部位為主要施術(shù)部位，手法以滾法、按法、揉法、拔伸法、擦法等。

（3）其他：電針、艾灸、水針、梅花針、火罐、TDP、中藥治療等。

4．輔助器具應(yīng)用

（1）固定用矯形器（如手功能位夾板）：手部骨折者使用舟骨骨折矯形器、掌骨骨折矯形器、指骨骨折矯形器、腕固定矯形器、手功能位矯形器；肌腱損傷者使用夜間固定矯形器、屈／伸肌腱損傷動態(tài)矯形器、錘指矯形器、腕固定矯形器等；斷指再植／拇指重建可使用指固定矯形器、對掌矯形器。已出現(xiàn)攣縮者需制作動態(tài)牽引矯形器。

（2）治療用矯形器（如腕背伸動力支架、彈力指套等）?！绢A(yù)后】經(jīng)過積極康復(fù)治療，預(yù)后良好。（編寫：劉寶國校對：薛丹丹）第十節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后一、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療

【概述】

人工全髖關(guān)節(jié)置換（total

hip

replacement,THR）的定義是指應(yīng)用人工材料制作的全髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關(guān)節(jié)，從而獲得髖關(guān)節(jié)功能。目前人工全髖、全膝置換術(shù)被認(rèn)為是治療終末期嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎最有效、最成功的手術(shù)。【輔助檢查】1.必查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、C-RP、髖關(guān)節(jié)正位X線片。2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA?！究祻?fù)評定】

①術(shù)前評定

包括評測上，下肢肌力；各關(guān)節(jié)尤其是手術(shù)關(guān)節(jié)的活動度，確定有無關(guān)節(jié)攣縮畸形；觀察步態(tài)，確定步態(tài)類型，有無使用助步器；檢查脊柱活動性；測定手術(shù)肢體的長度和X線片檢查。②術(shù)后評定

可分別在術(shù)后1~2天，術(shù)后1周，2周進(jìn)行評定，術(shù)后1個月，3個月和半年進(jìn)行門診隨訪。隨訪評定內(nèi)容包括傷口情況，關(guān)節(jié)水腫，關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動狀況，上、下肢肌力，活動轉(zhuǎn)移能力，分析步態(tài)，患者功能性活動能力?！究祻?fù)治療】

1.疼痛控制教育，術(shù)前心理指導(dǎo)、學(xué)習(xí)正確轉(zhuǎn)移要點(diǎn),

正確使用助行器\拐杖使用方法,術(shù)后生活活動注意事項(xiàng)。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,髖部肌肉,股四頭肌和腘繩肌的肌力練習(xí)、深呼吸和咳嗽訓(xùn)練。

2.術(shù)后康復(fù)治療目標(biāo)

防止組織粘連與攣縮，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍，增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌群的力量，重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最終恢復(fù)日常活動的功能。手術(shù)后要經(jīng)歷至少>12周的指導(dǎo)下康復(fù)治療和家庭指導(dǎo)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療分4階段：(1)早期保護(hù)期訓(xùn)練階段：術(shù)后0～2周。⑵中期保護(hù)期階段：術(shù)后3～12周。⑶肌力強(qiáng)化訓(xùn)練階段：術(shù)后3～6月。⑷運(yùn)動功能訓(xùn)練階段：

>3～6月。普通人群與運(yùn)動員在各階段的康復(fù)目標(biāo)和訓(xùn)練進(jìn)度有很大差別。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后推薦的運(yùn)動項(xiàng)目：1）最好的運(yùn)動步行、固定自行車、游泳、慢步交誼舞、高爾夫球；2）比較好的運(yùn)動一定速度的步行、臺球、劃船。

二、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

【概述】人工全膝關(guān)節(jié)置換（total

knee

replacement,TKR）的定義是指應(yīng)用人工材料制作的全膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關(guān)節(jié)，從而獲得膝關(guān)節(jié)功能?！据o助檢查】1.必查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、C-RP、髖關(guān)節(jié)正位X線片。2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA?！究祻?fù)評定】1.采用通用的膝關(guān)節(jié)評分體系；2.

膝關(guān)節(jié)活動范圍。髖、膝、踝及雙足的功能進(jìn)行評定。紀(jì)錄有否畸形、力線是否正確。

3.下肢肌肉和肌力評定。4.步態(tài)分析。

【康復(fù)治療】

康復(fù)目標(biāo)

康復(fù)治療最終為了恢復(fù)正常日常生活活動，最大程度減輕疼痛癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能?？祻?fù)教育

要求教育患者使其充分了解術(shù)后康復(fù)的重要性、康復(fù)基本程序和注意事項(xiàng)，正確的預(yù)計康復(fù)治療目標(biāo)、緩解心理壓力，使患者建立較好的依從性。

康復(fù)程序

1.術(shù)前訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度到最大程度改善。指導(dǎo)患者使用步行器或拐杖、進(jìn)行深呼吸和咳嗽技巧訓(xùn)練、指導(dǎo)患肢肌力訓(xùn)練和指導(dǎo)肥胖患者減肥。

2.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

（1）

康復(fù)目標(biāo)

控制疼痛、腫脹、預(yù)防感染和血栓形成，促進(jìn)傷口正常愈合。（2）內(nèi)容包括深呼吸和咳談訓(xùn)練。下肢穿彈力襪，抬高肢體，患部冰敷，防止水腫。進(jìn)行膝部主動或被動踝關(guān)節(jié)活動，使用下肢肢體循環(huán)治療儀，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；采用各種有效的鎮(zhèn)痛措施，必要時佩戴膝關(guān)節(jié)支具。（3）負(fù)重訓(xùn)練

，骨水泥性假體術(shù)后2～4天下地，非骨水泥性假體的負(fù)荷時間不同

，要6周后才可負(fù)重。(4)

關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練加大主動髕股關(guān)節(jié)、屈伸訓(xùn)練。（5）肌力訓(xùn)練

。（6）維持性康復(fù)訓(xùn)練，直至獲得較滿意的效果。

3.物理治療

包括冷療法、毫米波療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、光療法、蠟療、康復(fù)教育

要求教育患者使其充分了解術(shù)后康復(fù)的重要性、康復(fù)基本程序和注意事項(xiàng)，正確的預(yù)計康復(fù)治療目標(biāo)、緩解心理壓力，使患者建立較好的依從性。

【預(yù)后】本病經(jīng)康復(fù)治療，可以使肢體更快發(fā)揮假體性能，減少手術(shù)后遺癥。