應(yīng)激障礙咨詢和治療的關(guān)系建立

心理治療中的rapport

新型的人際關(guān)系

不批評(píng)、不包辦代替、不偏倚

親密的人際關(guān)系

無條件的接受、理解、尊重和通情

建設(shè)性的人際關(guān)系

促進(jìn)病人的自我理解，增進(jìn)其自信自尊與責(zé)任感，并將所獲得的經(jīng)驗(yàn)用于其他情境。12020/11/30心理咨詢的基本原則1、耐心傾聽，鼓勵(lì)疏泄2、積極支持，建立信心3、解釋得當(dāng)，應(yīng)對(duì)審慎4、尊重來訪者，嚴(yán)守秘密22020/11/30和諧治療關(guān)系的重要性

對(duì)于應(yīng)激障礙患者的心理治療最為有效的是幫助個(gè)體有效地及時(shí)地宣泄情緒。但在人際關(guān)系中，我們不可能對(duì)于一個(gè)自身不信任的人敞開胸懷去宣泄情緒，也更不可能與一個(gè)不信任的人去探討自己的認(rèn)知和行為因此在心理治療中，良好的咨患關(guān)系是基礎(chǔ)，也是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，無論采用哪種心理治療方法，都必須有良好和諧的治療關(guān)系作為根基。對(duì)于應(yīng)激障礙，特別是PTSD患者而言，良好的治療關(guān)系更為重要。32020/11/30心理咨詢的基本技術(shù)溝通技巧Ivey&Evans將溝通技巧劃為兩個(gè)基本類型：參與技巧(attendingskills)和影響技巧(influencingskills)；在建立協(xié)調(diào)信任關(guān)系、收集資料、幫助來訪者自我認(rèn)識(shí)方面，參與技巧起重要作用；與來訪者保持聯(lián)系和傳達(dá)特殊信息方面，影響技巧起重要作用。

42020/11/30參與技巧

參與技巧是言語和非言語溝通方法，用于確保來訪者準(zhǔn)確監(jiān)控（accuratemonitoring）訪談過程，有利于訪談?wù)吲c來訪者的交流。通過積極傾聽技術(shù)的使用，訪談?wù)卟粌H了解來訪者，而且傳達(dá)對(duì)來訪者困難處境的關(guān)懷、溫情和理解。參與技巧關(guān)注來訪者及其顧慮、期望、想法和情感。52020/11/30非言語行為是參與技巧重要部分之一，包括眼神交流、姿勢(shì)和面部表情。直接眼神交流，身體微微前傾，面向來訪者以及與交談內(nèi)容有關(guān)的適當(dāng)禮節(jié)都是非言語行為，傳達(dá)了對(duì)來訪者的興趣與關(guān)注。

雖然非言語因素很重要，但不能過高評(píng)價(jià)它的作用。62020/11/30言語行為言語行為仍處于參與技巧的中心地位常使用的言語參與技巧包括：封閉式提問（closedquestions）開放式提問（openquestions）最小鼓勵(lì)（minimalencouragement）重述（paraphrasing）情感反應(yīng)（reflectionoffeelings）概述（summarization）。保持沉默

72020/11/30影響技巧

常用于引導(dǎo)來訪者并作出適當(dāng)反應(yīng)

言語反應(yīng)常用于指導(dǎo)和影響訪談，包括：指導(dǎo)性陳述（directivestatements）內(nèi)容表達(dá)（expressionofcontent）情感表達(dá)（expressionoffeeling）企圖影響來訪者的概述（summarizinginanattempttoinfluencetheclient）解釋（interpretation）自我暴露（self-disclosure）提出指導(dǎo)性建議信息（provisionofadviceofguidinginformation）。

82020/11/30指導(dǎo)性陳述：“更多地告訴我，當(dāng)你站起來表達(dá)你意見時(shí)你感到害怕?！?/p>

自我暴露：“我發(fā)現(xiàn)，當(dāng)你談到你的經(jīng)歷時(shí)我也非常地難過”

解釋：“也許你在工作當(dāng)中所表現(xiàn)的自己感到的焦慮，只是眾多問題的一部分?！?/p>

勸告或引導(dǎo)信息：“為了應(yīng)付這些恐懼，在這個(gè)星期我將與你一起花費(fèi)時(shí)間去學(xué)習(xí)如何放松。”

舉例：來訪者敘述：“我每時(shí)每刻感到焦慮，工作時(shí)在別人面前說話時(shí)就存在。我非?？謶?，我擔(dān)心自己會(huì)變笨，我不知道這是為什么，這種感覺是不自覺發(fā)生的?！?/p>

92020/11/30傾聽技術(shù)傾聽是指咨詢師通過自己的語言和非語言行為向求助者傳達(dá)一個(gè)信息，我正在很有興趣地聽著你的敘述，我表示理解和接納。包括身體傳達(dá)的專注和內(nèi)心的專注。心理咨詢中聽比說更重要102020/11/30如何傾聽更重要的是要用心去聽，去設(shè)身處地地感受。-----聽出玄外之音在于參與，有適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。-----用“嗯”、“是的”、“然后呢”、“請(qǐng)繼續(xù)”等言語來鼓勵(lì)求助者說下去，或者用微笑、眼睛的關(guān)注、身體的前傾、相呼應(yīng)的點(diǎn)頭等更重要的是理解求助者所傳達(dá)的內(nèi)容和情感，不排斥、不歧視，把自己放在求助者的位置來思考，鼓勵(lì)其宣泄，幫助其澄清自己的想法。不會(huì)傾聽的咨詢師就不能稱為咨詢師112020/11/30真誠(chéng)為求助者提供一個(gè)安全自由的氛圍；咨詢師本身的真誠(chéng)為求助者提供了一個(gè)良好的榜樣。然而，真誠(chéng)的表露并不一定完全是順其自然的事情，同樣存在著恰如其分的問題。運(yùn)用不當(dāng)，有時(shí)會(huì)起反作用。122020/11/30如何表達(dá)真誠(chéng)？首先，真誠(chéng)不等于說實(shí)話；第二，真誠(chéng)不是自我發(fā)泄；第三，真誠(chéng)應(yīng)該實(shí)事求是；第四，真誠(chéng)應(yīng)該適時(shí)適度。真誠(chéng)是內(nèi)心的自然流露，不是靠技巧所能獲得的，真誠(chéng)建立在對(duì)人的樂觀看法、對(duì)人有基本信任、對(duì)求助者充滿關(guān)切和愛護(hù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)也在接納自己、自信謙和的基礎(chǔ)上。132020/11/30尊重對(duì)求助者的尊重，是咨詢員最起碼的要求。尊重求助者的現(xiàn)狀以及他們的價(jià)值觀、人生觀和權(quán)益，給予接納、關(guān)注、愛護(hù)，是建立良好咨詢關(guān)系的重要條件，是有效助人的基礎(chǔ)。給求助者創(chuàng)造一個(gè)安全、溫暖的氛圍，從而最大程度地表達(dá)自己。可使求助者感到自己受尊重、被接納，獲得一種自我價(jià)值感。142020/11/30如何正確使用尊重首先，尊重意味著完全接納；其次，尊重意味著一視同仁；其三，尊重意味著以禮待人；其四，尊重意味著信任對(duì)方；其五，尊重意味著保護(hù)隱私；其六，尊重應(yīng)以真誠(chéng)為基礎(chǔ)。152020/11/30通情達(dá)理（empathy）

傾聽與設(shè)身處地的理解通情的三方面含義[1]咨詢師借助于求助者的言談舉止，深入對(duì)方內(nèi)心去體驗(yàn)他的情感、思維。[2]咨詢師借助于知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，把握求助者的體驗(yàn)與他的經(jīng)歷和人格間的聯(lián)系，以更好理解問題的實(shí)質(zhì)。[3]咨詢師運(yùn)用咨詢技巧，把自己的“通情達(dá)理”傳達(dá)給對(duì)方，以影響對(duì)方并取得反饋。162020/11/301、Egan的“初級(jí)與高級(jí)通情達(dá)理”分類法：初級(jí)：是指咨詢師回應(yīng)求助者的東西，是求助者明白表達(dá)的感覺想法。高級(jí)：表達(dá)了求助者敘述中隱含的甚至自己都不清楚的感覺和想法。因此，高級(jí)的通情達(dá)理技術(shù)可幫助求助者更好地了解自己未知或想逃避的部分。2、Carkhuff的“通情達(dá)理”五層次分類從有害的反應(yīng)（第一層次）到交換式的反映（第三層次）再到積極的“通情達(dá)理”（第四、五層次）。第三層次相當(dāng)于Egan的初級(jí)通情達(dá)理，第四、五層次相當(dāng)于高級(jí)通情達(dá)理?！巴ㄇ檫_(dá)理”的層次172020/11/30治療關(guān)系——人際關(guān)系之一在對(duì)地震后的難民進(jìn)行心理干預(yù)過程中，可能會(huì)遭遇到不配合治療或根本不愿意進(jìn)入治療關(guān)系的個(gè)體。

治療關(guān)系其實(shí)也是一種人際關(guān)系，只是這種人際關(guān)系非常特殊。在心理學(xué)研究中，人際關(guān)系影響個(gè)體心理健康最受關(guān)注的兩種理論是依戀理論和社會(huì)支持理論，而依戀既影響個(gè)體的社會(huì)支持水平，也影響著人際關(guān)系，同時(shí)也能影響治療關(guān)系，特別是應(yīng)激障礙治療關(guān)系182020/11/30

依戀的涵義

Bowlby(1969)將依戀定義為“個(gè)體與具有特殊意義的他人形成牢固的情感紐帶的傾向?！倍@個(gè)“他人”是不可替代的，盡管這種關(guān)系不是唯一的。

依戀關(guān)系的特征：保持親密的需求（needtomaintainproximity）分離的壓抑(distressuponseperation)重聚的快樂(joyuponreunion)失去的悲傷(griefatloss)

192020/11/30依戀關(guān)系與普通人際關(guān)系的區(qū)別一、依戀關(guān)系區(qū)別于其他關(guān)系的特殊特征：兒童探索世界的“安全基地”（securebase）和面對(duì)壓力時(shí)的“避風(fēng)港”(safehaven)二、依戀是社會(huì)化過程的一部分，依戀行為是一種比較根本的社會(huì)性行為，但它又不同于一般的行為。

依戀行為是個(gè)體在應(yīng)激情境中由個(gè)體主動(dòng)調(diào)動(dòng)以解決心理和生理上的壓迫感為目的的一種行為，具體表現(xiàn)為個(gè)體尋求依戀對(duì)象的幫助于支持的行為和認(rèn)知努力，其結(jié)果一般指向特定的某個(gè)人;

一般社會(huì)性行為，特別是兒童期、少年期的社會(huì)性行為，主要表現(xiàn)為個(gè)體在心情愉快時(shí)希望別人和自己一起分享快樂，一般的社會(huì)性關(guān)系涉及到更為廣泛的人群。202020/11/30成人依戀（AdultAttachment）的涵義

Bowlby認(rèn)為“依戀理論是貫穿一生的親密關(guān)系的理論”。這歸因于與依戀相關(guān)的互動(dòng)的心理表征的逐步形成——內(nèi)部工作模型。

這種模型引導(dǎo)著個(gè)體未來的依戀互動(dòng)行為：受過溫暖而敏感照顧的兒童會(huì)在將來對(duì)親密關(guān)系持一種開放而正面的態(tài)度；相反，經(jīng)過反復(fù)拒絕的兒童會(huì)繼續(xù)尋找拒絕的線索，并且來源于這種期望的行為能引發(fā)實(shí)際的令其害怕的拒絕，于是將這種帶消極色彩的工作模式固定了下來。

212020/11/30內(nèi)部工作模型的定義兒童在與母親（或其他依戀對(duì)象）依戀關(guān)系的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生一種關(guān)于依戀對(duì)象、自我以及自我與他人關(guān)系的心理表征模式，這種表征模式又反過來影響兒童的社會(huì)行為，并成為以后人際關(guān)系的模型。

Bartholomew和shaver認(rèn)為內(nèi)部工作模型的實(shí)質(zhì)是兒童對(duì)自我、重要他人以及人際關(guān)系的一種穩(wěn)定認(rèn)知。這種認(rèn)知隨著時(shí)間的推移，在社會(huì)化過程中不斷強(qiáng)化，它會(huì)轉(zhuǎn)變成一種無意識(shí)、自動(dòng)化的運(yùn)作，成為對(duì)自我、重要他人以及自我與重要他人人際關(guān)系的穩(wěn)定認(rèn)知模型。這套認(rèn)知結(jié)構(gòu)并被融入到個(gè)體的人格中，個(gè)體傾向于用已有的內(nèi)部工作模型去理解新的信息。222020/11/30成人依戀的定義Hazan和Shaver：成人依戀是個(gè)體與當(dāng)前同伴形成的持久的情感聯(lián)系。

Main：成人依戀是指成人關(guān)于童年期與父母關(guān)系的記憶和心理表征。

Berman和Sperling：成人依戀是指尋求和保持在生理上和心理上所能提供穩(wěn)定安全感的依戀對(duì)象的一種個(gè)體傾向。吳薇莉：成人依戀指成人對(duì)其童年早期依戀經(jīng)驗(yàn)的評(píng)價(jià)。

232020/11/30

依戀的類型Ainsworth根據(jù)“陌生情境”定義的三種兒童依戀類型：安全型（secure）、回避型(avoidant)和焦慮-矛盾型(anxiety/ambivalent)Hazan和Shaver采用自陳問卷確定的成人依戀類型：

安全型：我覺得我與別人親近相對(duì)容易，依賴他人或被他人依賴我覺得很舒服；

矛盾型/焦慮型：我覺得別人不愿意像我親近別人一樣親近我；我常擔(dān)心我的朋友不是真的愛我或不想和我在一起；我很愿意與他人親密交往，可這想法會(huì)把他們嚇倒

回避型：與他人親近我有點(diǎn)不舒服；我覺得我很難相信和依賴他人；當(dāng)他人與我太靠近時(shí)，我很緊張。Bartholomew根據(jù)Bowlby的自我工作模式和他人工作模式將成人依戀分為四種類型：安全型（secure）、多慮型（preoccupied）、冷漠型(dismissing)和恐懼型(fearful)242020/11/30依戀與應(yīng)激治療咨患關(guān)系

有研究證據(jù)表明，個(gè)體的依戀風(fēng)格可能對(duì)心理治療關(guān)系有著重要影響。研究者假設(shè)個(gè)體的依戀風(fēng)格會(huì)在個(gè)體與治療師的關(guān)系中復(fù)制，并對(duì)治療程序產(chǎn)生深遠(yuǎn)而重要的影響（Fonagy,Gergely,Jurist＆Target,2002;Mallinckrodt,2000;Meyer＆Pikonis,2001;Szajnberg＆Grittenden,1997）

回避型依戀個(gè)體：傾向于將治療師視為一種威脅，在治療中引發(fā)不快時(shí)他們會(huì)認(rèn)為治療師是不可靠的，并采取拒絕的態(tài)度。他們可能會(huì)防御性地否認(rèn)問題（與PTSD癥狀區(qū)別），或者只是與治療師建立某種淺顯的關(guān)系。

焦慮型依戀個(gè)體：這類個(gè)體很期待與咨詢師建立關(guān)系，但當(dāng)他們自己并非咨詢師最為關(guān)注的人時(shí)又會(huì)責(zé)怪或者拒絕治療師，于是他們努力回避拒絕，并表現(xiàn)出對(duì)治療師十分感激，而與治療師討論非常嚴(yán)重的情緒問題（過度情緒反應(yīng)）。結(jié)果，以解決問題為中心的目標(biāo)損害了治療關(guān)系，并最終損害了療效。（Wettersten,Lichtenberg＆Mallinckrodt,2005;Lichtenberg,1998）252020/11/30依戀對(duì)臨床干預(yù)的啟示

一、治療師應(yīng)考慮與不安全型依戀風(fēng)格相關(guān)的不適應(yīng)的情感調(diào)節(jié)策略。

對(duì)于焦慮型依戀風(fēng)格的個(gè)體，臨床干預(yù)應(yīng)著重改變其情緒的過度反應(yīng)，而對(duì)回避型個(gè)體應(yīng)鼓勵(lì)其更關(guān)注自身的情緒反應(yīng)（這方面，最新的研究顯示“社會(huì)自我效能”與“情感喚醒”可能相關(guān)）。262020/11/30依戀對(duì)臨床干預(yù)的啟示二、有證據(jù)表明依戀內(nèi)部工作模型會(huì)因?yàn)槟承┲匾娜穗H經(jīng)驗(yàn)而改變（比如治療關(guān)系：心理治療理論假設(shè)能改變個(gè)體不適應(yīng)的信念和提升情緒調(diào)節(jié)的策略）

依戀理論強(qiáng)調(diào)需要給個(gè)體一個(gè)安全基地去回想他們過去的經(jīng)歷,對(duì)于經(jīng)歷過嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件的個(gè)體更應(yīng)如此（Farber,Lippert＆Nevas,1995），并且其非常重視溝通，對(duì)咨詢者痛苦的敏感和適宜的反應(yīng)，以及心理治療的臨床操作的連續(xù)性（Goodwin,2003）