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ACAF-頸椎功能障礙指數(shù)[復(fù)制]1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：[填空題]_________________________________4.疼痛強(qiáng)度[單選題]*○沒有疼痛○輕微的疼痛○中等程度的疼痛○非常嚴(yán)重的疼痛○難以忍受的疼痛5.個(gè)人護(hù)理[單選題]*○我可以正常照顧自己，而不會(huì)引起額外的疼痛○會(huì)引起額外的疼痛○在照顧自己的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)疼痛，需慢慢的小心的進(jìn)行○我的日常生活需要一些幫助○我的大多數(shù)日常生活活動(dòng)每天都需要照顧○我不能穿衣，洗漱也很困難，不得不臥床6.提起重物[單選題]*○提起重物不會(huì)引起疼痛○提起重物會(huì)引起疼痛○疼痛會(huì)妨礙提起重物○減輕重量可以提起○提起輕物品○不能搬動(dòng)任何東西7.閱讀[單選題]*○閱讀不會(huì)引起疼痛○閱讀可引起疼痛○閱讀引起中度疼痛○疼痛不能隨意閱讀○嚴(yán)重疼痛閱讀困難○完全不能閱讀8.是否頭痛[單選題]*○完全沒有頭痛○輕微頭痛○中度頭痛，但不經(jīng)常發(fā)生○中度頭痛，經(jīng)常發(fā)生○經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重頭痛○一直頭痛9.能否集中注意力[單選題]*○完全可以○輕微困難○一定程度困難○較多困難○很大困難○完全不能集中10.能否工作[單選題]*○工作不受影響○不能做太多工作○可以做一部分日常工作○不能做日常工作○幾乎不能工作○無(wú)法做任何工作11.睡覺[單選題]*○睡眠不受影響○失眠少于1小時(shí)○失眠1-2小時(shí)○失眠2-3小時(shí)○失眠3-5小時(shí)○失眠5-7小時(shí)12.駕駛[單選題]*○不受影響○輕微疼痛○中度疼痛○因?yàn)樘弁床荒荞{駛○嚴(yán)重疼痛幾乎不能駕駛○完全不能駕駛13.娛樂[單選題]*○不受影響○有點(diǎn)疼痛○可參加

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