腹膜透析處方調(diào)整

腹膜透析處方調(diào)整BreakinperiodForpatientsdonotneedacutedialysis:Wait10to14daysForpatientsneedacutedialysis:HDfor7to10days,thenlowvolumesupinedialysisBreakinperiodPeriodicflushing:once/twiceweeklyBreakinperiodLowvolumeIPDinsupineposition:

8-12×0.5Lexchanges/day,2-3days8-12×1.0Lexchanges/day,2-3days4×2.0Lexchanges/day開始的透析治療的劑量體表面積（BSA）殘余腎功能殘余腎功能較好：逐步增加劑量經(jīng)驗治療殘余腎功能較差：足劑量經(jīng)驗治療腹膜功能(PET)?逐步增加劑量經(jīng)驗治療BSA1.71m21.86m2

2.0m2每袋透析液容積2.02.53.0GFR,mL/min每天一袋101112每天兩袋789足劑量治療567足劑量經(jīng)驗治療殘余腎功能BSA<2mL/min>2mL/min>1.71m24×2.5LCAPD4×2.0LCAPD4×2.5L+2.5LAPD4×2.0L+2.0LAPD3×2.5L+2.0L+2.0LAPD1.71m2_4×2.5LCAPD4×2.0LCAPD2.0m23×2.5L+3.0LCAPD4×2.5L+2.0LAPD4×3.0L+2.5LAPD3×2.5L+2.5L+2.5LAPD足劑量經(jīng)驗治療殘余腎功能BSA<2mL/min>2mL/min>2.0m24×3.0LCAPD4×2.5LCAPD3×3.0L+3.0L+3.0LAPD4×2.5L+2.5LAPD如何監(jiān)測透析劑量金標準：24小時溶質(zhì)清除率腹膜平衡試驗臨床表現(xiàn)：尿毒癥癥狀等24小時溶質(zhì)清除率病情穩(wěn)定的腹透病人腹膜炎緩解至少4周之后每4月一次收集24小時尿標本24小時腹腔透出液標本血標本血液、24小時透出液、24小時尿液標本應(yīng)同一天取得；為避免清晨留血樣本低估了BUN、Cr值，建議下午3點到5點取血樣本。計算腹膜、殘余腎、和總的溶質(zhì)清除率24小時溶質(zhì)清除率尿素總KT/V計算：KT/V=24小時D/P（尿素）×24小時引流量×7/V體液容積VWatson法：V（L）=2.447+0.3362×Wt+0.1074×Ht－0.095168×Years(男)V（L）＝－2.097+0.2466×Wt＋0.1069×Ht(女)Hume法：V（L）＝－14.012934+0.296785×Wt＋0.194786×Ht(男)V（L）＝－35.270121+0.183809×Wt＋0.344547×Ht(女)24小時溶質(zhì)清除率腹透肌酐清除率計算：CrCL=24小時D/P（肌酐）×24小時出液量×7×173/BSABSA：Dubois-Dobois法：BSA(m2)=0.007184×Wt0.425×Ht0.725Gehan和George法:BSA(m2)=0.0235×Wt0.51456×Ht0.4224624小時溶質(zhì)清除率腹透尿素KT/V計算：KT/V=24小時D/P（尿素）×24小時引流量×7/V體液容積V(成人Watson法)：V=2.447+0.3362×Wt+0.1074×Ht－0.095168×Years(男)＝－2.097+0.2466×Wt＋0.1069×Ht(女)腹透肌酐清除率計算：CrCL=24小時D/P（肌酐）×24小時出液量×7×173/BSABSA(Dubois-Dobois)=0.007184×Wt0.425×Ht0.725蛋白分解代謝率計算：nPNA(Randerson)=10.76(UNA+1.46)UNA為尿素氮排出量，單位為mg/minCAPD每周劑量CAPD患者適宜的PD劑量為總Kt/Vurea>=2.0/周高轉(zhuǎn)運和高平均轉(zhuǎn)運病人的總肌酐清除率應(yīng)Ccr>=60L/w/1.73m2低轉(zhuǎn)運和低平均轉(zhuǎn)運病人的總肌酐清除率應(yīng)Ccr>=50L/w/1.73m2NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline3AmJKidneyDis2001:37HongKongStudyNosignificantdifferenceinshorttermpatientsurvivalfromtotalKt/V1.5oraboveMoreclinicalproblemsandanemiawithKt/V<1.7Nosignificantdifferenceinoutcomebetween1.7-2.0and>2.0ConclusionMinimalKt/Vshouldbe1.7

KidneyInt2003;64:649腹膜平衡試驗（PET）開始透析后一個月進行一次腹膜平衡試驗之后每6個月一次腹膜平衡試驗（PET）目的：明確腹膜轉(zhuǎn)運類型，幫助透析劑量調(diào)整標準方案：前夜標準方案直立引流前夜存液，超過20分鐘仰臥，2L2.5%Dextrose灌入，每400ml身體翻轉(zhuǎn)記錄注入時間，為0小時0小時、2小時放出200ml至廢液袋混勻，取樣10ml2小時取血樣測肌酐及糖濃度腹膜平衡試驗（PET）4小時直立引流20分鐘，測量記錄引流量混勻，透析液取樣10ml送檢3份透析液樣本及一份血樣，檢測肌酐及糖濃度結(jié)果分析腹膜轉(zhuǎn)運類型及特點類型比率肌酐D/P4小時特點高轉(zhuǎn)運10％0.82-1.03溶質(zhì)及糖轉(zhuǎn)運迅速超濾問題高平均轉(zhuǎn)運53％0.65-0.81溶質(zhì)轉(zhuǎn)運較好超濾較好低平均轉(zhuǎn)運31%0.50-0.64溶質(zhì)轉(zhuǎn)運較差超濾較好低轉(zhuǎn)運6％0.34-0.49溶質(zhì)轉(zhuǎn)運差超濾很好根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運類型選擇透析方式類型推薦的方式高轉(zhuǎn)運APD高平均CAPD(2.0×4)低平均CAPD(2.0×4);或增加灌入量低轉(zhuǎn)運增加灌入量或改血透臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、失眠、不安腿等毒素蓄積癥狀；高血壓、心衰、浮腫等水分蓄積癥狀營養(yǎng)狀況良好酸堿、電解質(zhì)平衡鈣磷代謝平衡貧血是否糾正臨床表現(xiàn)有一定的相關(guān)性，不完全一致的情況不能作為評估透析充分性的早期指標：潛隱性，一旦出現(xiàn)已為不可逆性或致死性CAPD患者依從性每日總的肌酐排除量或呈現(xiàn)率可以反應(yīng)病人依從性成人如果尿和透析液中每日肌酐的排除量和基礎(chǔ)值相差大于15％CAPD患者依從性留腹時間不當未隨殘余腎功能丟失增加透析劑量留腹容量不當日間交換留腹時間短，夜間留腹時間過長透析液濃度選擇問題透析劑量調(diào)整增加每次留腹透析液容積增加交換次數(shù)調(diào)節(jié)留腹時間調(diào)節(jié)透析液濃度使用Icodextrin容量控制與透析充分性CANUSA：殘余尿量、而不是腹膜超濾量，決定了預(yù)后液體和鈉的清除都是死亡的獨立危險因素，生存率與水、鈉的清除線形正相關(guān)通過限制攝鹽、調(diào)整透析劑量增加出超，可以不使用降壓藥物就控制大多數(shù)病人的血壓容量控制與透析充分性歐洲最佳實踐指南（腹膜透析治療指南）透析充分性的目標值不應(yīng)僅包括小分子溶質(zhì)―尿素氮的清除，而且還包括了液體的清除目標值的設(shè)定應(yīng)該基于腹膜透析腹膜的清除率，不應(yīng)包括尿液的產(chǎn)生、即殘余腎臟的清除無尿的病人，超濾量應(yīng)不少于1.0L/天，每周腹膜K