現(xiàn)代液體復(fù)蘇2

臨床上，液體治療十分普遍，充足的有效循環(huán)血量、適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷調(diào)整、充足的臟器血流灌注是重點(diǎn)也是其他治療的基礎(chǔ)為了提供最佳治療，就必須對(duì)液體平衡進(jìn)行精確測量和監(jiān)測第1頁，共96頁。危重病患者體液和電解質(zhì)失衡常非常嚴(yán)重，需要非常注意是否存在缺水或水過多如何進(jìn)行合理治療是危重病醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容第2頁，共96頁。常見液體失衡的疾病

AcuterespiratoryfailureAcuterenalfailureAcuteonchronicrespiratoryfailureAnemia第3頁，共96頁。BurnsCardiogenicpulmonaryedemaChronicrenalfailureChronicrespiratoryfailureCongestiveheartfailure

第4頁，共96頁。DehydrationDiarrheaHemorrhagehypernatremiahyponatremia第5頁，共96頁。metabolicacidosismetablicalkalossNoncardiogenicpulmonaryedema第6頁，共96頁。pancreatitissepsisshocksurgicaltrauma第7頁，共96頁?，F(xiàn)代液體治療或液體平衡的維持一般認(rèn)為是從1831年Edinbergh的WilliamBrookO’Shaughnessy醫(yī)生開始的

這位醫(yī)生的實(shí)驗(yàn)研究得出結(jié)論：霍亂引起的死亡主要是由于體液和電解質(zhì)的丟失引起的

第8頁，共96頁。Lewinsandlatta等開始使用靜脈輸液治療霍亂。他們補(bǔ)充的液體主要由氯化鈉、碳酸氫鹽組成，對(duì)首次用于治療腹瀉不失為一種較好的配方第9頁，共96頁?？上н@種早期的液體替代治療失敗的太多、太頻，以至于持否定態(tài)度的人將患者的死因也歸咎于這種新的治療方法，而不是疾病本身，液體治療也就因此被推遲了50年。直到19世紀(jì)晚期才最后獲得新的科學(xué)基礎(chǔ)

第10頁，共96頁。追求出入量平衡有道理嗎長期以來，人們認(rèn)為精確監(jiān)測液體的出量、入量及體重能夠?qū)w液水平做出較為精確的估計(jì)

第11頁，共96頁。出入量及體重的關(guān)系可以用以下公式表示：24h腎外液體丟失量=24h攝入量-（尿量+體重的變化）第12頁，共96頁。24小時(shí)液體入量=尿量+體重的變化+24小時(shí)腎外液體丟失量（包括可感性及不感性）體重變化=24h攝入量-24h腎外液體丟失量-尿量第13頁，共96頁。這種被廣泛認(rèn)為不言而喻的平衡也可能本身就是沒有道理的或沒有臨床意義的第14頁，共96頁。腎外液體平衡

每天主要的腎外液體丟失是不感丟失包括：從皮膚的擴(kuò)散（出汗以外的丟失）、經(jīng)由呼吸道的蒸發(fā)。通過擴(kuò)散和蒸發(fā)丟失的水分被稱為不感丟失，一般不會(huì)被意識(shí)到第15頁，共96頁。當(dāng)水分?jǐn)U散的屏障--皮膚角化層破壞（如燒傷后）后，經(jīng)皮膚丟失的水分可以增加到10倍。有時(shí)出汗也被錯(cuò)誤地認(rèn)為是不感液體丟失第16頁，共96頁。經(jīng)皮膚平均丟失的液體量是350-400ml/天，經(jīng)汗腺丟失100ml/天這些數(shù)字代表正常環(huán)境溫度和濕度時(shí)的平均液體丟失，病理情況下通常難以精確計(jì)算第17頁，共96頁。值得注意的是，產(chǎn)熱及活動(dòng)并不增加經(jīng)皮膚擴(kuò)散的水份量炎熱的氣候可以減少經(jīng)呼吸道丟失的水份，活動(dòng)增加經(jīng)呼吸道丟失的水份第18頁，共96頁。大便每天丟失150-200ml水分任何原因的腸梗阻丟失在腸道內(nèi)的體液往往難以計(jì)算不應(yīng)激和應(yīng)激患者汗液喪失量分別為0-2L/h核心體溫增加可導(dǎo)致皮膚血管擴(kuò)張、發(fā)汗增加、散熱增加使體溫降低第19頁，共96頁。汗液的電解質(zhì)成分隨汗液的多少而變化，汗液的鉀相對(duì)穩(wěn)定，鈉、氯及碳酸氫鹽卻隨著汗液的增加而增加第20頁，共96頁。各種體液電解質(zhì)成分的巨大差別說明，為了指導(dǎo)精確進(jìn)行電解質(zhì)替代，有必要測量丟失液體中的電解質(zhì)濃度，而不僅僅是水量第21頁，共96頁。腎外液體的丟失常常在計(jì)算液體平衡中被忽略，有時(shí)在某些高級(jí)雜志中發(fā)表的文獻(xiàn)也被忽略第22頁，共96頁。對(duì)沒有包括血液丟失、嘔吐腹瀉液體丟失、胃引流丟失及可感/不感丟失的借口常常是站不住腳的（例如：這些成分不能正確定量或適當(dāng)記載）第23頁，共96頁。考慮液體平衡時(shí)另外一個(gè)需要考慮的因素是攝入蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的燃燒、代謝、氧化或內(nèi)源性崩解第24頁，共96頁。固體食物的消化每天能產(chǎn)生內(nèi)生水300ml攝入食物的完全氧化產(chǎn)水量大約是：1克糖/0.5-0.6ml、1克蛋白/0.9-1ml、1克脂肪/1.0-1.1ml機(jī)體組織的代謝產(chǎn)生的水量略微多一些，因?yàn)槊靠颂窃纸猱a(chǎn)生的水量為2.7克第25頁，共96頁。這些不能測量的水分也在計(jì)算總的液體平衡時(shí)被忽略因此液體帳面上的均衡也是難以精確的第26頁，共96頁。存在的不一定是有效能的關(guān)鍵的問題是，有效循環(huán)血容量是指能灌注到臟器的血管內(nèi)的容量，全身液體量的變化不能反映其變化第27頁，共96頁。血管絕對(duì)不能被理解為機(jī)械的鋼性的管道它是活的，可以擴(kuò)張和收縮，可以通透液體出入更加困難的是還存在明顯的血流再分布第28頁，共96頁。因此即便達(dá)到出入量精確平衡，是否就能維持有效循環(huán)血容量充足和維持重要臟器血流灌注量？第29頁，共96頁。出入量平衡的估計(jì)

監(jiān)測出入量是監(jiān)測液體平衡的變化的一種由來已久的傳統(tǒng)方法第30頁，共96頁。這種由訓(xùn)練有素的護(hù)士費(fèi)力完成的出入量和體重的記載，醫(yī)師常常忽略或不給予足夠的重視。文獻(xiàn)也很少有關(guān)于液體出入量與液體平衡的關(guān)系的報(bào)道第31頁，共96頁。平均固定水丟失為950ml/24h：皮膚，450（出汗和不感丟失），呼吸道350，大便150盡管全球都在使用出入量記載，但沒有準(zhǔn)確性和實(shí)用性的記載第32頁，共96頁。有些醫(yī)院已放棄了費(fèi)力的出入量監(jiān)測，而只監(jiān)測體重另一些醫(yī)院為了維持出入量的平衡仍然嚴(yán)格監(jiān)測出入量，認(rèn)為出入量雖然不是太科學(xué)，但可能會(huì)有助于判斷

第33頁，共96頁。體重的監(jiān)測也是一種世界范圍內(nèi)由來已久的常規(guī)監(jiān)測。但醫(yī)生和一線治療人員如何對(duì)待這些監(jiān)測的數(shù)據(jù)及這些數(shù)據(jù)如何影響隨后的治療還不清楚第34頁，共96頁。稱體重是一項(xiàng)費(fèi)時(shí)耗力的工作，由于有附加的管道等需要在稱體重時(shí)排除，護(hù)理也必須十分精心稱重時(shí)需要記載稱重調(diào)零時(shí)床上的床單、枕頭等第35頁，共96頁。稱重的一個(gè)固有問題是作為床上物品的一部分并不能標(biāo)準(zhǔn)化，床單、枕頭、尿墊、毯子等常常更換，與調(diào)零時(shí)的重量可能不同。出汗等引起的濕度增加也可能改變基礎(chǔ)重量

第36頁，共96頁。一般有兩種稱可用，一種需要將患者懸吊，患者裸體，所有的管路、輸液通路要排除。用這種方法搬動(dòng)患者危險(xiǎn)性很大，特別是對(duì)于術(shù)后、創(chuàng)傷后、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心臟內(nèi)插管、通氣依賴及早產(chǎn)兒等第37頁，共96頁。這種稱如果在每次使用前進(jìn)行校對(duì)就會(huì)十分準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率可以達(dá)到99%。這種懸吊稱可以是機(jī)械性的，也可以是電子稱，電子稱變異小，更精確第38頁，共96頁。主要問題在于技術(shù)的差異及稱量過程中對(duì)細(xì)節(jié)的注意。在一般ICU，懸吊稱重一般需要2個(gè)工作人員，20-30min時(shí)間，每天每人1次以上的稱重似乎是不可能的

第39頁，共96頁。另一種方法是使用電子床稱重，精確度也能達(dá)到99%多數(shù)這種稱只有在患者完全離開床后才能稱重，這也向上述一樣費(fèi)力和有危險(xiǎn)第40頁，共96頁。液體復(fù)蘇中有爭論的問題

因?yàn)楣烙?jì)患者的液體或容量狀態(tài)常常比較困難，各種指標(biāo)的影響因素眾多，為此使用了一些除出入量、體重及實(shí)際容量測量以外的方法第41頁，共96頁。質(zhì)疑PCWP使用最多、甚至有些濫用的是用肺動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測通過漂浮導(dǎo)管測量的肺毛細(xì)血管楔壓被吹捧為代表血容量狀態(tài)的金指標(biāo)第42頁，共96頁。在正常情況下，ＰＣＷＰ—左房壓—左室舒張末壓—左室舒張末期容積之間有直接的關(guān)系，因此，ＰＣＷＰ理論上是心臟前負(fù)荷和血容量狀態(tài)的可靠指標(biāo)第43頁，共96頁。

但用PCWP表示左心前負(fù)荷的前提是從肺動(dòng)脈到左心室之間無梗阻因素存在心臟有足夠的舒張時(shí)間，使該期內(nèi)從肺小動(dòng)脈到左心室這個(gè)串聯(lián)系統(tǒng)的血液呈相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)而取得各點(diǎn)壓力基本平衡

第44頁，共96頁。

因此當(dāng)HR>120、肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣狹窄、肺水腫等都削弱其準(zhǔn)確性和相關(guān)性第45頁，共96頁。心室順應(yīng)性不正常時(shí)（多數(shù)危重病患者）以及氣道胸腔內(nèi)壓力因素，以上關(guān)系已經(jīng)明顯改變因此，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管只是為判斷輸液快慢的液體負(fù)荷試驗(yàn)提供信息第46頁，共96頁?；仡櫺匝芯匡@示，使用漂浮導(dǎo)管增加死亡率，即使按病情嚴(yán)重程度分層，因此常規(guī)使用漂浮導(dǎo)管就成為問題第47頁，共96頁。事實(shí)上，按一般使用漂浮導(dǎo)管的指征沒有改善患者的預(yù)后，目前還沒有大規(guī)模的隨機(jī)臨床研究確定漂浮導(dǎo)管如何才能更有助于臨床決策第48頁，共96頁。普遍認(rèn)為，存在一種最佳的肺動(dòng)脈楔壓（１２－１８mmHg）,在這種楔壓時(shí)，血管內(nèi)容量和器官灌注都達(dá)到最佳狀態(tài)。這種假設(shè)的有效性沒有臨床資料支持，正確性尚待確定第49頁，共96頁。另外一個(gè)有關(guān)液體平衡和液體治療的爭論是有關(guān)使用晶體液和膠體液的問題第50頁，共96頁。大量文獻(xiàn)討論補(bǔ)充晶體或膠體對(duì)各種體液腔室的液體增減的作用，及哪種對(duì)達(dá)到和維持最佳容量和總的液體平衡有益第51頁，共96頁。一般而言，外科醫(yī)師喜歡用膠體擴(kuò)容，其它醫(yī)師喜歡用晶體擴(kuò)容外科醫(yī)師補(bǔ)液量較大，內(nèi)科醫(yī)師較小第52頁，共96頁。普遍認(rèn)為，使用晶體或膠體應(yīng)該根據(jù)患者的需要這種需要主要決定于患者的病理生理狀況和醫(yī)生對(duì)所需液體優(yōu)缺點(diǎn)的了解第53頁，共96頁。爭論了半個(gè)世紀(jì)的問題膠體vs晶體合成膠體vs人血白蛋白等滲晶體vs高滲晶體大分子量vs小分子量

第54頁，共96頁。在1989年,Velanovich發(fā)表了一個(gè)關(guān)于晶體和膠體液的薈萃分析，終點(diǎn)是死亡率，回顧了以前8篇公布的隨機(jī)臨床研究

Crystalloidversuscolloidfluidresuscitation:ameta-analysisofmortality.Surgery.1989;105:65-71第55頁，共96頁。單獨(dú)采用晶體液時(shí)的死亡率有很大差異單獨(dú)分析創(chuàng)傷病人時(shí)晶體液復(fù)蘇的死亡率為12.3%，而單獨(dú)分析非創(chuàng)傷病人則膠體液復(fù)蘇的死亡率為7.8%第56頁，共96頁。結(jié)果是矛盾的，同樣的爭論看來還要繼續(xù)下去需指出的是這里說的用膠體液是指在應(yīng)用晶體液時(shí)合用膠體液，不是全部用膠體第57頁，共96頁。Bisonniandcolleagues對(duì)3類病人分析，手術(shù)應(yīng)激、低血容量、嚴(yán)重呼衰，隨機(jī)使用晶體或膠體。死亡率沒有顯著差異，但治療費(fèi)用卻有顯著差異。晶體組$45.13，膠體組$1493.60因此他們贊成對(duì)所有液體復(fù)蘇患者采用晶體液

Colloidsversuscrystalloidsinfluidresuscitation:ananalysisofrandomizedcontrolledtrials.JFamPract.1991;32:387-390.

第58頁，共96頁。晶體和膠體的爭論在1998年發(fā)生了大爆發(fā)，當(dāng)時(shí)SchierhoutandRoberts在BritishMedicalJournal發(fā)表文章，薈萃分析了37個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，比較了任何病因使用晶體或膠體的最終死亡率第59頁，共96頁。得出了一個(gè)有爭議的結(jié)論：盡管沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但膠體液與晶體液相比，使患者死亡率增加了4%(24%vs20%)。建議所有患者使用晶體液

Fluidresuscitationwithcolloidorcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients:asystematicreviewofrandomisedtrials.BMJ.1998;316:961-964.第60頁，共96頁。這篇文章引發(fā)了ahowlofcriticismfromcliniciansHankelnandBeez同時(shí)發(fā)表了一篇文章，結(jié)論是膠體液對(duì)優(yōu)化危重病人流體構(gòu)成作用比晶體液更加有效

Haemodynamicandoxygentransportcorrelatesofvariousvolumesubstitutesincriticallyillpatientswithvariousaetiologiesofhaemodynamicinstability.IntJIntensiveCare.1998;5:8-14.第61頁，共96頁。反對(duì)膠體液的觀點(diǎn)認(rèn)為：盡管膠體液已經(jīng)使用了半個(gè)世紀(jì)，但沒有確切證據(jù)顯示可以提高患者存活率，反而出現(xiàn)了眾多疑問第62頁，共96頁。如血管內(nèi)超負(fù)荷、稀釋凝血因子、滲漏到組織間隙、過敏反應(yīng)，以及毒性作用如腎功能障礙、尤其是腎臟組織淀粉樣變性等第63頁，共96頁。真正困難的是：在試圖比較這些研究時(shí)，患者人群構(gòu)成、復(fù)蘇時(shí)機(jī)和終點(diǎn)、液體類型、液體量很難相互比較對(duì)SchierhoutandRoberts的研究設(shè)計(jì)方法和薈萃分析本身常有35%錯(cuò)誤率提出了質(zhì)疑第64頁，共96頁。一位生物學(xué)家在BritishMedicalJournal發(fā)表文章認(rèn)為推薦全部使用晶體液太武斷，雖然白蛋白因?yàn)榉肿恿啃≡诿?xì)血管滲漏有可能，但大分子量的合成膠體卻可以存留在血管內(nèi)而有臨床價(jià)值—特別是考慮到大量鹽水輸入更可能導(dǎo)致液體過剩、組織水腫、和最終器官衰竭第65頁，共96頁。最終政府機(jī)構(gòu)發(fā)布了結(jié)論：鑒于膠體液表面上的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其使用提出不確定的警告第66頁，共96頁。白蛋白的爭議

對(duì)白蛋白的爭議是最多的，反對(duì)意見：可以確定的是白蛋白可以增加膠體滲透壓，拉住水分。但問題是其分子量小是可以通透出血管的在危重病人，血管通透性往往急劇改變，白蛋白的滲出使間質(zhì)水腫液的性質(zhì)發(fā)生變化而難以吸收，尤其可以加重肺臟、肝臟和腎的水腫第67頁，共96頁。

有人回顧了24個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，包括1204例危重病人的文章，顯示在所有病因患者中，使用白蛋白組相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。提示每17個(gè)危重病人因使用白蛋白增加1個(gè)額外死亡

CochraneInjuriesGroup.AlbuminReviewers.BMJ.1998;317:235-240第68頁，共96頁。支持白蛋白的觀點(diǎn)認(rèn)為：白蛋白是一種在應(yīng)激反應(yīng)中扮演重要角色的負(fù)急性期反應(yīng)蛋白，在物質(zhì)尤其是藥物轉(zhuǎn)運(yùn)、炎癥-抗炎反應(yīng)的平衡起重要作用、在氧化-抗氧化平衡中起主要作用第69頁，共96頁。白蛋白比鹽水滲漏到組織間隙慢沒有人能確定的說血漿和血管外膠體滲透壓梯度減小對(duì)肺水腫的發(fā)生沒有作用

MartinGS.ExpertsdebateroutineuseofcolloidsintheICU.97thInternationalConferenceoftheAmericanThoracicSociety.Medscape.8/6/2001.第70頁，共96頁。反對(duì)者認(rèn)為，除非肝臟功能嚴(yán)重?fù)p害而不能合成補(bǔ)充，否則大量輸入白蛋白有害，尤其存在滲漏綜合征時(shí)可能加重臟器水腫第71頁，共96頁。希望白蛋白消失——Why?因?yàn)榍笆隼碚撋系暮锰幉]有臨床結(jié)果證實(shí)

BoldtJ.Thegood,thebad,andtheugly:shouldwecompletelybanishhumanalbuminfromourintensivecareunits?AnesthAnalg.2000;91:887-895第72頁，共96頁。而Mangialardi的研究比較了膿毒癥病人生理鹽水和白蛋白應(yīng)用顯示：輸入鹽水細(xì)胞外液體量(ECFV)增加的量與輸入鹽水量相等，血漿容量(PV)與細(xì)胞間隙容量(ISFV)增加比例為1:3輸入5%白蛋白ECFV增加的量是白蛋白輸入量的2倍，PV和ISFV增加相等第73頁，共96頁。DO2變化無差異因此輸入白蛋白時(shí)ECFV的額外增加是細(xì)胞內(nèi)液外移的結(jié)果

MangialardiRJ,etalHypoproteinemiapredictsARDS,weightgain,anddeathinpatientswithsepsis.CritCareMed.2000;28:3137-3145.第74頁，共96頁。一篇文章總結(jié)了1990-1997年間全球9大白蛋白供應(yīng)商接收的不良反應(yīng)報(bào)告發(fā)現(xiàn)約1億單位的白蛋白使用僅123例不良報(bào)告，發(fā)生率為1.29/10萬，沒有人把死亡歸因于使用白蛋白。顯示了白蛋白長期以來的安全性

VonHoegenI,WalterC.safetyofhumanalbuminbasedonspontaneouslyreportedseriousadverseevents.CritCareMed.2001;29:994-996.第75頁，共96頁。問題是安全和有效是兩回事。有研究回顧了415個(gè)臨床研究，包括3504個(gè)病人，發(fā)現(xiàn)無論對(duì)外科手術(shù)、燒傷、創(chuàng)傷、低蛋白血癥、高危新生兒、腹水以及其他，使用白蛋白與否對(duì)死亡率沒有顯著影響WilkesMM,NavickisRJ.Patientsurvivalafterhumanalbuminadministration:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AnnInternMed.2001;135:149-164

第76頁，共96頁。對(duì)比白蛋白與羥乙基淀粉、凝膠、右旋糖酐，沒有確定的證據(jù)認(rèn)為哪個(gè)更優(yōu)越第77頁，共96頁。檢測凝血功能發(fā)現(xiàn)任何大量輸入血液代替品都有導(dǎo)致增加出血的可能，特別是對(duì)假性血友病患者價(jià)格顯著不同deJongeE,LeviM.Effectsofdifferentplasmasubstitutesonbloodcoagulation:acomparativereview.CritCareMed.2001;29:1261-1267.第78頁，共96頁。對(duì)燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)患者，對(duì)比等張晶體與高張晶體沒有得到確定的結(jié)論認(rèn)為哪個(gè)更優(yōu)越BunnF,RobertsI,TaskerR,etal.Hypertonicvs.isotoniccrystalloidforfluidresuscitationincriticallyillpatients.CochraneDatabaseSystRev.2000;4:CD002045第79頁，共96頁。大量研究致力于對(duì)比晶體vs膠體、膠體vs膠體、晶體vs晶體、等張vs高張等在不同疾病狀況下的作用差異第80頁，共96頁。冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)Wilkes回顧了16個(gè)臨床研究的653例病人，發(fā)現(xiàn)使用白蛋白與其他膠體液相比，16個(gè)研究中88%確實(shí)可以減少術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)出血量

WilkesMM,NavickisRJ,SibbaldWJ.Albuminversushydroxyethylstarchincardiopulmonarybypasssurgery:ameta-analysisofpost-operativebleeding.AnnThoracSurg.2001;72:527-533

第81頁，共96頁。Gallagher的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者血漿膠體滲透壓均顯著下降、PAWP-膠滲壓梯度不同程度增高，提示跨毛細(xì)血管液體交換增加而對(duì)術(shù)后肺內(nèi)血管外液體測定發(fā)現(xiàn)輸入晶體組和膠體組之間沒有差異第82頁，共96頁。每組的心輸出量都有變化，肺內(nèi)血液分流兩組間無差異尤其對(duì)PAWP無明顯增加的患者，液體類型對(duì)肺血管外液體量影響很小

GallagherJD,MooreRA,KernsD,etal.Effectsofcolloidorcrystalloidadministrationonpulmonaryextravascularwaterinthepostoperativeperiodaftercoronaryarterybypassgrafting.AnesthAnalg.1985;64:753-758第83頁，共96頁。創(chuàng)傷和膿毒癥對(duì)30例創(chuàng)傷和30例膿毒癥應(yīng)用羥乙基淀粉或20%白蛋白創(chuàng)傷和膿毒癥患者的CI、VO2I、DO2I在羥乙基淀粉組明顯增加右心射血分?jǐn)?shù)白蛋白組下降，羥乙基淀粉組升高創(chuàng)傷病人的PHi兩組均在正常，膿毒癥病人則白蛋白使之下降第84頁，共96頁。因此對(duì)創(chuàng)傷和膿毒癥患者用白蛋白與羥乙基淀粉相比沒有任何優(yōu)勢，實(shí)際上羥乙基淀粉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改善更有利

BoldtJ,HeesenM,MullerM,etal.Theeffectsofalbuminversushydroxyethylstarchsolutiononcardiorespiratoryandcirculatoryvariablesincriticallyillpatients.AnesthAnalg.1996;83:254-261

第85頁，共96頁。對(duì)上述患者測量動(dòng)脈血標(biāo)本凝血指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：對(duì)創(chuàng)傷患者白蛋白和羥乙基淀粉對(duì)血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C-蛋白S系統(tǒng)沒有顯著影響對(duì)膿毒癥患者羥乙基淀粉使血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C-蛋白S量增加，對(duì)內(nèi)皮相關(guān)性凝血有益處，而白蛋白沒有益處第86頁，共96頁。ALI和ARDS在早期研究ARDS因?yàn)榇嬖诜切脑葱苑嗡[，大多采用嚴(yán)格限制液體量和利尿，使肺臟變“干”。但隨后發(fā)現(xiàn)這種策略并不能改善病情第87頁，共96頁。隨著認(rèn)識(shí)到ARDS是MODS的局部表現(xiàn)，由于炎性介質(zhì)的作用，全身血管尤其是肺血管通透性顯著增加，血容量喪失遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出想象，因此用“干”的方法保護(hù)肺臟是以犧牲全身其