室性心律失常的識別與處理

一、根據(jù)ECG判定室性心律失常類型

（一）ECG判定室性心律失常主要特點(diǎn)

（二）ECG識別不同的室性心律失常

（三）室性心律失常臨床分類二、抗室性心律失常的治療對策

（一）急性冠脈綜合征

（二）急性藥物中毒，電解質(zhì)紊亂

（三）慢性心肌病、心功能不全等

（四）其他目錄

第1頁，共29頁。（一）ECG判定室性心律失常主要特點(diǎn)

①寬QRS②房室分離③心動過速﹥100次/分

第2頁，共29頁。

（二）ECG識別不同的室性心律失常第3頁，共29頁。﹙1﹚非持續(xù)性室速第4頁，共29頁。﹙2﹚加速的室性自搏心律第5頁，共29頁。與其他QRS波相比，第5、8和16個QRS波較窄，這是由于心室異位激動和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳的沖動不同程度的融合所致﹙3﹚室速伴有室性融合波第6頁，共29頁。圖A.可見房室分離圖B.竇律時的心電圖ⅠⅡⅢV1V6ⅠⅡⅢV1V6圖A圖BPPP﹙4﹚LBBB形態(tài)的室速第7頁，共29頁。﹙5﹚室性心動過速的胸前導(dǎo)聯(lián)同向性

圖A.陳舊性前壁心梗患者的胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性圖B.

陳舊性后壁心?；颊叩男厍皩?dǎo)聯(lián)正向同向性在水平面上起源點(diǎn)圖A.圖B.第8頁，共29頁。室速由于起源于室間隔左側(cè)，故室速相對較窄（QRS波時限120ms).注意有房室分離和室上性奪獲波（肢導(dǎo)的第3個和第9個QRS波及胸導(dǎo)的第4和第7個QRS波）根據(jù)期聯(lián)律間期較短可判斷出室上性奪獲波下傳的P波隱藏于前一個變形的T波中﹙6﹚窄QRS室速第9頁，共29頁。左圖.QRS波呈LBBB形

態(tài)，電軸垂直。注意V1和V2導(dǎo)聯(lián)起始為正右圖.同一患者的竇律圖，注意室早的QRS波形態(tài)與心動過速時QRS波的形態(tài)一致﹙7﹚起源于右室流出道的特發(fā)性室速第10頁，共29頁。圖中可見心電圖電軸顯著左偏，aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波﹙8﹚前間隔心?；颊甙l(fā)生的室速第11頁，共29頁。圖B.同一患者心動過速時QRS寬度為170ms。這表明心動過速發(fā)作時心室激動比竇律時更同步，這只能用心動過速起源部位靠近室間隔來解釋，并提示為室速。注意可見房室分離。圖B.圖A.﹙9﹚束支阻滯患者的室速圖A.竇律時的QRS波?；颊哂嘘惻f性前壁心梗和LBBB，左室激動明顯延遲，故QRS波寬度達(dá)到200ms200ms170ms第12頁，共29頁。

﹙10-1﹚預(yù)激性室性心動過速第13頁，共29頁。﹙10-2﹚預(yù)激性室性心動過速第14頁，共29頁。QRS波寬度一般不超過0.14秒，呈RBBB形，電軸右偏提示其來源于左前分支﹙11-1﹚洋地黃中毒導(dǎo)致分支型室速第15頁，共29頁。心電圖呈右束支阻滯圖形，QRS波相對較窄（0.12秒），電軸左偏或右偏，提示異位節(jié)律點(diǎn)來源于左前分支或左后分支﹙11-2﹚洋地黃中毒導(dǎo)致的雙向性室速第16頁，共29頁。圖A.使用奎尼丁后QT間期延長;

圖B.尖端扭轉(zhuǎn)型室速。注意在心動過速發(fā)作前有長QT間

期、長-短周期以及典型的心室波形震蕩﹙12-1﹚尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）第17頁，共29頁。﹙12-2﹚尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）A.10:55頭暈發(fā)作時B.11:00意識喪失時出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速C.11:05電擊除顫（200J）第18頁，共29頁。﹙13-1﹚多形性室速第19頁，共29頁。﹙13-2﹚多形性室速280ms920ms第20頁，共29頁。﹙14﹚起搏終止室速圖A圖B第21頁，共29頁。（三）室性心律失常臨床分類室性早搏：單形，多形，連搏（couplets）非持續(xù)性室速（unsustainedVT）:連續(xù)三搏（triplets）至30次以上，或連續(xù)時間不超過30秒持續(xù)性及反復(fù)發(fā)作性室速（sustained,orrecurrentVT）:連續(xù)30秒以上或反復(fù)出現(xiàn)的室速加速的室性自搏心律（Acceleratedidioventricularrhythm）:一般頻率不超過100次/分第22頁，共29頁。尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TorsadedepointesTDP）:多見于藥物影響、低鉀或重度房室傳導(dǎo)阻滯患者。（長Q-T、長-短間歇或波形交替扭轉(zhuǎn)，發(fā)作時血液動力學(xué)影響等同室顫）多形性室速（PolymorphicVT）

、QRS波形態(tài)不一、心室撲動及室顫：如急性冠脈綜合征的交感風(fēng)暴，以及某些先天性離子通道疾病的猝死，最為兇險(xiǎn)第23頁，共29頁。二、抗室性心律失常治療措施

由臨床基礎(chǔ)情況決定輕重緩急

第24頁，共29頁。（一）急性冠脈綜合征原則上任何新出現(xiàn)的室性心律失常都應(yīng)緊急處理，對血液動力學(xué)穩(wěn)定者可使用藥物：①

利多卡因：50～75mg，彈丸式注入，有效后連續(xù)靜滴維持，1～2mg/min，可同時口服普羅帕酮維持療效②

胺碘酮：150mg,10min內(nèi)靜注，半小時后可重復(fù)后一次。有效后可持續(xù)靜滴，24小時內(nèi)1000～2000mg。對同時有血壓下降、昏厥者多為持續(xù)性室速或室顫應(yīng)立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并以上述藥物維持。對有交感風(fēng)暴的患者，轉(zhuǎn)復(fù)后可以β阻滯劑（如艾司洛爾Esmolol，美托洛爾Metaprolol）靜脈使用第25頁，共29頁。除補(bǔ)充缺乏的電解質(zhì)和對抗劑（如高血鉀時用葡萄糖酸鈣，碳酸氫鈉等），有時也需要直流電轉(zhuǎn)復(fù)。如出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性室速，自行終止與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)，形同反復(fù)室顫。一次發(fā)作恢復(fù)后宜采取加速竇律的方法（靜脈用異丙腎上腺素，1mg溶于10ml生理鹽水靜緩注，使竇律加速至80～

90次/分，然后靜點(diǎn)（1mg稀釋于100～

200ml）。也可用10%硫酸鎂，20ml靜注，在穩(wěn)定血壓情況下，可多次使用。緊急起搏右室，有條件時可使用（二）急性藥物中毒，電解質(zhì)紊亂第26頁，共29頁。（三）心肌病、心功能不全或無器質(zhì)性心臟疾病，血液動力學(xué)穩(wěn)定，但癥狀明顯

口服Ⅰ類（普羅帕酮）、Ⅱ類（β阻滯劑）、Ⅲ類（胺碘酮）、Ⅳ類（鈣拮抗劑如：維拉帕米）對癥治療，反復(fù)發(fā)作的特發(fā)性室速可作射頻消融