工傷事故補(bǔ)償協(xié)議書

第頁共頁工傷事故補(bǔ)償協(xié)議書甲方（單位）：地址：郵編：法定代表人/主要負(fù)責(zé)人（姓名）：電話：身份證號(hào)碼：乙方（受傷職工）：住址：郵編：身份證號(hào)碼：電話：鑒于：乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方本著友好協(xié)商、平等互利的原則，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故的基本情況1.時(shí)間：工傷事故發(fā)生時(shí)間為：________年____月____日____時(shí)____分。2.地點(diǎn)：工傷事故發(fā)生地點(diǎn)為：______________________________________。3.傷害情況：工傷事故造成乙方______度傷殘，系__________傷殘。二、醫(yī)療費(fèi)用1.甲方承擔(dān)乙方因工傷所需的一切醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等，具體費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的費(fèi)用清單為準(zhǔn)。2.甲方應(yīng)為乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，確保乙方能夠得到及時(shí)有效的治療。三、一次性傷殘補(bǔ)助金1.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的傷殘程度支付一次性傷殘補(bǔ)助金。傷殘補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)按照下表確定：傷殘等級(jí)\t傷殘補(bǔ)助金（元）一級(jí)傷殘\t_________二級(jí)傷殘\t_________三級(jí)傷殘\t_________四級(jí)傷殘\t_________五級(jí)傷殘\t_________六級(jí)傷殘\t_________七級(jí)傷殘\t_________八級(jí)傷殘\t_________九級(jí)傷殘\t_________十級(jí)傷殘\t_________2.傷殘等級(jí)的評(píng)定參照《中華人民共和國勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)》或當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障部門的規(guī)定。四、傷殘生活費(fèi)1.甲方應(yīng)按照乙方的傷殘等級(jí)每月支付傷殘生活費(fèi)給乙方，生活費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)如下：傷殘等級(jí)\t傷殘生活費(fèi)（元/月）一級(jí)傷殘\t_________二級(jí)傷殘\t_________三級(jí)傷殘\t_________四級(jí)傷殘\t_________五級(jí)傷殘\t_________六級(jí)傷殘\t_________七級(jí)傷殘\t_________八級(jí)傷殘\t_________九級(jí)傷殘\t_________十級(jí)傷殘\t_________2.甲方應(yīng)在每個(gè)月的____號(hào)前將傷殘生活費(fèi)支付至乙方指定的銀行賬戶中。五、誤工補(bǔ)償費(fèi)1.乙方因工傷造成的誤工期間，甲方應(yīng)按照乙方的工資標(biāo)準(zhǔn)支付誤工補(bǔ)償費(fèi)。2.誤工補(bǔ)償費(fèi)的支付期限為乙方傷愈復(fù)工之日起至乙方實(shí)際復(fù)工之日止。六、附加收入損失補(bǔ)償1.乙方因工傷不能從事原工作或原收入來源受到限制，甲方應(yīng)按照乙方的附加收入損失進(jìn)行補(bǔ)償。2.附加收入損失的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：_________%×（原附加收入-工傷后附加收入）。3.甲方應(yīng)在每個(gè)月的______號(hào)前將附加收入損失補(bǔ)償費(fèi)支付至乙方指定的銀行賬戶中。七、后續(xù)治療和復(fù)查1.乙方的工傷治愈之后，如有需要，甲方應(yīng)按照乙方的要求進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。2.乙方治療期滿后，需按照甲方要求參加勞動(dòng)能力鑒定。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的履行和解釋適用中華人民共和國的法律。2.甲、乙雙方對(duì)于本協(xié)議的解釋有異議的，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交有管轄權(quán)的人民法院解決。九、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效；2.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。甲方（單位）：