術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)課件

麻醉手術(shù)中喚醒

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)手術(shù)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變解剖學(xué)模式解剖-功能模式監(jiān)測(cè)手段與技術(shù)的進(jìn)步神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)：功能磁共振成像（fMRI

）

、磁共振擴(kuò)散張量成像（DTI）、正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)（

PET）、腦磁圖（

MEG）等神經(jīng)電生理技術(shù)疾病發(fā)生機(jī)理的深入認(rèn)識(shí)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)神奇手術(shù)3D坐標(biāo)系精準(zhǔn)指向“病灶”

李芳腦部的肉芽腫長(zhǎng)在大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)域，這個(gè)部分非常關(guān)鍵，下刀稍有不慎，李芳手術(shù)后就可能出現(xiàn)癱瘓等嚴(yán)重后果。怎么保證手術(shù)成功。神經(jīng)外科趙春生主任醫(yī)師介紹，手術(shù)組通過(guò)夾在腦部的一個(gè)立體框架上加上CT斷層掃描，這就像幾何數(shù)學(xué)中的xyz軸，儀表上的指針就如同“導(dǎo)彈”一樣，精準(zhǔn)指向“病灶”的位置。

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)“術(shù)中麻醉喚醒”避開危險(xiǎn)區(qū)

在手術(shù)切除過(guò)程中怎樣保證不傷到關(guān)鍵組織？原來(lái)，手術(shù)組在發(fā)現(xiàn)“肉芽腫”后，并沒有立即切除，而是進(jìn)行了腦電生理測(cè)試，確定大腦中主管人體運(yùn)動(dòng)中樞的“中央溝”的精確位置，避開這個(gè)“絕對(duì)禁區(qū)”。為了確保小李的運(yùn)動(dòng)功能沒有受損，在麻醉科劉存明主任醫(yī)師和神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科專家的共同努力下，醫(yī)護(hù)人員還為李芳實(shí)施了“術(shù)中麻醉喚醒”和“電擊測(cè)試”。“術(shù)中麻醉喚醒’是通過(guò)將麻醉藥物的合理搭配，不僅達(dá)到充分鎮(zhèn)痛的目的，同時(shí)在喚醒時(shí)能夠使小李的意識(shí)不受影響，能夠進(jìn)行正常交流。”麻醉科劉存明主任醫(yī)師介紹，在“術(shù)中喚醒后，李芳可以根據(jù)醫(yī)生的指示做一些動(dòng)作，比如動(dòng)一下左手、右手等，這樣做是為了確保小李大腦的運(yùn)動(dòng)中樞沒有受到損傷”。

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)“失憶藥”讓她忘記曾被喚醒

在手術(shù)中清醒過(guò)來(lái)，對(duì)病人會(huì)不會(huì)太殘忍一些？劉存明說(shuō)，正是因?yàn)槿绱?，在麻醉過(guò)程中他們還對(duì)李芳應(yīng)用了一種記憶缺失的藥物，這種藥物可以使小李在手術(shù)清醒后完全不記得術(shù)中喚醒這一過(guò)程，減少心理負(fù)擔(dān)和影響，使患者的痛苦和恐懼減少到最小。

通訊員趙鵬吳倪娜宮丹丹本報(bào)記者楊彥術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)內(nèi)容術(shù)中喚醒麻醉的適應(yīng)證術(shù)中喚醒麻醉的禁忌證術(shù)中喚醒麻醉的實(shí)施術(shù)中喚醒麻醉的并發(fā)癥與防治術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)（一）術(shù)中喚醒麻醉的適應(yīng)證和禁忌證術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉適應(yīng)證腦功能區(qū)腫瘤：語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)癲癇外科:皮層腦電描記與定位傳導(dǎo)束定位及功能判斷難治性中樞性疼痛的手術(shù)治療術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中腦功能區(qū)定位目的：精確定位語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)指征：切除緊鄰語(yǔ)言或運(yùn)動(dòng)區(qū)的癲癇灶或腫瘤方法：誘發(fā)電位、術(shù)中皮層電刺激要求：部分病例需要在術(shù)中適當(dāng)階段保持清醒；對(duì)麻醉藥物和方法可能造成的影響有充分預(yù)測(cè)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉禁忌證術(shù)前嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，已有腦疝者術(shù)前有意識(shí)、認(rèn)知功能障礙者術(shù)前溝通交流障礙，有嚴(yán)重失語(yǔ)者術(shù)前未嚴(yán)格禁食禁飲者對(duì)手術(shù)極度焦慮恐懼，手術(shù)期間難以合作者術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病和長(zhǎng)期大量吸煙者病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暫停綜合征者手術(shù)需要俯臥位者無(wú)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)（二）術(shù)中喚醒麻醉的實(shí)施術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)喚醒麻醉技術(shù)基本要點(diǎn)在開、關(guān)顱過(guò)程鎮(zhèn)痛充分在麻醉與清醒間平穩(wěn)過(guò)渡盡量減少鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物對(duì)皮層腦電描記和皮層直接刺激測(cè)試的影響有效控制氣道，避免呼吸抑制保證術(shù)中的舒適性而無(wú)誤吸、躁動(dòng)、遺留心理障礙等危險(xiǎn)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)前訪視讓患者明確手術(shù)及麻醉的重要性和必要性建立醫(yī)患雙方的信任和配合讓患者簡(jiǎn)單了解手術(shù)當(dāng)日的過(guò)程練習(xí)并適應(yīng)手術(shù)體位以緩解手術(shù)中的不適感覺呼吸道的準(zhǔn)備：氣道評(píng)估；呼吸系統(tǒng)合并癥處理胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁飲治療藥物的檢查：抗癲癇藥等術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)麻醉前用藥

苯二氮卓類藥：咪達(dá)唑侖0.03-0.05mg/kg抗膽堿能藥：鹽酸戊乙奎醚1mg抗嘔吐藥：5－HT3拮抗劑、地塞米松、氟哌利多、胃復(fù)安等

抗癲癇藥：丙戊酸400mg術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)手術(shù)體位通常采用側(cè)臥位，病人感覺舒適，又便于醫(yī)生對(duì)于術(shù)中特殊情況的處理在病人背部、兩腿之間和腋下放置墊枕手術(shù)開始時(shí)加強(qiáng)毛毯覆蓋等保暖措施頭部放置合適的墊枕，頭架固定頭部鋪無(wú)菌手術(shù)單時(shí)應(yīng)注意最大限度地保持病人有良好的視野，能夠看到麻醉醫(yī)生。

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)喚醒麻醉方法局部麻醉清醒鎮(zhèn)靜術(shù)（monitoredanesthesiacare）靜脈全身麻醉

（asleep-awake-asleep）術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)局部麻醉

頭皮神經(jīng)阻滯枕大神經(jīng)枕小神經(jīng)耳顳神經(jīng)眶上神經(jīng)滑車上神經(jīng)和額支

切口浸潤(rùn)麻醉顳肌區(qū)域阻滯硬膜表面浸潤(rùn)麻醉術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)區(qū)域麻醉局麻藥物選擇局麻藥用法濃度（%）起效時(shí)間（min）作用時(shí)效（min）一次最大劑量（mg）利多卡因硬膜表面貼敷麻醉1.0

2.05

1060400布比卡因頭皮局部浸潤(rùn)0.25

0.5

120

240150頭皮神經(jīng)阻滯0.25

0.515

30360

720200羅哌卡因頭皮局部浸潤(rùn)0.25

0.51

3240

400300頭皮神經(jīng)阻滯0.5

1.02

4240

400

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)全身麻醉藥物使用原則給藥方法和劑量應(yīng)遵循個(gè)性化的原則給藥方法包括間斷、持續(xù)輸注、靶控輸注(TCI)和病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)等，或采用以上方法復(fù)合應(yīng)用短效麻醉藥，確保病人隨時(shí)能夠蘇醒配合檢查。異丙酚(1.5-6mg/kg.hr)間斷芬太尼(0.5-1.0μg/kg)雷米芬太尼(0.75μg/kg.hr)

皮層腦電監(jiān)測(cè)描記之前20min停止異丙酚輸注右旋美托咪啶用于輔助鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制的危險(xiǎn)性小術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)鎮(zhèn)靜和全身麻醉時(shí)應(yīng)注意：吸入麻醉藥、安定和異丙酚抑制間歇期癲癇灶特異性棘波發(fā)放測(cè)試前停止輸注異丙酚和吸入麻醉藥不影響皮層腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果右旋美托咪啶不影響皮層腦電監(jiān)測(cè)，但聯(lián)合舒芬太尼輸注用于患者睡眠中皮層腦電監(jiān)測(cè)會(huì)抑制癲癇波術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)常用藥物血漿濃度與臨床效應(yīng)關(guān)系

藥物誘導(dǎo)切皮自主呼吸清醒鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜異丙酚（μg／ml）4

62

6--0.8

1.81

3雷米芬太尼（ng／ml）4

84

6<1

3--1

2蘇芬太尼（ng／ml）1

31

3<0.2--0.02

0.2術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)

負(fù)荷劑量：0.5～1.0μg/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2～0.7μg/kg/hr起效時(shí)間：5～10min右美托咪定的用法用量術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中氣道管理術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)常用氣道管理方法鼻咽通氣道喉罩氣管插管氣管插管配合氣管導(dǎo)管內(nèi)交換裝置術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)（三）喚醒麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)：頻率、潮氣量呼吸音：有無(wú)分泌物等異常呼吸音呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲂g(shù)中喚醒麻醉技術(shù)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)心電圖脈搏氧飽和度直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)合既有的設(shè)備和技術(shù)條件適當(dāng)選擇

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分:清醒、焦慮和激動(dòng)不安2分:清醒、平靜合作、定向力好3分:嗜睡、對(duì)指令有反應(yīng)4分:嗜睡、輕叩眉間反應(yīng)活躍5分:入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí)：深睡眠或意識(shí)消失，處于麻醉狀態(tài)。術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)BispectralIndex(BIS)5cm術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)：BISBIS用于喚醒麻醉中意識(shí)恢復(fù)的判斷BIS<60,意識(shí)恢復(fù)的可能性<5%，記憶缺失BIS>60，意識(shí)恢復(fù)是同步的BIS>80，50%以上的病人能喚醒BIS>90，幾乎所有病人都可喚醒術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)BIS數(shù)值的意義清醒輕/中度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜常規(guī)麻醉深度催眠腦電圖直線輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)中度催眠狀態(tài)1007060400BIS術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)EEG監(jiān)測(cè)在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用術(shù)中癲癇病灶定位動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)用臨時(shí)阻斷夾頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)心肺轉(zhuǎn)流術(shù)顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)藥物性“腦保護(hù)”Propofol:50-300mcg/kg/minor10-50mgbolusesThiopental:25-150mgbolusestokeeptheEEGsilent術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)EEG監(jiān)測(cè)時(shí)的麻醉技術(shù)吸入麻醉藥：0.5-1.0MAC鎮(zhèn)痛藥：芬太尼0.5-3μg/kg/hr、瑞芬太尼、舒芬靜脈麻醉藥：苯二氮卓類藥Propofol：50-300μg/kg/minTitratetoEEGstatedesired.Avoidrapidchangesinanestheticlevels.IfsuchisunavoidableinformsurgeonandneuromonitoringpersonnelASAP.術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)誘發(fā)電位(EvokedPotentials)感覺誘發(fā)電位(SEP)SomatosensoryEvokedPotentials(SSEP)AuditoryEvokedPotentials(AEP)VisualEvokedPotentials(VEP)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)DirectSpinalCordStimulation(DSCS)TranscranialMotorEvokedPotentials(tcMEP)CorticalMotorEvokedPotentials(cMEP)Electromyography(EMGs)Othermotormonitoring術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)體感誘發(fā)電位(SSEP)刺激外周感覺神經(jīng)、顱神經(jīng)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)感覺通路的完整性：specificallythedorsalcolumnsofthespinalcord.CEA：subcorticalischemia(EEGlooksatcortexonly).術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)聽覺誘發(fā)電位(AEP)監(jiān)測(cè)第8對(duì)顱神經(jīng)的完整性對(duì)麻醉無(wú)特殊要求術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)視覺誘發(fā)電位(VEP)臨床很少應(yīng)用視覺刺激，枕區(qū)記錄對(duì)麻醉藥物敏感，麻醉方法與SSEP監(jiān)測(cè)時(shí)相似術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)SSEP：麻醉技術(shù)吸入麻醉藥：0.5-1.0MAC肌肉松弛藥：無(wú)限制鎮(zhèn)痛藥：持續(xù)輸注避免單次、快速給藥與監(jiān)測(cè)醫(yī)師的及時(shí)有效溝通術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)用于監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性，與SSEPs相補(bǔ)充MEPsmeasuretheintegrityofthemotorneuronoutput.MEPsareanoutcomemeasured:Anerveisstimulatedandanoutcomeismeasuredfromamuscleoragroupofmuscles.術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)MEP：基本原理方法學(xué)及設(shè)備同SSEPs相似刺激部位：外周神經(jīng)、脊髓、皮層（直接、間接）DirectSpinalCordStimulation(DSCS)TranscranialMotorEvokedPotential(tcMEP)CorticalMotorEvokedPotentials(cMEP)EMGsOthermotormonitoring術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)EMG：麻醉技術(shù)麻醉誘導(dǎo)：常用藥物均可用于誘導(dǎo)插管肌松：小劑量短效肌松藥麻醉維持吸入麻醉/TIVA鎮(zhèn)痛藥肌松藥：插管后不再使用；如果使用需監(jiān)測(cè)肌松程度（

TOF>3/4）術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)體溫監(jiān)測(cè)喚醒麻醉中可選用直腸作為測(cè)溫部位麻醉中核心體溫應(yīng)維持在36°C以上對(duì)于喚醒麻醉術(shù)中低體溫，預(yù)防重于治療，麻醉醫(yī)生應(yīng)結(jié)合所及的條件并針對(duì)不同的情況采取行之有效的措施以維持體溫穩(wěn)態(tài)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)（四）喚醒麻醉的并發(fā)癥及防治術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)喚醒麻醉常見并發(fā)癥喚醒期躁動(dòng)呼吸抑制高血壓與心動(dòng)過(guò)速癲癇發(fā)作惡心嘔吐顱內(nèi)壓增高術(shù)中寒戰(zhàn)術(shù)后創(chuàng)傷性心理障礙術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)喚醒期躁動(dòng)原因：鎮(zhèn)痛不全；定向力恢復(fù)不良；催醒不當(dāng)：納洛酮、氟嗎西尼、多沙普侖；缺氧和二氧化碳蓄積；尿潴留與尿管刺激；其他因素：麻醉初期知曉、束縛制動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)異常、藥物的神經(jīng)精神作用等預(yù)防及處理：術(shù)前做好解釋工作，消除焦慮和恐懼；消除不良刺激，包括喚醒期鎮(zhèn)痛完善，避免尿潴留、病人留置導(dǎo)尿等；術(shù)中維持平穩(wěn)，避免知曉，避免缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留等；避免使用拮抗劑，尤其是麻醉鎮(zhèn)痛藥拮抗劑、佳蘇侖；放松強(qiáng)制制動(dòng)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)呼吸抑制原因:舌后墜；麻醉藥物的作用；術(shù)前病人本身有呼吸功能障礙或合并睡眠呼吸暫停綜合征。預(yù)防和處理：麻醉前訪視評(píng)估；加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)：ETCO2呼吸抑制發(fā)生后及時(shí)進(jìn)行輔助或控制呼吸，并針對(duì)原因進(jìn)行處理術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)高血壓與心動(dòng)過(guò)速原因：麻醉變淺意識(shí)恢復(fù)、疼痛刺激二氧化碳蓄積和缺氧顱內(nèi)壓升高預(yù)防與治療：麻醉喚醒期適宜的鎮(zhèn)靜水平，避免病人焦慮緊張；麻醉喚醒期適宜的鎮(zhèn)痛水平，避免疼痛刺激；保持呼吸道通暢，避免鎮(zhèn)痛藥和全麻藥抑制呼吸；藥物治療。術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中癲癇發(fā)作原因：術(shù)前有癲癇皮層功能區(qū)定位時(shí)可誘發(fā)癲癇的大發(fā)作與局限性發(fā)作個(gè)別病例可出現(xiàn)癲癇的持續(xù)狀態(tài)或連續(xù)性癲癇發(fā)作預(yù)防和治療麻醉前訪視抗癲癇藥？麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜藥，抗膽堿