護(hù)理文書書寫規(guī)范PDCA

降低護(hù)理文書書寫不規(guī)范率兒外科

厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine收集L監(jiān)督者降落傘

這是一個發(fā)生在第二次世界大戰(zhàn)中期，美國空軍和降落傘制造商之間的真實故事。在當(dāng)時，降落傘的安全度不夠完美，即使經(jīng)過廠商努力的改善，使得降落傘制造商生產(chǎn)的降落傘的合格率已經(jīng)達(dá)到了99.9%，應(yīng)該說這個合格率即使現(xiàn)在許多企業(yè)也很難達(dá)到。但是美國空軍卻對此公司說No,他們要求所交降落傘的良品率必須達(dá)到100%。于是降落傘制造商的總經(jīng)理便專程去飛行大隊商討此事，看是否能夠降低這個水準(zhǔn)？因為廠商認(rèn)為，能夠達(dá)到這個程度已接近完美了，沒有什么必要再改。當(dāng)然美國空軍一口回絕。

后來，軍方要求改變了檢查品質(zhì)的方法。那就是從廠商前一周交貨的降落傘中，隨機(jī)挑出一個，讓廠商負(fù)責(zé)人裝備上身后，親自從飛行中的機(jī)身跳下。這個方法實施后，不合格率立刻變成零。

收集L監(jiān)督者案列分享

在一份存在醫(yī)療糾紛的病例中，針對同一次搶救經(jīng)過醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓為80/60mmHg，給予A,B,C三項治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點到底血壓多少，到底是什么給藥順序？后果：自相矛盾的病歷容易被指“偽造”，即使澄清為偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”，病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低，醫(yī)方在訴訟中處于被動。案例1厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine

中華人民共和國國務(wù)院令第351號《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定:患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制門診病歷、住院病歷、體溫單……護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病例資料。背景Part01現(xiàn)狀把握厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine護(hù)理記錄這樣書寫正確嗎？厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine收集L監(jiān)督者

選題理由護(hù)理質(zhì)控檢查頻繁出現(xiàn)的問題因護(hù)理文書書寫錯誤不及時延誤病情12亟需改進(jìn)！厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine收集L監(jiān)督者主題選定

2020年12月24日經(jīng)過全科護(hù)士討論，在護(hù)士長帶領(lǐng)下啟動“降低護(hù)理文書書寫不規(guī)范率”的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動。質(zhì)量改進(jìn)小組介紹成員職稱層級杜國慶副主任護(hù)師N5鄧媛護(hù)師N3劉琪瓊主管護(hù)師N4丁方護(hù)師N3黃莘未護(hù)師N3趙春花護(hù)師N3張啟蓉護(hù)師N3厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine計劃擬定

時間步驟2021年1月2021年2月2021年3月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主題選定計劃擬定現(xiàn)狀調(diào)查原因分析設(shè)定目標(biāo)制定對策D組織實施C效果檢查分析數(shù)據(jù)A標(biāo)準(zhǔn)化厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine項目例數(shù)不合格率所占百分比累計百分比護(hù)理記錄不規(guī)范1316.67%29.54%29.54%體溫單漏項/不規(guī)范1012.82%22.72%52.26%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時/簽字潦草810.26%18.18%70.44%入院評估單內(nèi)容不完整/不及時78.97%15.90%86.34%各種風(fēng)險評估單漏項/不及時56.41%11.36%97.70%住院病案首頁不規(guī)范11.28%2.27%100.00%2020年第四季度護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況改善前數(shù)據(jù)收集厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfinePart02預(yù)期目標(biāo)厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine

現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值×改善重點×成員能力）=56.41%-（56.41%×86.34%×72.6%）=21.05%目標(biāo)值=預(yù)期目標(biāo)厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfinePart03原因分析厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine為什么護(hù)理文書書寫總是不規(guī)范?厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine后勤保障部門厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfinePart04制訂計劃方案厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine11加強(qiáng)對護(hù)理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識制定獎懲機(jī)制，與績效掛鉤確保護(hù)理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)責(zé)任心13524厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfinePart05實施對策厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine實施對策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識設(shè)置護(hù)理文書書寫模板厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine實施對策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識組織全科人員進(jìn)行護(hù)理文件書寫規(guī)范知識培訓(xùn)厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine實施對策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識新入職及書寫錯誤率高的護(hù)士一對一帶教工作厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine實施對策：一、加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文件書寫規(guī)范及法律意識增強(qiáng)法律意識，培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ骶窈竦?、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine實施對策：二、加強(qiáng)對護(hù)理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督成立護(hù)理文件書寫督查小組厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine實施對策：二、加強(qiáng)對護(hù)理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督設(shè)立護(hù)理文書檢查登記本每周指派一名護(hù)理文書督查小組成員，對這一周病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，將發(fā)現(xiàn)問題按日期、問題、責(zé)任人分別進(jìn)行登記，并及時告知責(zé)任人在24小時內(nèi)進(jìn)行整改，整改后簽名。護(hù)士長每周對出區(qū)病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，將發(fā)現(xiàn)的問題以同樣的方法記錄在檢查記錄單上，要求責(zé)任人及時修改，加深印象，防止再次發(fā)生。厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine實施對策：二、加強(qiáng)對護(hù)理文件書寫規(guī)范的監(jiān)督護(hù)理文書管理小組成員每周對病歷進(jìn)行檢查,對存在的問題在護(hù)士會上及晨晚間交接班時進(jìn)行點評厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine實施對策：三、養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)責(zé)任心做好時間記錄病情變化時和執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)做好時間記錄杜絕護(hù)理文書書寫隨意、不及時、提前等行為厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine實施對策：四、護(hù)理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致加強(qiáng)?？茦I(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高對患者病情觀察能力厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine實施對策：四、護(hù)理文書書寫與醫(yī)生病歷及患者病情一致密切觀察患者病情變化，加強(qiáng)與醫(yī)生溝通厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine實施對策：五、制定獎懲機(jī)制，與績效掛鉤厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfinePart06檢查效果厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine檢查階段日常檢查√每周護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士督查階段考核√在第一季度按照護(hù)理文書督促表完成80例病例的抽查厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine項目例數(shù)不合格率所占百分比累計百分比護(hù)理記錄不規(guī)范56.25%31.25%31.25%體溫單漏項/不規(guī)范45.00%25.00%56.25%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時/簽字潦草33.75%18.75%75.00%入院評估單內(nèi)容不完整/不及時22.50%12.50%87.50%各種風(fēng)險評估單漏項/不及時22.50%12.50%100.00%住院病案首頁不規(guī)范00.00%0.00%

合計1620.00%

2021年第一季度護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,technicalfine每天厚德、博愛、勤思、技精Houde,erudite,diligentthinking,