中醫(yī)內科學：心系病證-胸痹心痛

中醫(yī)內科學—胸痹心痛

(Cheststuffinessandpain)學習要求了解胸痹心痛的基本概念、病因病機。掌握胸痹心痛的證候特點，診斷與鑒別診斷。掌握胸痹心痛的辨證及治療要點，各個證候類型的辨證施治。了解胸痹心痛的轉歸、預后及研究進展。概念胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現(xiàn)的一種病證。

胸痹心痛的證候特征年齡：中老年多發(fā)。部位：左側胸膺、膻中。癥狀：憋悶、疼痛(隱、脹、刺、絞、灼痛)。放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。時間：突發(fā)、短暫，一般小于15分鐘，很少超過30分鐘。胸痹心痛的證候特征伴證：心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、冷汗出、脈結代。誘因：情志波動、氣候變化、暴食、過勞或無。輔助檢查:心電圖示心肌缺血或運動試驗陽性;ECT、冠脈造影。真心痛證候特征

證候：心痛甚，時間長，大于30分鐘，服藥無效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。

實驗室檢查：心肌酶譜、心電圖有助診斷。源流（病名）《靈樞·五邪》：“邪在心，則病心痛”《素問·臟氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”厥心痛：肝、脾、肺、腎、胃有病，其氣上逆乘心所致（陽虛而陰氣上逆所致、邪犯心包、中寒發(fā)厥）厥心痛以心痛發(fā)作時伴四肢厥冷為主要臨床特征，較真心痛輕。源流（病名）《素問·標本病傳論》：“心病先心痛”真心痛：“手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”真心痛：內外之邪直犯心脈《醫(yī)碥·心痛》：“真心痛，其證卒然大痛，咬牙噤口，氣冷，汗出不休，面黑，手足青過節(jié)，冷如冰，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，不治。不忍坐視，用豬心煎取湯，入麻黃、肉桂、干姜、附子服之，以散其寒，或可死中求生。”

源流（病名）卒心痛：來勢急促，突然發(fā)作心胸劇痛為主要表現(xiàn)的疾病。由臟腑虛弱，冷熱風邪侵襲手少陰經(jīng)所致。證見卒然心痛，痛不得息?！端貑枴ご虩崞罚骸靶臒岵≌?，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛?！薄短绞セ莘健肪硭氖骸胺蜃湫耐凑?，由臟腑虛弱，風邪冷熱之氣客于手少陰之絡，正氣不足，邪氣勝盛，邪正相擊，上沖于心，心如寒狀，痛不得息，故云卒心痛也?！?/p>

源流（臨床表現(xiàn)）《素問·藏氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛?！?/p>

《靈樞·厥病》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”《靈樞·厥病》：“厥心痛，與背相控……如從后觸其心。”《素問·厥論》：“手少陰心主厥逆，心痛引喉，身熱，死不可治?！痹戳鳎ú∫虿C）《內經(jīng)》：“寒氣積于胸中而不瀉”“澀則心痛”《金匱要略》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)”，提出“陽微而陰弦”的病機?！杜R證指南醫(yī)案》：“心痛、胃脘痛確是二病，亦有因胃痛及心痛者”明清時代對真心痛和厥心痛加以鑒別。《癥因脈治·胸痛論》提出痰凝血瘀氣滯都可致心痛。源流（治療）《內經(jīng)》：“心病宜食薤”《金匱要略》創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等方劑，通陽宣痹為主的治法?！妒泪t(yī)得效方》創(chuàng)蘇合香丸芳香溫通“治卒暴心痛”。《證治準繩》創(chuàng)失笑散及大劑量桃仁、紅花、降香治療死血心痛?！夺t(yī)林改錯》創(chuàng)血府逐瘀湯治療胸痹心痛。薤白薤白--百合科多年生草本植物小根蒜和薤的地下鱗莖別名:薤白頭、小根蒜。藥用部分：地下鱗莖。性味：苦、辛、溫。歸經(jīng)：入肺、胃、大腸經(jīng)。功能：溫中通陽,下氣散結。主治與應用：治胸痹心痛徹背，脘痞不舒，干嘔，瀉痢后重，瘡癤。

范圍現(xiàn)代醫(yī)學冠心病的無癥狀心肌缺血(myocardialischemiawithoutsymptoms)、心絞痛(anginapectoris)、心肌梗塞(myocardialinfarction)可參照本病辨證論治。心包炎等疾病引起的心前區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)與本證特點相符者可參照本病辨證論治病因寒邪內侵：素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發(fā)本病?！夺t(yī)門法律·中家門》云：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！?/p>

飲食不當：嗜食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運化失司，聚濕成痰，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本?。换蛱禎峋昧?，痰痹交阻，亦成本??；或飽餐傷氣，推動無力，氣血運行不暢而發(fā)本病。病因情志失調：憂思傷脾，脾虛氣結，運化失司，津液不得輸布，聚而為痰，痰瘀交阻，氣血不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛。或郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹。勞逸失調：勞倦傷脾；積勞傷腎，心腎陽微。年老體虛：心氣不足，心陽不振，心陰虧虛，痰濁痹阻心脈。病機主要病機為心脈痹阻。病位在心，與肝、脾、腎三臟功能失調有關。病性為本虛標實，虛實夾雜，本虛指氣虛、陰傷、陽衰，氣陰兩虛、陰陽兩虛，陽衰陰竭，心陽外越；標實指氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等。發(fā)作期以標實為主，緩解期以氣血陰陽虧虛為主，心氣虛常見。病因病機本病病機可發(fā)生正邪轉化、虛實轉化、陰陽轉化、臟腑轉化。病程短者，多以邪實為主，主要是氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等病邪痹阻心脈。病程長者，或因寒邪傷陽，或因痰熱傷陰，或因正氣虛損，邪氣留戀，病機特點每多由實轉虛或虛實夾雜。病情進一步發(fā)展，陰陽之間、臟腑之間亦可互相轉化，如陰損及陽、陽損及陰、心病及腎，從而形成陰陽具衰，心腎同病。診斷標準1.膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，疼痛性質表現(xiàn)為絞痛、刺痛、隱痛；疼痛常可竄及左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內側等，反復發(fā)作或持續(xù)不解，并伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。診斷標準2.持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘可緩解；嚴重者疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，紫紺，心悸，暈厥。3.多見于中年以上，常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲暴食、感受寒冷而發(fā)。4.實驗室檢查：心電圖示心肌缺血，運動試驗陽性。ECT、冠脈造影有助診斷。鑒別診斷懸飲鑒別診斷（肝著）肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之。主癥：其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱。病機：肝經(jīng)受寒，氣機郁滯，著而不行治法：活血化瘀、通絡止痛方藥：旋覆花湯（旋覆花三兩，蔥十四莖，新絳少許）本方可用于治療慢性肝炎、慢性胃炎、肋間神經(jīng)痛、肝硬化、肝癌、肝囊腫、慢性胃炎、冠心病、肺源性心臟病

旋覆花湯新絳蔥，散滯透陽氣血通

辨疼痛性質

氣滯——悶重痛輕，伴胸脅脹滿，善太息。

痰濁——天陰加重，痰多，苔膩。

血瘀——刺痛不移，夜間多發(fā)，舌質紫暗，瘀斑。

寒凝——絞痛，遇冷而發(fā)，畏寒肢冷。

心陰不足——灼痛，兼心悸，眩暈，煩熱，口干盜汗。

心氣不足——隱痛而悶，勞累而發(fā)，伴心慌氣短乏力。辨證論治辨疼痛程度輕——疼痛持續(xù)時間短暫，偶發(fā)或遇勞而發(fā)，休息、服藥可止。重——疼痛持續(xù)不止，頻發(fā)，休息、服藥不止。?！弁闯掷m(xù)數(shù)小時，服藥不止，甚至數(shù)日不休。

分析病位胸悶、膺背肩胛間痛，短氣者，病位在心、血脈；情志因素誘發(fā)者，除胸悶膺痛，多伴脅下痛或兩脅脹痛，病位在心、肝，以心為主。飲食失調誘發(fā)者，除胸悶心痛外，尚有體胖、納呆、脘悶、苔膩脈滑等，病位在心、脾；病甚者，心痛徹背，喘不得臥，此心病及腎，病位在心、腎；病情危急，汗出肢冷，脈微欲絕，此心腎元陽暴脫，病位在心、腎。

辨證分型(實證)實證瘀血痰濁陰寒心脈瘀阻氣滯痰濁閉阻寒凝心脈氣滯心胸obstructionofheartcirculationstasisofheartqiblockadeofphlegmandturbiditycoldcongelationofheartcirculation辨證分型(虛證)虛證氣虛陰虛陽虛心腎陰虛氣陰兩虛心腎陽虛deficiencyofqiandyindeficiencyofheartandkidneyyindeficiencyofheartandkidneyyang治療原則急則治其標，緩則治其本

發(fā)作期——瀉其有余(重在活血通絡)。

緩解期——補其不足(重在補益心氣)。

虛實夾雜——通補兼施。

脫證先兆——益氣固脫。心血瘀阻主癥：心胸刺痛，部位固定,入夜尤甚，心痛徹背，背痛徹心，痛引肩背。兼次癥:胸悶心悸，舌暗或有瘀斑，脈弦澀或結代促。治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯：桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸，柴胡、枳殼，桔梗、牛膝，生地，甘草。加減：

血瘀甚者，加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參活血理氣止痛。血瘀輕者，可改用丹參飲。血瘀氣滯并重者，加沉香、檀香。陽虛血瘀者，加人參、附子、肉桂。“胸不任物”和“胸任重物”

江西巡撫阿霖公，年七十四，夜臥露胸可睡，蓋一層布壓則不能睡，已經(jīng)七年，召余診之，此方五副痊愈。一女二十二歲，夜臥令仆婦坐于胸方睡，已經(jīng)二年，余亦用此方，三副而愈。設一齊問病源，何以答之。(《醫(yī)林改錯·卷上·血府逐瘀湯》)其臨床表現(xiàn)雖截然不同，但均為胸中血府血瘀之證，故均治以血府逐瘀湯。

血府當歸生地桃，紅花赤芍枳殼草，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作癆。

氣滯心胸癥狀：心胸滿悶,疼痛陣發(fā),痛有定處。兼次癥：善太息，脘腹脹悶，噯氣得舒，情志誘發(fā)，苔薄，脈細弦。治法：疏肝理氣，活血通絡。方藥：柴胡舒肝散：柴胡、枳殼、芍藥、甘草、香附、川芎。加減：

氣滯濕阻者，合丹參飲：丹參、檀香、砂仁。

氣郁化火者，改用丹梔逍遙散。

氣滯血瘀者，合失笑散。逍遙散用歸芍柴，苓術甘草姜薄偕，疏肝健脾功最奇，調經(jīng)再把丹梔入。

痰濁閉阻主癥：心胸窒悶疼痛，悶重痛輕；兼次癥：肥胖，肢體沉重，痰多氣短，陰雨天易發(fā)，倦怠乏力，納呆脘脹，口粘乏味，苔白膩，脈滑。治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結。方藥：瓜蔞薤白半夏湯：瓜蔞、薤白、膽南星、竹茹、半夏、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實。加減：

痰郁化熱者，改用黃連溫膽湯。

痰瘀交阻者，合桃紅四物湯。主癥：猝然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心；兼次癥：形寒肢冷、面色蒼白，冷汗自出，心悸短氣，多因氣候驟冷或驟遇風寒而發(fā)病或加重，苔薄白，脈沉緊或促。

治法：宣痹通陽，散寒止痛。

方藥：瓜蔞薤白白酒湯合當歸四逆湯。

加減法：若痰濕內盛，胸痛伴有咳唾痰涎，加生姜、陳皮、茯苓、杏仁等行氣化痰。

陰寒重證，心痛徹背、背痛徹心，痛劇而無休止，身寒肢冷，喘息不得臥，脈象沉緊，當用溫通，予烏頭赤石脂丸和冠心蘇合丸芳香溫通止痛。當歸四逆桂芍棗,細辛甘草與通草,血虛肝寒手足冷,煎服此方樂陶陶寒凝心脈氣陰兩虛癥狀：心胸隱痛、時作時止；兼次癥：心悸氣短，動則尤甚，倦怠乏力，聲音低微，汗出，舌偏紅或有齒印，脈細弱無力，或結代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。方藥：生脈散合人參養(yǎng)營湯：人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、玉竹、五味子、丹參、當歸。加減：偏于氣虛，生脈散合保元湯；偏于陰血虛，生脈散合炙甘草湯。心腎陰虛癥狀：心痛憋悶；兼次癥：心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘。舌紅少津，脈細數(shù)或細澀。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡。方藥：天王補心丹：生地黃、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、遠志、五味子、丹參、當歸、白芍、阿膠。加減：

陰虛火旺者，用酸棗仁湯合黃連阿膠湯。兼頭暈目眩、腰膝酸軟、遺精盜汗、心悸不寧、口干咽燥，用左歸飲。

左歸丸和左歸飲左歸飲與左歸丸均為純補之劑，同治腎陰不足之證。左歸飲皆以純甘壯水之品滋陰填精，補力較緩，故用飲以取其急治，適宜于腎陰不足較輕之證；左歸丸則在滋陰之中又配以血肉有情之味及助陽之品，補力較峻，常用于腎陰虧損較重者，意在以丸劑緩圖之。

左歸丸內山藥地，萸肉枸杞與牛膝，菟絲龜鹿二膠合，壯水之主方第一。

心腎陽虛癥狀：胸悶氣短，心悸而痛；兼次癥：動則更甚，自汗神倦，畏寒蜷臥，四肢欠溫或水腫，面色晄白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖，苔白膩，脈沉細遲。治法：溫補陽氣，振奮心陽。方藥：參附湯合右歸飲：人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山茱萸、淫羊藿、補骨脂。加減：

心腎陽虛者，合腎氣丸。

陽虛水泛、水氣凌心者，用真武湯。

虛陽欲脫者，用四逆加人參湯、參附龍牡湯。右歸丸中地附桂，山藥茱萸菟絲歸，杜仲鹿膠枸杞子，益火之源此方魁。

辨證分型(實證)實證陰寒瘀血痰濁寒凝心脈心血瘀阻氣滯痰濁閉阻柴胡舒肝散血府逐瘀湯瓜蔞薤白白酒湯合當歸四逆湯瓜蔞薤白半夏湯氣滯心胸辨證施治(虛證)虛證氣虛陰虛陽虛心腎陰虛心腎陽虛氣陰兩虛天王補心丹參附湯合右歸飲生脈散合人參養(yǎng)營湯預防與調攝保持心情愉快，避免情志內傷。根據(jù)寒暑變化，注意保暖。飲食有節(jié)，避免膏粱厚味。起居有常。勞逸結合。輕癥患者可作適當?shù)捏w力勞動，以不感覺疲勞為度。應避免劇烈活動及強體力活動。真心痛患者，早期則應臥床休息，以后在醫(yī)師指導下進行功能鍛煉。預防與調攝應在醫(yī)生指導下進行二級預防藥物治療。胸痹心痛病人應隨身攜帶速效急救藥物。如在心痛發(fā)作時任選以下藥物2-3粒舌下含服：速效救心丸，九龍丹，麝香保心丸，丹參滴丸，或硝酸甘油片1-2片舌下含服。常用丸藥組成速效救心丸：川芎、冰片、麝香，蟾