高血壓臨床康復(fù)課件

心肺疾病臨床康復(fù)章高血壓病的臨床康復(fù)（Hypertension）1熟練掌握2掌握熟悉高血壓的康復(fù)評定；★★★★★高血壓的康復(fù)治療及康復(fù)指導(dǎo)；★★★★高血壓的病因和危險因素；高血壓的臨床診斷及臨床處理?！铩铩镏v授目的和要求內(nèi)容3任務(wù)一高血壓的概述任務(wù)二康復(fù)功能評定任務(wù)三康復(fù)治療典型病例4患者，男性，67歲，因“頭暈、頭痛8年”為主訴入院，平素覺緊張或活動后加重，受精神刺激后嚴(yán)重，3年前測血壓

190/110mmHg，予降壓治療后好轉(zhuǎn)，間斷測血壓140-160/90-110mmHg?；疾∫詠?，快走或爬樓梯后感心悸、氣促。既往無特殊病史。吸煙20年，20支/天。家族中父患有高血壓，

60歲時死于急性心肌梗塞。查體：血壓160/105mmHg，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，余均無異常。中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢10%15%20%5.1%5%0%1959

1980

1991

2002

20107.7%12.6%18.8%20.0%患病率(%)按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1.2005年版中國高血壓指南2.2009年基層版中國高血壓指南3.2010年版中國高血壓指5南我國高血壓流行病學(xué)特點（2002）“三低”知曉率低：“三高”患病率高：

20％（

2億

）30.2%病死率高致殘率高治療率低：24.7％控制率低：6.1％我國60歲以上人群，高血壓的患病率達(dá)49.1%。6流行病學(xué)分布特點（患病率）北方＞南方，華北、東北高發(fā)沿海＞內(nèi)地城市＞農(nóng)村高原少數(shù)民族患病較高絕經(jīng)期前:女<男；絕經(jīng)期后：女＞男7中國高血壓控制情況89心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素我國,11省市,35-64歲,31728人，與血壓<110/75mmHg相比較：120-129/

80–84mmHg140-149/

90–94mmHg>180/110

mm

HgCVD危險增加1倍CVD危險增加2倍CVD危險增加10倍10任務(wù)一 原發(fā)性高血壓11定義：以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓。血壓分類和定義12高血壓定義:SBP≥140mmHg和/或

DBP≥90mmHg>65歲）、131、不可變危險因素年齡（男性

>55歲、女性早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男

<55歲，女

<65歲）。2、可變危險因素：飲食、吸煙飲酒、精神緊張、肥胖、血脂異常、糖尿病等危險因素高血壓的分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥

140＜90注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準(zhǔn)。

2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。14高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層血壓(mmHg)1級SBP

140~159或DBP

90~992級SBP

160~179或DBP

100~1093級SBP≥180或DBP≥110低危中危高危中危中危很高危I

無其它危險因素IIIII高危高危很高危1~2個危險因素≥3個危險因素或靶器官損害IV

并存臨床情況、糖尿病其它危險因素和病史糖尿病定義為很高危很高危 很高危 很高危2010年中國高血壓防治指15南影響預(yù)后的因素（2005年中國高血壓防治指南）心血管病危險因素靶器官損害并存的臨床狀況高血壓（1－3級）男性>55歲女性>65歲吸煙糖耐量受損(空腹6.1-6.9，餐后2小時7.1-11.0mmol/L）血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,

LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C

<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬，發(fā)病年齡<50歲)腹型肥胖(腹圍男≥85cm,女≥80cm,或肥胖：BMI

≥28kg/m2左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMI或X線動脈壁增厚（頸動脈IMT

0.9mm或粥樣硬化斑塊)血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124

mol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31mg/g）腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作)心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭)腎臟病變：

糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133umol/L,女>124

mol/L；蛋白尿>300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫糖尿病空腹≥7.0mmol/L餐后≥11.0,mmol/LHbA1c≥6.5%16各層高血壓未來10年危險程度病人危險分層17未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中國高血壓聯(lián)盟.中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊[M].北京：中國輕工業(yè)出版社.2008.病

因18可分為遺傳和環(huán)境因素兩個方面：遺傳因素約占40％，環(huán)境因素約占60％。一、遺傳因素

：有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女發(fā)病概率46%。二、環(huán)境因素國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。

(一)飲食與膳食高鹽、低鉀、低鈣、高蛋白質(zhì)攝入、過量飲酒相關(guān)。我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上。過量飲酒可使血壓增高，飲烈性酒者血壓比飲啤酒或葡萄酒者更高.(二)精神應(yīng)激腦力勞動者高血壓患病率超過體力勞動者，從事高精神緊張度職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大。病

因19三、其他因素

(一)體重：超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)是血壓升高的重要危險因素。血壓與BMI呈顯著正相關(guān)，腹型肥胖者易患高血壓。(二)避孕藥：服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時間長短有關(guān)。(三)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)OSAHS患者50%有高血壓，血壓高度與OSAHS病程有關(guān)。病

因20發(fā)病機(jī)制21從血流動力學(xué)角度血壓的調(diào)節(jié)：平均動脈血壓（MBP）＝心排血量（CO）×總外周阻力（PR)心排血量： 血容量、心率、心肌收縮力總外周阻力：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變，血管壁順應(yīng)性（大動脈）降低，血管舒縮狀態(tài)。高血壓血流動力學(xué)特征：

PR↑發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強(qiáng)；腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過度灌注，全身阻力小動脈收縮；腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌；細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常：鈉泵、鈣泵活性↓，細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度↑；胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥，水鈉儲留，交感興奮；另外：大動脈彈性改變、血管內(nèi)皮功能異常。22病

理23早期病理改變：全身小動脈痙攣病

理心臟：心室肥厚、擴(kuò)大，心力衰竭，心律失常腦：微動脈瘤

→

腦出血；腦動脈粥樣硬化

→

腦血栓形成；腦小動脈閉塞性病變

→

腔隙性腦梗死腎臟：腎小球纖維化、萎縮， 腎動脈硬化、腎實質(zhì)缺血視網(wǎng)膜：小動脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜滲出、出血外周血管：粥樣硬化、缺血、主動脈夾層腎功能衰竭24臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)約1/5患者無癥狀，在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)亢進(jìn)，收縮期雜音繼發(fā)性高血壓體征25、左心室肥厚：ECG、UCG、蛋白尿和/或輕度血肌酐濃度升高、超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊、視網(wǎng)膜動脈狹窄靶器官損害26并發(fā)癥(一)

高血壓腦病血壓重度升高，尤以DBP為主＞120mmHg →突破腦血流調(diào)節(jié)范圍→腦組織過度灌注、腦水腫和顱高壓→出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、意識障礙、精神錯亂、甚至昏迷、抽搐等眼底滲出、出血、視乳頭水腫，頭顱CT，腦電圖27(二)

腦血管病包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作.(三)心臟：心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(四)

慢性腎功能衰竭

:（加重高血壓）(五)

主動脈夾層：是血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥，也是猝死的病因之一。高血壓是導(dǎo)致本病的重要因素。并發(fā)癥2829高血壓治療原則30高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)高血壓治療目標(biāo)31高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版高血壓的治療目標(biāo)治療目標(biāo)值2010年一般高血壓患者<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80高血壓伴糖尿病<130/80高血壓冠心病<130/80高血壓合并心力衰竭<130/80高血壓伴腦卒中<140/90老年高血壓SBP<150冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)謹(jǐn)慎降壓。32治療方法331.非藥物治療：即改善生活方式(TLC)2.藥物治療降壓藥物治療對象：高血壓2級及以上（≥160/100mmHg)高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?4藥物治療常用降壓藥的種類35鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑常用降壓藥的種類36常用降壓藥的種類37常用降壓藥的種類38常用降壓藥的種類39任務(wù)二康復(fù)功能評定40血壓的測定心肺功能測定生活質(zhì)量相關(guān)評定早期靶器官損害評定血壓測量方法自測血壓動態(tài)血壓監(jiān)測診所血壓有利于監(jiān)測患者降壓治療的效果，增加患者的治療依從性并可用來評估白大衣高血壓評估“白大衣高血壓”；杓型、非杓型若血壓在睡眠時下降未達(dá)到10--20%，表明CVD危險增加靜坐15分鐘，測量兩次，間隔2分鐘，如血壓升高，需測量對側(cè)上肢血壓進(jìn)行確診簡要描述方法41如何正確測量血壓2.選擇合適大小袖帶，至

少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖

帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-3mm/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第

V時相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)首診時應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。42如何診斷高血壓？43在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。心肺功能測定44冠心病的康復(fù)中系統(tǒng)講授生活質(zhì)量相關(guān)評定身體活動能力?過分擔(dān)憂下降

?

工作生活原因發(fā)生心血管事?病理基礎(chǔ)件危險性增大?常見誘因舒張期高血壓藥物治療困難?長期血壓過高藥物不良反應(yīng)單純藥物難以控制451、左心室肥厚：ECG、UCG2、蛋白尿和/或輕度血肌酐濃度升高3、超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊4、視網(wǎng)膜動脈狹窄5、TCD（超聲多普勒檢查）評估靶器官損害46任務(wù)三康復(fù)治療1-2級高血壓患者部分病情穩(wěn)定的3級高血壓患者血壓正常偏高者47適應(yīng)癥：康復(fù)治療48禁忌癥：高血壓危象血壓尚未控制的3級高血壓合并嚴(yán)重并發(fā)癥的高血壓降壓藥不良反應(yīng)而未能控制血壓的患者運動中血壓過度增高者（220/110mmHg）康復(fù)治療49治療目標(biāo)血壓目標(biāo)值同藥物治療;全面降低其他危險因素及并發(fā)癥所引起的 致殘率及病死率;康復(fù)治療方法內(nèi)

容控制體重戒煙合理飲食限酒規(guī)律運動改善行為方式目

標(biāo)BMI≤24kg/m2；腰圍男<90cm,女<85cm；堅決戒煙；減少鈉鹽攝入，食鹽攝入<6g/d蔬菜、水果、牛奶；不提倡白酒，白酒<50ml/d，啤酒＜250ml/d，葡萄酒<100ml；每周3-5次中量運動；調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力，心態(tài)良好一、糾正危險因素50康復(fù)治療方法51藥物處方運動處方藥品名稱運動方式每次劑量(規(guī)格/數(shù)量）運動強(qiáng)度（靶強(qiáng)度/時間）用法訓(xùn)練安排每天劑量每天運動量治療天數(shù)訓(xùn)練頻率治療總量運動總量注意事項注意事項二、運動療法：是康復(fù)治療的主體。1.運動處方運動強(qiáng)度-1.自覺費力程度分級（RPE）60%HRmax90%HRmax52運動強(qiáng)度-2.心率53HRmax=220-年齡（歲）健康者：（70%-85%）HRmax高血壓患者：（60%-70%）HRmax運動強(qiáng)度-3.代謝當(dāng)量541MET(1運動量)=每分鐘每公斤體重耗氧量

3.5ml；1運動量可升高收縮壓8-12mmHg；運動中動脈收縮壓最高可達(dá)180-220mmHg；運動強(qiáng)度-常見日?；顒覯ETs55活動內(nèi)容METs步行2.0-6.7下（上）樓5.2（9.0）寫作（坐位）1.7彈琴2.0打牌1.5-2.0駕駛汽車2.0-2.8交際舞（慢、快）2.9（5.5）有氧跳舞6.0園藝5.6做飯3.0掃地（拖地）4.5（7.7）淋浴3.5運動強(qiáng)度-常見日?；顒覯ETs56運動強(qiáng)度-4.最大耗氧量57難測定與心率有關(guān)（直接用HRmax體現(xiàn)）可不考慮運動時間