生命體征監(jiān)測技術模板

(一）體溫的測量目的（1）測量、記錄患者體溫。（2）監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。第1頁，共79頁。2.體溫測量操作方法操作準備（1）護士準備：衣帽整潔，洗手（2）用物準備：治療盤內(nèi)放已消毒的體溫計，彎盤，紗布3塊（一塊放入彎盤墊體溫計，一塊擦拭體溫計消毒液，一塊擦腋下汗），記錄本，筆，有秒針的表。測肛溫備潤滑油、衛(wèi)生紙。第2頁，共79頁。評估患者（1）詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合。（2）評估患者適應的測量方法。操作要點（1）檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至35℃以下。（2）根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。第3頁，共79頁。（3）測腋溫時擦干腋下汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量5~10min后取出。（4）測口溫時將水銀端斜放于患者舌下，閉口3min后取出。（5）測肛溫時肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門3~4cm，3min后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。（6）讀取體溫數(shù)，消毒體溫計第4頁，共79頁。指導患者（1）告知患者測口溫前15~30min勿進食過冷，過熱食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。（2）根據(jù)患者實際情況，指導患者學會正確測量體溫的方法。第5頁，共79頁。3注意事項（1）嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時，護理人員應當守候在患者身旁。（2）如有影響測量體溫的因素時，應當推遲30min測量。（3）發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應當復測體溫。第6頁，共79頁。（4）極度消瘦的患者不宜測腋溫。（5）如患者不慎咬破汞溫度計，應當

立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋

清或牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進汞的排泄。第7頁，共79頁。（二）脈搏的測量1.目的（1）測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。（2）監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。2.脈搏測量操作方法操作準備（1）護士準備：衣帽整潔、洗手（2）用物準備：記錄本，筆，帶秒針的表第8頁，共79頁。評估患者（1）詢問、了解患者的身體狀況。（2）向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。第9頁，共79頁。操作要點（1）協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或桌面。（2）以示指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。第10頁，共79頁。（3）一般患者可以測量30s乘以2，脈搏異常的患者，測量1min，核實后，報告醫(yī)師。（4）短絀脈測量，應由兩人同時測量，一人聽心率，一人測脈率，兩人應同時開始，由聽心率者發(fā)出“起”與“停”口令，計數(shù)1min，以分數(shù)式記錄。記錄方式為心率/脈率/min。第11頁，共79頁。指導患者（1）告知患者測量脈搏時的注意事項（2）根據(jù)患者實際情況，可以指導患者學會正確測量脈搏的方法第12頁，共79頁。3.注意事項（1）診脈前應使患者安靜，如有劇烈運動，應先休息20min后再測量。（2）不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與患者的脈搏相混淆。第13頁，共79頁。（3）對心臟病患者應測脈搏1min，對有脈搏短絀的患者，應由兩人同時分別測量脈搏與心率1min，以分數(shù)方式記錄，即心率/脈率/min。（4）除橈動脈以外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。（5）為偏癱患者測量脈搏，應選擇健側(cè)肢體。第14頁，共79頁。（三）呼吸的測量1.目的（1）測量患者的呼吸頻率。（2）監(jiān)測呼吸變化。第15頁，共79頁。2.呼吸測量操作方法操作準備（1）護士準備：衣帽整潔、洗手（2）用物準備：記錄本，筆，帶秒針的表第16頁，共79頁。評估患者詢問、了解患者的身體狀況及一般情況操作要點（1）一般與測脈搏同時進行，診脈后，檢查者手指仍放于原處，保持診脈姿勢，以分散患者的注意力。第17頁，共79頁。（2）觀察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏為1次呼吸。（3）計數(shù)30s,結(jié)果乘以2即得呼吸頻率，并記錄。（4）當患者呼吸微弱不易觀察時，可用少許棉絲置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，計數(shù)1min第18頁，共79頁。3注意事項（1）呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。（2）如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。（3）呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應當測量1min。第19頁，共79頁。（四）血壓的測量1.目的（1）測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。（2）監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。第20頁，共79頁。2.血壓測量操作方法操作準備（1）護士準備：衣帽整潔、洗手（2）用物準備：血壓計，聽診器，記錄本，筆評估患者（1）詢問、了解患者的身體情況。（2）告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。第21頁，共79頁。操作要點（1）檢查血壓計（2）協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計零點，肱動脈與心臟同一水平（3）驅(qū)盡袖帶內(nèi)的空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放于一指為宜，下緣距肘窩2~3cm第22頁，共79頁。（4）打開水銀槽開關，帶好聽診器胸件置于肱動脈博動處并固定，向袖帶內(nèi)充氣，至動脈搏動音消失，再加壓使壓力升高20~30mmHg，放氣，使汞住以4mmHg/s的速度緩慢下降。（5）當從聽診器上聽到第一次搏動，汞柱所指刻度為收縮壓；繼續(xù)放氣，到搏動聲突然變?nèi)趸蛳?，汞柱所指刻度為舒張壓。?3頁，共79頁。（6）測量完畢，驅(qū)盡袖帶內(nèi)的空氣，擰緊閥門，解開袖帶。安置患者于舒適臥位，整理床單位。（7）將血壓計盒右傾45°，使水銀回流槽內(nèi)，關閉水銀槽開關。（8）整理妥善后，將袖帶放入血壓計盒內(nèi)的固定位置，關閉血壓計并放回原處，協(xié)助患者穿好衣服，取舒適體位。（9）將測得結(jié)果記錄在記錄本上，以分數(shù)式記錄收縮壓/舒張壓。第24頁，共79頁。指導患者（1）告知患者測血壓時的注意事項。（2）根據(jù)患者實際情況，指導患者或家屬學會正確測量血壓的方法。第25頁，共79頁。3.注意事項（1）保持測量者視線與血壓計刻度平行。（2）長期觀察血壓的患者，做到“四定”,即定時間、定部位、定體位、定血壓計。（3）按照要求選擇合適袖帶。第26頁，共79頁。（4）若衣袖過緊或穿衣太多時，應當脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。（5）充氣不可過猛、過高，防止水銀外溢；放氣不可過快過慢，以免讀值誤差。（6）當動脈搏動音聽不清或異常時，應分析排除外界因素，需重復測量時，應將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，汞柱降至零點，稍等片刻后再測量。（7）偏癱患者測量鍵肢。第27頁，共79頁。（一）體溫的相關知識1.體溫的形成：是由糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。2.體溫主要的產(chǎn)生部位：肝臟，骨骼肌。3.散熱器官：主要的是皮膚，其次是呼吸、排泄。第28頁，共79頁。4.散熱方式（1）輻射是人體安靜狀態(tài)下處于較低環(huán)境溫度中的主要散熱方式。（2）傳導，如臨床上對高熱病人采用的冰袋、冰帽。（3）對流與氣體或液體流動速度成正比關系。第29頁，共79頁。（4）蒸發(fā)是環(huán)境溫度等于或高于人體皮膚溫度時主要的散熱方式，有不顯性出汗和發(fā)汗兩種形式，如臨床上對高熱病人采用的乙醇擦浴方法。（5）體溫調(diào)節(jié)中樞：下丘腦。下丘腦前部是散熱中樞，后部是產(chǎn)熱中樞。第30頁，共79頁。6．體溫的生理變化（1）晝夜：周期性波動，清晨2~6時最低，午后2~8時最高。（2）年齡：兒童、青少年的體溫高于成年人;成年人高于老年人的體溫；新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，體溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完善，易受環(huán)境溫度的影響而變化。第31頁，共79頁。（3）性別：女性體溫平均稍高于男性0.3℃，女性體溫隨月經(jīng)周期的變動，即排卵前體溫較低，排卵日體溫最低，排卵后體溫逐漸升高；即月經(jīng)前期和妊娠早期，由于孕酮（黃體酮）的影響，體溫可升高0.2~0.3℃。（4）肌肉活動：劇烈肌肉活動可使骨骼肌緊張并強烈收縮，增加產(chǎn)熱，體溫升高。第32頁，共79頁。（5）藥物：麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞或影響傳入路徑的活動并能擴張血管，增加散熱，降低機體對寒冷環(huán)境的適應能力，因此手術病人在術中、術后應注意保暖。（6）其他：情緒激動、緊張、進食、環(huán)境溫度的變化都會對體溫產(chǎn)生影響。第33頁，共79頁。7.正常體溫：是一個正常波動范圍。肛溫37.5℃（36.5~37.7℃）；口溫為37.0℃（36.3~37.2℃）；腋溫36.5℃（36.0~37.0℃）;依次平均低0.3~0.5℃第34頁，共79頁。8.異常體溫（1）體溫過高：即發(fā)熱。發(fā)熱程度分為（以口腔溫為標準）：低熱37.3~38.0℃;中度熱38.1~39.0℃；高熱39.1~41.0℃:；超高熱41.0℃以上。發(fā)熱最常見病因是感染。第35頁，共79頁。（2）發(fā)熱過程①體溫上升期：特點為產(chǎn)熱大于散熱。②高熱持續(xù)期：特點為產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨平衡。③退熱期：特點為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常。第36頁，共79頁。（3）熱型①稽留熱：體溫持續(xù)在39℃~40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃。見于急性感染，如肺炎鏈球菌肺炎(大葉性肺炎)、傷寒等。②弛張熱：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達1℃以上，體溫最低時高于正常水平，見于風濕熱、膿毒血癥、敗血癥、化膿性疾病等。第37頁，共79頁。③間歇熱：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ幌?，經(jīng)過一個間歇，體溫又升高，并反復發(fā)作，高熱期和無熱期交替出現(xiàn)，見于急性腎孟腎炎、瘧疾等④不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定，見于流行性感冒、癌性發(fā)熱、結(jié)核病等。第38頁，共79頁。（5）體溫過低：低于35.0℃以下。常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良、衰竭的病人。護理：保暖，升高室溫至24~26℃，觀察生命體征，每小時測體溫1次，做好搶救準備。第39頁，共79頁。（二）脈搏的相關知識1脈搏：在每一個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈的壓力發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。脈搏的產(chǎn)生：心臟竇房結(jié)的自律細胞發(fā)出興奮沖動，傳至心臟各部，致使心臟收縮。脈率正常成人在安靜狀態(tài)下60~100次/min；一般新生兒平均脈率120次/min，隨著年齡增加逐漸減慢接近成人。第40頁，共79頁。異常脈搏(1)頻率異常①心動過速：成人脈率超過100次/min稱為心動過速（速脈）。常見于發(fā)熱，甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足，疼痛等。②心動過緩：成人脈率少于60次/min稱為心動過緩（緩脈）。常見于顱腦內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸、服用某些藥物如洋地黃類藥物、普尼拉明、利舍平等；正常生理性的見于運動員。第41頁，共79頁。(2)節(jié)律異常①間歇脈：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇稱間歇脈（過早搏動或期前收縮）。可見于各種心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人過度疲勞、情緒激動或體位改變時偶爾可出現(xiàn)。每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，則前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。第42頁，共79頁。②脈搏短絀：在單位時間內(nèi)脈率少于心率稱為脈搏短絀，簡稱絀脈。其特點是心率完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。絀脈越多，心律失常越嚴重。病情好轉(zhuǎn)，絀脈可以消失。第43頁，共79頁。(3)強弱異常①洪脈：脈搏強大有力，見于高熱、甲亢等病人。②絲脈：脈搏細弱無力，見于大出血、心功能不全、休克、主動脈狹窄等病人。③奇脈：當平靜吸氣時，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象，又稱吸停脈。見于心包積液、縮窄性心包炎、心臟壓塞的病人。第44頁，共79頁。④水沖脈：脈搏驟起驟落，如潮水漲落，故名水沖脈。見于主動脈瓣關閉不全、先天性動脈導管未閉、動脈瘺、甲亢、嚴重貧血等病人。⑤交替脈：節(jié)律正常但強弱交替出現(xiàn)的脈搏。見于高血壓心臟病、急性心肌梗死、主動脈瓣關閉不全等病人，由于左心室收縮力強弱不定所致，是左心衰的重要體征。第45頁，共79頁。（三）呼吸的相關知識1.呼吸：機體在新陳代謝中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行的氣體交換過程稱為呼吸。正常頻率16~20次/min。（1）外呼吸：是指外界環(huán)境與血液之間在肺部進行的氣體交換。（2）內(nèi)呼吸：是指血液與組織細胞之間的氣體交換。第46頁，共79頁。2.呼吸運動的調(diào)節(jié)（1）呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運動。（2）呼吸的反射性調(diào)節(jié)①肺牽張反射。

②呼吸肌本體感受性反射。③防御性呼吸反射，包括咳嗽反射、噴嚏反射。第47頁，共79頁。(3)呼吸的化學性調(diào)節(jié)：是動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氫離子濃度。其中PaCO2是調(diào)節(jié)呼吸中最重要的生理性化學因素。第48頁，共79頁。3.異常呼吸(1)頻率異常①呼吸增快：成人超過24次/min稱為呼吸增快。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、缺氧、貧血、心功能不全等。②呼吸過慢：成人少于10次/min稱為呼吸過慢。常見于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物如洋地黃類藥物中毒。第49頁，共79頁。(2)節(jié)律異常①潮式呼吸（陳-施呼吸）：是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，在經(jīng)過一段呼吸暫停后又重復以上過程的周期性變化，其形態(tài)猶如潮水起伏。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥類藥物中毒、腦炎。第50頁，共79頁。②間歇呼吸（畢奧呼吸）：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替。即呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。為呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，常在臨終前發(fā)生。病情比潮式呼吸還重。第51頁，共79頁。(3)深淺度變異①深度呼吸（庫斯莫呼吸）：呼吸深長而規(guī)則。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的病人。②淺快呼吸：呼吸淺表而不規(guī)則。見于瀕死的病人。第52頁，共79頁。(4)聲音異常①蟬鳴樣呼吸：呼吸時有一種高音調(diào)的音響。見于喉頭水腫、異物等病人。②鼾聲呼吸：呼吸時發(fā)出粗糙的鼾聲。見于深昏迷的病人。第53頁，共79頁。(5)呼吸困難：是呼吸節(jié)律、頻率和深淺度的異常。病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動。臨床上可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難等。第54頁，共79頁。①呼氣性呼吸困難特點：上呼吸道部分梗阻，病人吸氣顯著困難，吸氣時間延長，有明顯的三凹癥（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷），常見于氣道阻塞、異物、喉頭水腫。第55頁，共79頁。②呼氣性呼吸困難特點：下呼吸道部分梗阻，病人呼氣費力，呼氣時間延長。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。③混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力，呼吸頻率增加。常見于廣泛性肺部疾病。第56頁，共79頁。(6)常見異常呼吸氣味①爛蘋果味：見于糖尿病酮癥酸中毒病人。②肝腥味：見于肝性腦病。③尿臭味：見于慢性腎衰竭、尿毒癥病人。④大蒜味：見于有機磷中毒病人。⑤惡臭味：為厭氧菌感染，見于支氣管擴張或肺膿腫病人。第57頁，共79頁。（四）血壓的相關知識

1.血壓：是血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力，在不同血管內(nèi)，血壓被分別稱為動脈血壓、毛細血管壓和靜脈血壓，而一般所說的血壓是指動脈血壓。第58頁，共79頁。

2.收縮壓（SBp）(又稱高壓)：在一個心動周期中，動脈血壓隨著心室的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動，在心室收縮時，動脈血壓上升到的最高值稱為收縮壓。舒張壓（DBp）（又稱低壓）：在心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值稱為舒張壓。第59頁，共79頁。

3.影響血壓的因素①每搏排出量的多少影響收縮壓的高低。②心率主要影響舒張壓升高。③

外周阻力的大小主要反映舒張壓的高低。④主動脈和大動脈管壁的彈性：當彈性降低后使血管的可擴張性減小，收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。⑤循環(huán)血量與血管容量。如果循環(huán)血量減少或血管容量擴大，血壓便會下降。第60頁，共79頁。4.正常血壓：收縮壓90~139mmHg；舒張壓60~89mmHg；脈壓30~40mmHg。WHO規(guī)定成人應以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標準。第61頁，共79頁。5.不同部位的血壓：右上肢高于左上肢血壓，其原因是右側(cè)肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側(cè)肱動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗，右側(cè)上肢血壓比左側(cè)上肢血壓高10~20mmHg，下肢血壓高于上肢20~40mmHg，其原因與股動脈的管徑較肱動脈粗，血流量大有關。第62頁，共79頁。6.其他對血壓的影響：清晨血壓最低，然后逐漸升高，至傍晚最高，過度勞累或睡眠不佳血壓可稍升高；女性更年期前，血壓低于男性，更年期后無明顯差異;寒冷環(huán)境，末梢血管收縮，血壓略升高；高溫反之下降。第63頁，共79頁。7.高血壓:成年人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1、2、3級。當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準。第64頁，共79頁。附表高血壓水平的定義和分類（WHO/ISH，1999）分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓

＜120和＜80正常血壓

＜130和＜85正常高值

130~139或85~89高血壓

≥140或≥901級（輕度）

140~159或90~99亞組：臨界血高壓

140~149或90~942級（中度）

160~179或100~1093級（重度）

≥180或≥110單純收縮期高血壓

≥140或＜90亞組：臨界收縮期高血壓140~149或＜90第65頁，共79頁。8.低血壓：血壓低于90/60mmHg。見于大出血、休克、急性心力衰竭等病人。第66頁，共79頁。血糖監(jiān)測第67頁，共79頁。血糖監(jiān)測（一）目的監(jiān)測患者血糖水平，評價代謝指標，為臨床治療提供依據(jù)，防止低血糖癥，控制疾病，提高病人的生活質(zhì)量。（二）血糖監(jiān)測操作方法第68頁，共79頁。操作準備（1）護士準備：儀表端莊、衣帽整潔、洗手戴口罩、語言得體、動作規(guī)范。（2）用物準備：血糖儀以oneTouchsureStepTM（美國強生穩(wěn)步倍加型）血糖監(jiān)測儀為例。采血筆、采血針、試紙、2％碘酊、75％乙醇、無菌棉簽、記錄單、筆。第69頁，共79頁。評估患者（1）詢問、了解患者的身體情況。（2）向患者解釋血糖監(jiān)測的配合事項，取得患者配合。第70頁，共79頁。操作要點（1）攜用物至床旁，確定患者是否符合空腹或者餐后2h血糖測定的要求。（2）取下采血筆，將采血筆插入針座，推入采血針直至采血針固定在