《急腹癥》治療與護理知識培訓

一、急腹癥的概念急腹癥是指以突然腹痛為首要表現(xiàn)，需要緊急處理(包括外科手術(shù))的腹部臟器病變的總稱，其特點：●

起病突然

●

病情重●

病因復雜和發(fā)展變化快o

常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。

2二、腹痛的發(fā)生機理腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，是機體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號，也是使病人就醫(yī)的警鐘和臨床診斷的重要線索。已知來自腹腔的生理或病理刺激通過交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腹痛有內(nèi)臟性痛、反射性痛和軀體性痛三種。

31、

內(nèi)臟性痛：是由于內(nèi)臟的痛覺神經(jīng)末稍受到了刺激所致，特點有：(1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛(2)痛覺深位而廣泛，定位不明確(3)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張(4)內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。臨床上多見于早期急性闌尾

炎，內(nèi)臟動力功能失常，如胃腸道、膽道、

輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。

42、

反射性痛：又稱牽涉痛，是由于內(nèi)臟痛覺神經(jīng)未稍沖動，進入脊髓后擴散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致。特點有：(1)反射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離(遠離病變的腹壁、胸、背部),反之，有時腹部以

外的疾病，可引起腹部感應(yīng)性疼痛，即“假性腹痛”。

5(2)痛覺比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側(cè)。(3)相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。①

臨床上常見腹腔炎癥、出血使左右橫膈部位受刺激時，可向左右肩部放射痛；②急性闌尾炎牽涉痛表現(xiàn)在臍周。③膽絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放射痛。④輸尿管結(jié)石牽涉痛為同側(cè)腹股溝、會陰部及大腿內(nèi)側(cè)。

63.軀體性痛：要無控整得最兩態(tài)驟登據(jù)離能樓案

及

具

腹

膜

壁

層

產(chǎn)

生

的

疼

痛

。特點有：·呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動如翻身、

咳嗽而加重；。定位準確與病變內(nèi)臟所在位置相符；。可表現(xiàn)為局部壓痛、反跳痛和腹肌緊張(腹膜刺激征)。。臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎、腹腔內(nèi)出血均屬此類。

7三、學習急腹癥的重要性?這是一類常見的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。但在一定條件

下，內(nèi)科疾病出現(xiàn)并發(fā)癥可轉(zhuǎn)化為外科急腹癥需緊急手

術(shù)處理，延誤診治就會造成嚴重后果、導致病人死亡或

終身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責任非常重大，必須于短時間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實踐。今日討論以下三個問題：●外科急腹癥的診斷方法?o

急腹癥如何鑒別診斷?●外科急腹癥的處理原則?

8(一)外科急腹癥的診斷方法主要是通過“詳細”的詢問病史和”細致”的身體檢查，而不是單純依靠先進而復雜醫(yī)療儀器設(shè)備。

91、詢問病史。年齡與性別●既往病史。腹痛：腹痛是急腹癥的主要癥狀，從以下8個方面詳細了解腹痛的情況：1、誘因，2、時間，3、部位，4、性質(zhì)，5、特點，6、程度，7、演變(部位、性質(zhì)、程度),8、放射痛抓住病史特點，重點應(yīng)放在腹痛和消化道癥狀上，著重了解起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程

度。

10(1)起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。(2)腹痛的部位：

一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，

可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：●轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。

11。異位內(nèi)臟引起的腹痛等。。放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末稍沖動而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有：急性膽囊炎及膽管疾病可放射至右肩背部；急性胰腺炎可放射至左腰背部；腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)腹股溝、會陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射，偶有引起對側(cè)放射痛；右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射

12腹痛常見放射區(qū)小助瓶氧配墳案算窩封能蘇

范k已收據(jù)熱冊案腎議據(jù)13#_

閱是處限信轉(zhuǎn)林置心駕和樂題罪一被站易硬陽時超探可特林完下般E急性腹痛轉(zhuǎn)移示意圖

14一應(yīng)最數(shù)世痛種權(quán)至例興下t!7旭規(guī)稱急位職層數(shù)腎權(quán)案子1官.直場K腹痛背部放射區(qū)十二指勵讀縣部聲手15……一(3)腹痛的性質(zhì)(往往表示病變的不同性質(zhì))在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：>持續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；>陣發(fā)性，絞痛—

空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；>

持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重一炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。

16類

別疼痛部位其它特點腸絞痛臍周圍常伴有腸鳴音亢進，

有時可見蠕動波膽絞痛右上腹或劍突下，放

射至右肩部可有黃疽、畏冷、發(fā)

熱或膽囊脹大腎絞痛腰部、同腹股溝、外

生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放

射常伴有尿頻等癥狀，

可見血尿

17三種絞痛鑒別點(4

)腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：口實質(zhì)性臟器發(fā)炎可出現(xiàn)持續(xù)性脹痛?？谖浮⑹改c潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學性刺激腹膜所至?？谀懙阑紫x病呈陣發(fā)性鉆頂痛。口機械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛。

18伴隨的消化道癥狀外科急腹癥常伴消化道癥狀，且繼腹痛之后發(fā)

生。(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物

內(nèi)容及量。(2)腹脹。(3)大便情況：應(yīng)注意大便的有無、性狀及顏色·

腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機械性腸梗阻?！?/p>

果醬樣血便是小兒腸套疊的特征?！?/p>

大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或

痢疾。

19其他伴隨癥狀：。絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。。女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)科疾病的診斷。。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。

202、體格檢查應(yīng)根據(jù)疾病的特點進行針對性的檢查。先

作全身檢查，然后重點檢查腹部。

21全身檢查

：應(yīng)對病人的一般情況作全面了解腹部檢查：腹部檢查要多次反復對比進行(1)視診：觀察腹型、腹股溝部有無包塊、胃腸型、腸蠕動波、腹壁靜脈曲張、有無手術(shù)切口疤痕等。(2)捫診：囑病人平臥屈膝，使腹壁松弛，從無痛區(qū)域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無

腹膜刺激征，包塊，水波感及腹腔內(nèi)其它臟器的觸診。(3)叩診：注意叩診音的性質(zhì)、肝濁音界、移動性濁音及肝腎區(qū)叩擊痛。

22(4)聽診。腸鳴音亢進常為急性腸炎或機械性腸梗阻的表現(xiàn)。氣過水聲或金屬音則為腸梗阻。腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎(5)直腸指檢

233、

輔助檢查：可行必要的化驗、X

線、診斷性腹腔穿刺、B超、纖維內(nèi)窺鏡以及CT

等輔助檢查，以

進一步證實病變的性質(zhì)和部位。

24

急腹癥的鑒別診斷1、首先判斷有無外科急腹癥?(1)、內(nèi)科急腹癥的特點：①一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。②腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。

25③

腹部無局限性固定壓痛點，患者常“喜按”,一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。④若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。⑤可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。

26(2)、外科急腹癥的特點：①腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。②腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，

患者多“拒按”。③常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反

跳痛，是外科急腹癥特有體征。

(但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷)。④腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音

亢進或消失。更支持外科急腹癥。

272、

其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因(1)、急性炎癥性疾病共同特點有①一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。②常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張(腹膜刺激征)。③全身中毒癥狀的出現(xiàn)：

T、P、

白血球升高等。

28例如：·急性蘭尾炎·急性膽囊炎·急性膽管炎·急性胰腺炎·急性出血性腸炎

29(2)、急性穿孔性疾病共同特點有：①發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛②腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹③出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛④腸音減弱或消失(“安靜腹”)⑤腹部X線檢查可見膈下游離氣體⑥診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物

30例如：·胃十二指腸潰瘍穿孔·外傷性胃腸穿孔·小腸穿孔·大腸穿孔·膽囊穿孔·蘭尾穿孔

31(3)、急性梗阻性疾病共同特點有：①起病急驟，開始癥狀即劇烈②腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇③多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：○

如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲?！?/p>

膽道梗阻時，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。④化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。

32例如：·機械性腸梗阻·膽石癥·膽道蛔蟲·卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)·嵌頓或絞窄性腹外疝·腸系膜血管缺血性疾病

33(4)、腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：①有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；②

為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；③可出現(xiàn)失血性休克征象和移動性濁音；④

紅細胞計數(shù)和血紅蛋白呈進行性下降；⑤

診斷性腹腔穿刺(或陰道后穹窿穿刺)可抽出不凝固血液。34例如：·外傷性肝、脾、胰、腎破裂出血·腹腔內(nèi)血管破裂出血·

自發(fā)性肝脾破裂·

腹膜后血腫·宮外孕破裂出血

353、

最后是估計或確定發(fā)病的部位及病情嚴重程度即最后確定病變在哪個臟器和部位，可根

據(jù)以下幾方面判定：。根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影判定。根據(jù)病變的某些特征而判斷。●右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為急性

蘭尾炎●臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進及氣過水聲多為

腸梗阻。配合必要的特殊檢查，如化驗、X

線、

B超。

364、

常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(1)、胃十二指腸潰瘍急性穿孔①根據(jù)過去的潰瘍病史。②突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛很

快擴散到全腹。③

體格檢查有明顯的腹膜刺激征，肝

濁音界縮小或消失。④

X

線檢查膈下有游離氣體。

37(2)、急性膽囊炎：①起病常在進油膩食物后，②右上腹部劇烈絞痛，放射至右肩及右背部。③體檢時右上腹部壓痛和肌緊張，Murphy

征

陽性。④超聲檢查顯示膽囊增大、壁厚，并可見膽囊結(jié)石影。

38(3)、急性膽管炎：①

劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩

部。②伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸，③病情加重時可有休克和精神癥狀。④超聲見膽管擴張及結(jié)石影。

39(4)、急性胰腺炎①多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病，②上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射。③惡心嘔吐后腹痛不緩解。④化驗血或尿淀粉酶明顯升高。⑤CT

檢查胰腺彌漫性腫大，密度不均，胰腺壞

死時呈皂泡征，胰周積液。

40(5)、急性闌尾炎①通常具有轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹劇烈腹痛的臨床特點，②當炎癥加重時表現(xiàn)有局限性腹膜炎，③當闌尾穿孔時則出現(xiàn)全腹膜炎，此時仍以右下腹體征為重。

41(6)、小腸急性梗阻(7)、腹部鈍性傷后急性腹痛(8)、婦產(chǎn)科疾病致急性腹痛

425、

非外科急性腹痛疾病鑒別診斷(1)、肺炎胸膜炎①類似急腹癥，同側(cè)腹痛，多在上、中腹②鑒別要點●深呼吸時疼痛加重，同側(cè)下胸部痛，肩部痛，有發(fā)熱咳嗽、氣急等呼吸道癥狀。同側(cè)下胸部有陽性體征或胸膜摩擦音●腹部體征不明顯，可有輕壓痛，腸鳴音正?！裥夭縓

線可明確診斷

43(2)、心肌梗塞①類似上腹中部劍突下劇痛、惡心、嘔吐②鑒別要點·可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牽涉痛·重病容，脈率加快，血壓下降，全身情況與腹部體征不符，腸鳴音正?！ば穆刹积R，可有胸膜或心包摩擦音·心肌酶學指標增加，ECG異常，動態(tài)變化

44(3)糖尿病酮癥酸中霉①類似全腹痛，以右上腹為甚，惡心嘔吐

明顯②鑒別要點·有多飲、多食、多尿、體重下降●起病緩慢、腹痛前有一時性乏力，脫水和

意識癥狀●腹部體征不明顯、罕有肌緊張和腸鳴消失●呼吸增強，有酮味，面潮紅

·

尿糖、酮(+)血糖升高·酸中毒糾正后腹痛消失

45(4)、腹型過敏性紫癜①類似腹中部痛，血便②鑒別要點●皮膚、口腔粘膜出血點，齒齦出血，

可有關(guān)節(jié)痛。

46(5)、急性胃腸炎(痢疾)①類似腹絞痛。嘔吐、腹瀉，血性

便②鑒別要點·飲食不潔史●發(fā)病期高熱，全身不適·膿血便或糞檢大量膿細胞·腹柔軟，廣泛輕壓痛

47(6)、急性腎上腺功能衰竭①類似腹中部絞痛，兩側(cè)上腹部

痛，嘔吐、腹瀉。②鑒別要點●全身虛弱無力。皮膚色暗，周圍

循環(huán)衰竭。·腹部體征不明顯。側(cè)腹上方可有

壓痛·血鉀升高，ECG不正常

48(7)、慢性鉛中毒①類似臍周絞痛②鑒別要點·長期與鉛接觸史·頑固性便秘、腹脹●齒齦鉛線，頰粘膜斑點。口內(nèi)金屬味?！窀辜∪彳洝o固定壓痛點

·點彩紅細胞。堿粒紅細胞

49(8)、腹主動脈瘤破裂(主動脈夾層)①類似劇烈腹痛。背部痛，向下肢放射②鑒別要點●腹深部腫物。搏動性，有雜音·下肢動脈搏動減弱·臍周或側(cè)腹壁瘀斑·失血性休克

50(9)、胸肋神經(jīng)根炎和帶狀皰疹①類似腹痛，局限于一片②鑒別要點●痛沿肋間神經(jīng)分布，呈束帶狀，止于中線，相應(yīng)區(qū)域皮膚敏感性增加·發(fā)病3-4天后出現(xiàn)皮疹，沿神經(jīng)分布·脊柱X線檢查可能有骨質(zhì)破壞等病變

51(10)、急性血卟啉病①類似腹劇痛、部位不定、多在中腹部、嘔吐、腹脹、便秘②

鑒別·腹部體征不明顯●尿放置后為紅色，卟啉膽原陽性·可伴肢體疼痛，輕癱

526、

婦科急腹癥鑒別診斷(1)、異位妊娠①腹痛失血性腹穿不凝血②鑒別要點·月經(jīng)過期，有早孕癥狀和體征，妊免(+)·雙合診：子宮大、軟、后穹隆穿刺有血·卵巢濾泡破裂出血在月經(jīng)周期的中期·卵巢黃體破裂出血在后期行經(jīng)之前

53(2)、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)①類似急性腹痛，較劇烈，左或右下腹痛劇烈②鑒別要點·早期腹部體征不明顯·腫瘤缺血壞死后有下腹腹膜刺激征，雙合診盆腔有包塊

54(3)、痛經(jīng)·常與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前和/或經(jīng)期出現(xiàn)；

以下腹部酸脹痛為主，有時為骶尾部不適；月經(jīng)結(jié)束后癥狀緩解?！じ共堪Y狀與體征不符。

55(三)、常見外科急腹癥的治療原則1、診斷不明時的處理(1)、嚴密觀察、反復檢查、邊治療邊認真分析；(2)、觀察中的必要處理：按具體病情，

采取禁食，胃腸減壓，觀測T、P、BP,

糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克等措施

56(3)、未明確診斷前，慎用以下措施：①不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，②如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。

57(4)、非手術(shù)治療指征：①癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者②起病已超過3日以上而病情無變化者③腹膜刺激征不明顯或已局限化者(5)、剖腹探查指征：①疑有腹腔內(nèi)出血不止者②疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者③觀察或治療幾小時后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，

一般情況不好轉(zhuǎn)，或反而加重等。

582、

診斷明確者處理可按外科原則處理，根據(jù)病情輕、重、緩、急掌握手術(shù)指征，選擇最佳手術(shù)時機。

59(1)、需要立即手術(shù)：●

腹部貫通傷●

腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎●

特殊類型急性闌尾炎●

絞窄性腸梗阻●

重癥膽管炎●

急性膽囊炎、膽管炎并穿孔●

消化道穿孔并彌漫性腹膜炎●急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥

60(2)、可在嚴密觀察下行非手術(shù)治療，必要時急診手術(shù)●

腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn)●一般類型急性闌尾炎●

急性單純性機械性腸梗阻●

急性膽囊炎、膽管炎●消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限●術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢●

原發(fā)性腹膜炎●腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴重并發(fā)癥●

大腸癌所致的慢性腸梗阻

61(3)、

一般不需要手術(shù)的外科急腹癥●麻痹性腸梗阻一般不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減

壓●蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻●腹膜后血腫無進行性失血表現(xiàn)

62(四)常見外科急腹癥的具體處理：1、

腹腔實質(zhì)臟器破裂大出血并休克(1)、積極抗休克的同時迅速有效地手術(shù)止血①如出血很猛無法顯露，術(shù)者應(yīng)迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或腎蒂。然后擴大切口，清理腹腔用無損傷鉗阻斷血管

63②

嚴重肝破裂阻斷肝蒂能不能控制出血，可用鹽水墊創(chuàng)面壓迫止血，經(jīng)抗休克在血壓稍回升后逐

漸去除鹽水墊，辯認損傷部位進行修補；③

有創(chuàng)面斷裂血管，應(yīng)盡量結(jié)扎創(chuàng)面破裂血管及膽管，不易游離結(jié)扎者，可用8字縫合結(jié)扎，以防術(shù)后出血或膽漏。④

嚴重的肝脾腎破裂或脾蒂、腎蒂大血管損作，應(yīng)果斷行肝部份、脾、腎切除術(shù)，只有在裂傷較

輕、生命體征穩(wěn)定下才考慮保脾術(shù)。

64(2)、警惕嚴重多發(fā)傷：以下幾點有助于多發(fā)傷的及早發(fā)現(xiàn)：①

分析暴力強度：汽車撞傷、高空墜落傷大多為多發(fā)傷。

65②

全面而有重點的體格檢查：·皮膚損傷的部位可提示相應(yīng)部位內(nèi)臟損傷，同時還需考慮對沖傷。·胸部呼吸音減弱或消失則提示血氣胸?！夤懿骞馨l(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有鮮血，即使量很少也應(yīng)高度警惕肺損傷。

66③

常規(guī)術(shù)前導尿：發(fā)現(xiàn)尿道斷裂、腎臟損傷等泌尿系統(tǒng)合并傷。④

術(shù)中仔細探查：血腹探查的首要目的是明確出血灶、確切止血。其次是排

除或處理事并傷。

67●如腹腔無活動性出血而血壓不穩(wěn)，則應(yīng)考慮胸部合并傷。經(jīng)膈肌穿刺是最簡單、方便、可靠的方法●如腹膜后血腫不斷增大則表明有活動性出血，應(yīng)行血腫

探查。尤其是腎臟周圍血腫應(yīng)考慮腎破裂○對暴力所致的腹部閉全傷，應(yīng)系統(tǒng)地探查。胰腺、十二指腸降部和橫部位置深，又位于腹膜后，損傷后較隱蔽，

容易漏診，尤其在發(fā)現(xiàn)腹膜后黃色液體滲出時更應(yīng)仔細

探查。o結(jié)腸相對固定，肝曲和脾曲不易顯露，升、降結(jié)腸后壁

位于腹膜外，故損傷時容易漏診，還應(yīng)注意有無膈肌撕

裂。

68(3)、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、腎切除者，尤其是腹腔污染者均應(yīng)放置引流以免滲血、

滲液在腹腔積聚引起并發(fā)癥，并可觀察腹

腔有無再出血。

692、

繼發(fā)性腹膜炎(1)、切斷感染源：切除穿孔的闌尾和膽囊、壞死的腸管及消化性潰瘍急性穿孔的病因治療，徹底清除腹腔膿液以盡可能地清除感染物。

一般認為，空、回腸和右半結(jié)腸的病變腸段切除后即使未作腸道準備或存在較明顯的腹膜炎，也可行一期吻合。左半結(jié)腸的病變段切除后需根據(jù)具體情況靈活采用一期吻合加近端腸管造口或Hartmann

手術(shù)。

70(2)、大量生理鹽水腹腔灌洗：徹底清除壞死組織、膿苔，吸盡膿液后用大量生理鹽水沖洗腹腔及所有潛在間隙和隱窩，

直到吸出的灌洗液清澈為止。

71(3)、充分而有效的腹腔引流：在腸管縫合口、吻合口附近和盆腔應(yīng)常規(guī)放置引流管或煙卷式引流條，根據(jù)引流量多少于術(shù)后1-3天拔除，用于預(yù)防吻合口或縫合口漏的引流

物應(yīng)在術(shù)后5-7天視病情拔除

723、

急性腸梗阻(1)、手術(shù)前明確診斷·判斷是否存在腸梗阻●明確機械性性還是動力性腸梗阻●是單純性還是絞窄性腸梗阻

·是高位還是低位梗阻·是完全性還是不完全性梗阻·是什么原因引起的梗阻

73(2)、腸梗阻的基礎(chǔ)療法：·禁食、胃腸減壓·糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡·防止感染和中毒

74(3)查明梗阻部位、解除梗阻因素：可循擴張的腸管向遠端尋找，動作要輕巧，不作無關(guān)的探查。首先解除梗阻本身，如切除束

帶、分離粘連、腸扭轉(zhuǎn)復位、嵌頓疝內(nèi)容還納等。

同時應(yīng)重視病因處理。

75(4)、梗阻腸管生機的判斷與處理：①

腸管生機的判斷：在解除梗阻后有下列表現(xiàn)說明腸管已無生機：。腸壁已呈黑色并塌陷●腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹擴大對刺激無收縮反應(yīng)；●相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動，如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷或用0.5%的普魯卡因作腸系

膜根部封閉，倘若觀察10-30分鐘仍無好轉(zhuǎn)，說

明腸管已經(jīng)壞死

76若腸管生機一時難以肯定，特別當病變腸管較長，切除后會導致短腸綜合征的危險，

則可將其回納入腹腔，縫合腹壁，于18-24

小時后，再次行剖腹探查術(shù)。

77(2)腸管是否有病變，特別是腫瘤，必要時，術(shù)中快速切片，病理檢查(3)腸梗阻的術(shù)中處理原則①腸管有生機無病灶：只需解除梗阻。②腸管有生機有病灶：需切除病灶，解除梗阻。

右半結(jié)腸以下，

一期吻合；左半結(jié)腸及直腸，一般情況下，切除病灶加造瘺，三個月后，關(guān)瘺或永久性造瘺；病情危急情況下，可不切除病灶，只造瘺，三周后二期處理病灶。目前，新觀點，可在減壓灌洗后一期縫合。③腸管無生機、無病灶：則行一期或二期縫合

78(5)、腸管減壓與腹腔污染的防治：腸管高度膨脹時必須減壓，施行腸切除術(shù)者應(yīng)盡可能利用切斷處減壓。可先切斷遠端，然后將待切

除的腸管完全游離后移至腹腔外進行。