頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)課件

2017.9.6頭頸部腫瘤精確放療中危及器官與正常組織勾畫與保護(hù)(一)頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬CONTENTS目錄頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬CONTENTS目錄頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)（一）、咽縮肌的生理功能咽縮肌分為上、中、下咽縮?。蛔韵孪蛏铣矢餐郀钛谏w；咽上縮肌在咽后部收縮鼻咽及提??；咽中縮肌收縮口咽；咽下縮肌收縮咽的喉部及喉的提肌；咽縮肌的功能主要是協(xié)助吞咽動作以及防御保護(hù)功能。咽縮肌功能受損會導(dǎo)致吞咽障礙以及由此引發(fā)的嗆咳和誤吸頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)（二）、咽縮肌的劑量限制頭頸部腫瘤如鼻咽癌、喉癌、口咽癌、下咽癌等在接受放療時易產(chǎn)生吞咽梗阻癥狀，急性期是咽部炎性水腫導(dǎo)致，晚期是組織纖維化導(dǎo)致；晚期組織損傷導(dǎo)致吞咽功能障礙是放療后遺癥中極為棘手的問題；有學(xué)者認(rèn)為咽縮肌及喉部放療劑量超過70GY，發(fā)生吞咽困難及咽部狹窄的可能性增大；也有報道咽縮肌受照＞50GY時損傷明顯；IntJRadiatOncolBiolPhys,2007,68(5):1289-1298RadiotherOncol,2009,93(3):510-515.頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽上縮肌損傷不會導(dǎo)致急性反應(yīng)，但與延遲發(fā)生的吞咽困難相關(guān),通常發(fā)生在放療結(jié)束后3--6個月后；咽中縮肌的損傷與急性吞咽困難密切相關(guān)，若咽中縮肌劑量控制不佳（Dmean≧50GY，Dmax＞60GY，V50＞70%），將在放療3個月內(nèi)導(dǎo)致急性吞咽困難；咽下縮肌與吞咽困難關(guān)系不顯著；環(huán)咽肌的高劑量將（Dmax＞60GY）導(dǎo)致Ⅱ級以上的急性吞咽困難；（二）、咽縮肌的劑量限制頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌頸長肌頭長?。ㄈ⒀士s肌的勾畫頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌頭長肌頸長肌頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌頭長肌頸長肌頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌頭長肌頸長肌頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌頭長肌頸長肌頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌頭長肌頸長肌頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌頭長肌頸長肌頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌頭長肌頸長肌頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌頭長肌頸長肌頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌頭長肌頸長肌頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌頭長肌頸長肌頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽上縮肌頭長肌咽中縮肌咽下縮肌頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)（一）、臂叢神經(jīng)的生理功能臂叢神經(jīng)由C5-C8頸神經(jīng)前支和T1神經(jīng)前支的大部分纖維組成；以鎖骨為界，臂叢神經(jīng)分為鎖骨上分支和鎖骨下分支；臂叢神經(jīng)損傷致殘性強(qiáng)，修復(fù)效果差；上臂叢神經(jīng)（C5-C7）損傷，導(dǎo)致上肢伸面感覺缺失，三角肌麻痹及肱二頭肌麻痹；下臂叢神經(jīng)（C8-T1）損傷，導(dǎo)致尺神經(jīng)、部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹；全臂叢神經(jīng)損傷，整個上肢肌弛緩性麻痹，上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)外全部消失；頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)（二）、臂叢神經(jīng)的劑量限制放射性臂叢神經(jīng)損傷（RIBPI）潛伏期數(shù)月到數(shù)年，潛伏期越短，進(jìn)展越快，病情越重；RIBPI診斷無金標(biāo)準(zhǔn)；RTOG擬HNNs使用IMRT時，臂叢神經(jīng)耐受量為60-66GY；實(shí)際HNNs放療中很難將臂叢神經(jīng)劑量限制在此范圍，尤其是晚期病例；RIBPI是一種不可逆疾病，目前無有效治療方法，藥物（激素、抗凝藥）、高壓氧、手術(shù)松解療效均欠佳；IntJRadiatOncolBiolPhys,2008,72(5):1362-1367頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)（二）、臂叢神經(jīng)的勾畫增強(qiáng)CT掃描；先定位C4-C5神經(jīng)孔神經(jīng)根位置，并據(jù)此確定前、中斜角??；前、中斜角肌的間隙為臂叢神經(jīng)行程，漸向外移行；直至主動脈弓顯示水平；頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)頸總動脈頸內(nèi)靜脈前斜角肌中斜角肌臂叢神經(jīng)頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)頸總動脈頸內(nèi)靜脈前斜角肌中斜角肌臂叢神經(jīng)頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)頸總動脈頸內(nèi)靜脈臂叢神經(jīng)中斜角肌前斜角肌頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)臂叢神經(jīng)中斜角肌前斜角肌頸總動脈頸內(nèi)靜脈頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)前斜角肌中斜角肌臂叢神經(jīng)頸總動脈頸內(nèi)靜脈頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)前斜角肌中斜角肌臂叢神經(jīng)頸總動脈頸內(nèi)靜脈頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)頸總動脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈前斜角肌臂叢神經(jīng)鎖骨下動脈鎖骨下動脈頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)頸總動脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下動脈臂叢神經(jīng)鎖骨下動脈頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)鎖骨下靜脈鎖骨下動脈臂叢神經(jīng)主動脈弓頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)頸內(nèi)靜脈臂叢神經(jīng)頸總動脈鎖骨下靜脈鎖骨下動脈頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)（一）、喉和甲狀腺的生理功能喉的生理功能主要有：呼吸、發(fā)音、吞咽、保護(hù)；甲狀腺的主要生理功能是：合成、儲存和分泌甲狀腺激素；甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）釋放降鈣素；頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)（二）、喉和甲狀腺的劑量限制喉水腫是最常見的放射損傷，由此引發(fā)的纖維化會出現(xiàn)發(fā)聲和吞咽功能受損；研究建議喉受照劑量≥50GY時，體積百分比＜27%，平均劑量＜44Gy為宜；喉部照射劑量分別為≤20Gy、＞20-30Gy，＞30-40Gy，＜40-50Gy，＞50Gy時，發(fā)音質(zhì)量分別下降10%，20%，25%，30%及60%；甲狀腺功能減退在頭頸部腫瘤放療中發(fā)生率為10%-53%；甲減分為原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減；又分為臨床甲減和亞臨床甲減；亞臨床甲減表現(xiàn)為血清TSH升高，而血FT4水平正常，患者無甲減癥狀和體征；V45是預(yù)測甲減的對立變量；甲減發(fā)生的中位時間在放療后1.4-1.8年；甲減一旦發(fā)生需終生補(bǔ)充甲狀腺激素；IntJRadiatOncolBiolPhys,2013,85(3):577-578Cancer,2001,92(11):2892-2897頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)（三）、喉和甲狀腺的勾畫舌骨會厭前間隙會厭喉咽后壁（頭長肌、頸長肌、咽縮?。╊^頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)喉前庭腔梨狀窩喉咽后壁頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)室?guī)ц紩挵欞爬鏍罡C喉咽后壁頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)聲帶杓狀軟骨環(huán)狀軟骨頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)聲門下腔甲狀腺食管入口頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)舌骨會厭梨狀窩室?guī)晭Ш砬巴デ患谞钕兕^頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)咽縮肌臂叢神經(jīng)喉和甲狀腺海馬頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)（一）、海馬的生理功能海馬位于顳葉內(nèi)側(cè)、側(cè)腦室下角底部深面，包括海馬、齒狀回、下托和圍繞的海馬殘體，其中海馬、齒狀回是主要構(gòu)成部分；海馬結(jié)構(gòu)是形成大腦認(rèn)知功能的重要組織結(jié)構(gòu)，與近期記憶、情緒反應(yīng)或情緒控制相關(guān)；海馬受損可引起近期記憶的高度喪失，而遠(yuǎn)期記憶通常不受影響，但可能出現(xiàn)記憶提取困難，從而導(dǎo)致順行性失憶癥和逆行性失憶癥；海馬受損會引起癇性發(fā)作；頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)（二）、海馬的劑量限制海馬是晚期中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療損傷的主要結(jié)構(gòu)；40%的雙側(cè)海馬接受＞7.3Gy時，出現(xiàn)長期記憶受損；＞14.88Gy時，50%的患者出現(xiàn)記憶受損；目前調(diào)強(qiáng)放療中海馬結(jié)構(gòu)Dmean為18.7Gy；PTV包含鼻咽部時，海馬受照劑量會引起80%的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙；RTOG0933建議增強(qiáng)MRI的T1加權(quán)像勾畫海馬，主要保護(hù)齒狀回；吳晨彬，鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療中海馬結(jié)構(gòu)功能保護(hù)的研究，2012CancerRes,2011,71(14):4834-4845頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)（三）、海馬的勾畫海馬頭部位于側(cè)腦室顳角前端后，可作為初始識別的解剖標(biāo)志；海馬體邊緣被側(cè)腦室顳角和環(huán)池內(nèi)的腦脊液所包圍；側(cè)腦室顳角的前、內(nèi)、外側(cè)界可作為海馬頭與海馬旁回的分界；海馬旁回在海馬外、下、內(nèi)方包繞海馬，可以幫助海馬定位；海馬整體結(jié)構(gòu)周圍為腦池環(huán)繞，頭體部位于側(cè)腦室顳角的內(nèi)方，內(nèi)側(cè)緊鄰環(huán)池和四疊體池，恰似坐落于池中的海馬；頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)側(cè)腦室顳角海馬頭側(cè)腦室顳角海馬旁回海馬頭頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)側(cè)腦室顳角海馬頭側(cè)腦室顳角海馬旁回海馬頭頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)海馬頭側(cè)腦室顳角海馬體海馬頭側(cè)腦室顳角海馬體海馬旁回頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)海馬頭側(cè)腦室顳角海馬體四疊體池側(cè)腦室顳角海馬頭海馬體海馬旁回四疊體池頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(一)海馬體側(cè)腦室環(huán)池環(huán)池