醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自查自糾整改報告

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醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自查自糾整改報告

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李A(yù)謝教師制作

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量自查自糾整改報告

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)乎到每位就醫(yī)人員的切身利益，我院強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，保證醫(yī)療安全。工作中，我院始終狠抓效勞質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療過失，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。我們是醫(yī)務(wù)工，在工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實為人民效勞的精神。依據(jù)縣醫(yī)保局關(guān)于對根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展年度檢查考核的要求，我院高度重視，仔細(xì)布置，落實到位。由分管業(yè)務(wù)院長曉李飛刀牽頭，組織科室人員在全院范圍內(nèi)開展了一次專項檢查，現(xiàn)將自查狀況匯報如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全治理根本狀況回憶：

（一）我院有健全的安全治理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。

我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全治理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項醫(yī)療治理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量治理根據(jù)治理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)展監(jiān)視檢查，催促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理的持續(xù)改良。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進(jìn)展質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查完畢后，院質(zhì)量掌握科召開會議，仔細(xì)討論分析檢查中發(fā)覺的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會議進(jìn)展質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，根據(jù)年初三基培訓(xùn)考核規(guī)劃，各科室每季度必需考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必需舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外損害大事的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

（四）護(hù)理治理方面（1）護(hù)理治理組織能夠嚴(yán)格根據(jù)《護(hù)士條例》規(guī)定實施護(hù)理治理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員仔細(xì)學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護(hù)理人力資源治理每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)規(guī)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按規(guī)劃仔細(xì)執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理治理

樹立人性化效勞理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃。各科室高度重視安康教育工作，制定了安康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染治理（1）建立健全了醫(yī)院感染治理組織依據(jù)國家《醫(yī)院感染治理方法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染掌握小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)當(dāng)醫(yī)院感染治理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染掌握治理組織的工作職責(zé)得到了落實我院依據(jù)實際狀況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染治理工作規(guī)劃，做到組織落實、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染治理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染治理工作狀況，解決日常工作中發(fā)覺的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染治理學(xué)問的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染掌握和消毒隔離意識（4）仔細(xì)開展了醫(yī)院感染掌握與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的治理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品治理方法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，制止重復(fù)使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療治理制度還有落實不夠的地方。

個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例爭論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例爭論還有應(yīng)付的狀況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前爭論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)學(xué)問而輕視質(zhì)量治理學(xué)問的學(xué)習(xí)，質(zhì)量治理學(xué)問缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目

標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量治理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量治理的根本學(xué)問，不斷更新質(zhì)量治理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量治理意識，把握質(zhì)量治理方法，才能變被動的質(zhì)量掌握為主動的自我質(zhì)量掌握。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量治理學(xué)問，增加質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的根底工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)展了制度建立，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責(zé)。要仔細(xì)組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必把握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2023年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)學(xué)問的考核，成績記入個人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量治理根本學(xué)問的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)視檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注意實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的肯定要通過經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核方法，嚴(yán)厲考核紀(jì)律，注意考核的實效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視

三基訓(xùn)練，要常常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)展一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。4月底，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的治理。

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎懲罰法，保證住院病歷的準(zhǔn)時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染治理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要熟悉到醫(yī)院感染掌握的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人掌握環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染掌握小組的職責(zé)，協(xié)作院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染大事的漏報。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用治理。

依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理》通知精神，制定我院詳細(xì)實施方法及獎懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況。要進(jìn)一步落實抗菌藥物分級治理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細(xì)菌培育、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服

務(wù)水平。

1、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)及實施方法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為標(biāo)準(zhǔn)和自律操守。要樹立全心全意為人民效勞的理念，培育虛心慎重，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受人敬重的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信效勞公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為醫(yī)院”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的效勞態(tài)度。態(tài)度打算一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)動身點。要時時刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人實行冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么狀況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良心情與病人打交道。要擅長調(diào)整自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地呈現(xiàn)給患者。

（四）滿意患者心理需要，親密醫(yī)患關(guān)系，削減糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是非常簡單的，他們需要被關(guān)心，被敬重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并

渴望早日康復(fù)，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿意。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時必需著裝整齊、態(tài)度和氣、精力充足，主動向患者介紹自己是