醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP

醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP第一節(jié)環(huán)境清潔消毒SOP第二節(jié)醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制SOP第三節(jié)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制SOP第四節(jié)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制SOP第五節(jié)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制SOP第六節(jié)醫(yī)務(wù)人員洗手及衛(wèi)生手消毒SOP第七節(jié)醫(yī)務(wù)人員外科手消毒SOP第八節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)SOP第九節(jié)多重耐藥菌預(yù)防與控制SOP第十節(jié)手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備SOP第十一節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)SOP第十二節(jié)血液凈化室醫(yī)院感染防控SOP第十三節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染防控SOP第十四節(jié)消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染防控SOP第十五節(jié)新生兒科醫(yī)院感染防控SOP第十六節(jié)嬰兒暖箱的清潔消毒SOP第十七節(jié)醫(yī)院常用液體消毒劑使用SOP第十八節(jié)面部防護(hù)用品使用SOP

醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、環(huán)境清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科護(hù)理部總務(wù)科保潔公司各臨床及醫(yī)技科室設(shè)備科核準(zhǔn)者：修訂日期:2013年9月再次修訂日期:2015年9月執(zhí)行日期：2015年10月1日清潔、消毒工作是醫(yī)院的一項(xiàng)最基本的工作，應(yīng)嚴(yán)格按照工作程序科學(xué)有效、規(guī)范有序地進(jìn)行，清除衛(wèi)生死角、杜絕感染隱患。一、醫(yī)療用品的清潔消毒1.進(jìn)行醫(yī)療用品表面清潔時(shí)根據(jù)污染情況做好必要的防護(hù)，如戴帽子、手套、必要時(shí)戴口罩、防護(hù)面罩、防濕圍裙、套袖、隔離衣等。2.每天工作結(jié)束后對(duì)醫(yī)療用品表面進(jìn)行濕式擦拭，根據(jù)需要和產(chǎn)品說明書選擇合適的消毒方法。3.特殊儀器設(shè)備科要向科室提供維護(hù)保養(yǎng)說明，科內(nèi)制定清潔消毒要求粘貼在儀器表面顯眼處。4.低危用品(如聽診器、血壓計(jì)等)做好日常清潔和定期消毒，有污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。5.推薦覆蓋保護(hù)方法。如操作臺(tái)覆蓋一次性薄膜或防水紙，一患一換；牙科治療臺(tái)把手用一次性薄膜手套保護(hù)，一患一換。二、物表地面的清潔消毒1.普通病區(qū)一般物表、床單元等每天濕式擦拭1次/日；地面清潔2次/日。高危部門每天在濕式清潔的基礎(chǔ)上對(duì)地面、物表消毒一次(500mg/L的含氯消毒劑作用30分鐘后用清水擦拭)。2.當(dāng)?shù)孛?、物體沒有明確污染的情況下，只需用溫水或清潔劑擦拭清潔；當(dāng)被血跡、痰跡、嘔吐物、排泄物、分泌物污染時(shí)，應(yīng)立即用合適材料吸除污染物，再清潔消毒(使用3.所有出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等的患者床單元使用500mg/L含氯消毒劑擦拭終末消毒。。4.墻壁、門窗、空調(diào)表面、空氣消毒機(jī)表面每周清潔；使用中的空調(diào)過濾網(wǎng)、空氣消毒5.疑有肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細(xì)菌芽胞污染、多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)傾向時(shí)，mgL以上濃度的“84”消6.治療室工作臺(tái)面隨時(shí)清潔，每天上下午各徹底清潔一次。治療盤、治療車、換藥車每次結(jié)束治療時(shí)隨時(shí)清潔，每天上、下午集中治療結(jié)束時(shí)徹底清潔一次。每天對(duì)治療室、換藥7.無菌物品存放柜內(nèi)面每天清潔，每周里外徹底清潔；病歷車、病歷夾每周清潔2次；、氧氣袋每天清潔，有血液、體液污染，隨時(shí)用浸有500mg/L的“84”液抹布擦拭，并及時(shí)用清水抹布擦凈。8.清潔消毒按順序進(jìn)行：從治療室(換藥室)開始，依次為辦公室、走廊、病房、廁所。耐藥菌感染(定植)和特殊感染患者的病室(床單元)應(yīng)放在最后清潔。三、清潔用具的管理1.清潔用具必須分區(qū)使用、定點(diǎn)放置，做到一床單元一小毛巾、一區(qū)域一拖布一抹布。2.使用后污染的抹布、拖布應(yīng)分區(qū)清洗-消毒-清洗-晾干；掃床巾、抹布用250mg/L“84”四、衛(wèi)生員職業(yè)防護(hù)1.根據(jù)工作需要佩戴防護(hù)用品，如口罩帽子、防水圍裙、膠靴等，手有破損或接觸患者血液、體液及其污染物品時(shí)戴手套。2.掌握規(guī)范的洗手和手消毒方法；在每個(gè)不同的工作區(qū)域工作時(shí)應(yīng)洗手、更換手套；更換手套前后應(yīng)做手衛(wèi)生。嚴(yán)禁戴污染手套接觸門把手、電梯按鈕等公共區(qū)域。二、醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室修訂日期:2013年9月：2016年7月1日醫(yī)院內(nèi)肺炎(HAP)是我國最常見的醫(yī)院感染類型，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是其中的1．對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議使用0.1-0.2%的氯已定(洗必泰)漱口或口腔沖3．鼓勵(lì)手術(shù)后患者(尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者)早期下床活動(dòng)。擇性消化道脫污染(SDD)來預(yù)防HAP(VAP)。 (1)嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣； (2)如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管； (4)吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生； (5)呼吸機(jī)螺紋管應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；濕化器每天； (6)每日停用或減量使用鎮(zhèn)靜劑一次，評(píng)估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。潔消毒工作。三、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各科室修訂日期:2013年9月再次修訂日期:2016年6月：2016年7月1日)一、手術(shù)前1．擇期手術(shù)患者盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。血糖。隔時(shí)間。盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛。備的患者，應(yīng)術(shù)前一天分次口服非吸收性抗菌藥物。二、手術(shù)中行外科手消毒。5.術(shù)中主動(dòng)加溫，保持患者正常體溫。手術(shù)野沖洗使用溫(370C)的無菌生理鹽水。三、手術(shù)后1.接觸切口及切口敷料前后均必須進(jìn)行手衛(wèi)生。2.換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。3.除非必要，盡早拔除引流管。4.注意觀察手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物及時(shí)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療。四、其他預(yù)防控制措施1.臨床發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)部位感染病例，立即上報(bào)，感染管理科根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及采取控制措施。2.對(duì)部分科室部分手術(shù)進(jìn)行手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科手術(shù)部位感染預(yù)防控制措施宣教工作。預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室修訂日期:2013年9月：2016年7月1日一、置管時(shí)1.深靜脈置管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和最大限度的無菌屏障要求。鋪大無菌巾；2.選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。3.用0.5%碘伏或2%氯已定乙醇制劑消毒穿刺點(diǎn)皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式cm待干后再進(jìn)行置管操作。消毒穿刺點(diǎn)皮膚。4.患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。5.推薦選用內(nèi)層含有抗菌成分的導(dǎo)管。二、插管后1.用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布。/2天，無菌透明貼膜為1-2次/周，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。3.接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴無菌檢查手套。4.保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前用0.5%碘伏消毒待干后方可進(jìn)行。如有血跡等污染應(yīng)立即更換三通鎖。5.患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。6.輸液管更換不宜過頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。8.懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。9.應(yīng)每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。三、培訓(xùn)與管理1、醫(yī)護(hù)應(yīng)持續(xù)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并熟練掌握相關(guān)操作技2、每季度公布導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR-BSI)的發(fā)生率。四、循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施1.常規(guī)對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。2.在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。3.使用抗感染藥物封管來預(yù)防CR-BSI。4.全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI。5.為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。6.為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管。7.常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防CR-BSI。五、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部各臨床科室修訂日期:2013年9月：2016年7月1日一、插管前二、插管時(shí)三、插管后本可直接從集尿袋中采集(此方法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查)。4.不常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗來預(yù)防尿路感染。四、其他預(yù)防措施1.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教。2.每季度公布導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)的發(fā)生率。六、醫(yī)務(wù)人員洗手及衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科全院各科室核準(zhǔn)者：一、手衛(wèi)生指征1.直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2.接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前-5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。特別注明：如果手部皮膚無可見污染，建議使用速干手消毒劑做為手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。有耐藥菌流行或暴發(fā)時(shí)，洗手時(shí)建議使用抗菌洗手液。二、醫(yī)務(wù)人員下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒(手消毒指征)1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2.直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。三、手衛(wèi)生方法1.洗手： 用水打濕雙手； (2)涂皂：取適量皂液涂抹所有手部皮膚； 秒40-60秒步驟包括：o手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；o掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；o右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；o彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；o將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；o必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。 (4)沖洗：用流動(dòng)水沖洗、清洗雙手； (5)干手：用紙巾或小毛巾擦干雙手。重點(diǎn)部門小毛巾必須一用一洗，普通病區(qū)盡量按規(guī)范要求，做到擦手毛巾一用一換。整個(gè)洗手過程約需40-60秒2.手消毒： (1)取適量的速干手消毒劑于掌心； (2)涂抹手的所有皮膚，揉搓方法參照洗手方法中的揉搓步驟(6步或7步)； (3)揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目整個(gè)手消毒時(shí)間約需20-30秒四、注意事項(xiàng)(1)對(duì)于部分酒精不能殺滅的病原體如引起手足口病的EV71病毒等，應(yīng)采用流動(dòng)水洗手做為手衛(wèi)生的方法；(2)為了提高手衛(wèi)生的依從性，盡量選用含有護(hù)膚成分的速干手消毒液；(3)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)工和保潔工人、陪護(hù)人員的手衛(wèi)生培訓(xùn)、教育和監(jiān)督；附6步揉搓圖七、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科手術(shù)室產(chǎn)科婦科門診部導(dǎo)管室核準(zhǔn)者：：2015年4月1日1.定義外科手消毒(surgicalhandantisepsis),即外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手、再使用外科手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。2.設(shè)施噴濺，池面光滑無死角，每日，數(shù)量滿足工作需要，間距應(yīng)避免洗手時(shí)手臂相互接觸。 (2)外科手消毒劑應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。采用非手觸式出液器，使用一次性包裝。 (3)配備清潔劑，宜含有護(hù)膚成分和使用一次性包裝，重復(fù)使用的容器每次用完清潔、消毒。 (4)清潔指甲用具指定容器存放，每日清潔與消毒。揉搓用品如海綿、手刷等指定容器存放，一人一用一消毒或一次性使用。 (5)干手物品及其盛裝容器一人一用一清洗一滅菌。3.方法 (1)洗手①揉搓：取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3并認(rèn)真揉搓。清洗雙手時(shí)、可使用海綿、手刷等清潔指甲下的污垢和手部皮膚皺褶處。②沖洗：流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。③擦干：使用干手物品徹底擦干雙手、前臂和上臂下1/3。 (2)外科手消毒方法(免沖洗消毒方法)①取液：取適量的免沖洗外科手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3。②揉搓：認(rèn)真揉搓直至消毒劑徹底干燥。附外科手消毒流程(免沖洗消毒方法)1.準(zhǔn)備 2.洗手 3.干手 4.手消毒(整個(gè)消毒過程一般3分鐘) ②左手的指尖(整個(gè)指甲部)傾于消毒劑中在掌心內(nèi)揉搓5秒鐘。 (2)右手及手臂步驟同(一) 八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科護(hù)理部各科室修訂日期:2012年12月再修訂日期:2016年6月：2016年7月1日醫(yī)院消毒是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的重要措施之一，消毒效果的監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)其消毒設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達(dá)標(biāo)的重要手段。為規(guī)范消毒效果監(jiān)測(cè)，特制定醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。一、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1.空氣消毒效果的監(jiān)測(cè)；2.手的消毒效果監(jiān)測(cè)；3.物體表面的消毒效果監(jiān)測(cè)；4.消毒、滅菌物品的監(jiān)測(cè)；5.內(nèi)鏡消毒及滅菌效果的監(jiān)測(cè)；6.使用中的消毒劑及滅菌劑的監(jiān)測(cè)；7.紫外線燈管監(jiān)測(cè)；8.壓力蒸汽及環(huán)氧乙烷滅菌效果監(jiān)測(cè)；9.血液透析相關(guān)監(jiān)測(cè)；10.潔凈手術(shù)室空氣的監(jiān)測(cè)；11.靜脈用藥調(diào)配中心空氣的監(jiān)測(cè)；12.其他。二、監(jiān)測(cè)方法 (一)空氣消毒效果的監(jiān)測(cè) 療室、骨穿室)、導(dǎo)管室(手術(shù)間、無菌物診手術(shù)室(手術(shù)間、無菌物品存放間)每季度涵蓋 科監(jiān)護(hù)室、急診內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、口腔門診種牙室每季度一次 3)感染疾病科呼吸道隔離病房 內(nèi)鏡中心各診室、ICU、血液病區(qū)：細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(15min.直徑9cm平皿)；)兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)疾病科門診及病房：細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min.直徑9cm平皿) fu 4.注意事項(xiàng) (二)手消毒效果的監(jiān)測(cè)(2)手術(shù)室、產(chǎn)房、婦科門診及病房人流室、導(dǎo)管室、膀胱鏡室監(jiān)測(cè)外科手消毒效果。(3)院感科每月抽檢。2．手消毒效果監(jiān)測(cè)的判定標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告格式 數(shù)。 (三)物體表面消毒效果的監(jiān)測(cè) 診、腸道門診、感染疾病科(病房、治療室)、口腔門診診室、口腔病房診室、外科監(jiān)護(hù)室、急診內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、燒傷病房、靜脈用藥調(diào)配中心(配置室操作臺(tái)面、成品輸送密閉箱內(nèi)面)、口腔門診種牙室每季度監(jiān)測(cè) 季度監(jiān)測(cè)；萬級(jí)、十萬級(jí)每季度抽樣，每年涵蓋 2．物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)的判定標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告格式(2)兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)疾病科門診及病房：細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2 數(shù)。去4.注意事項(xiàng) (四)消毒、滅菌物品的監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)要求 菌物品有關(guān)時(shí)需及時(shí)監(jiān)測(cè)。 。 2.效果監(jiān)測(cè)的判定標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告格式 3.采樣方法 (3)以上監(jiān)測(cè)消毒物品項(xiàng)目需在化驗(yàn)單注明采樣面積。取樣前后試管口在酒精燈火焰上瞬間燒烤 (五)內(nèi)鏡消毒、滅菌效果的監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)要求 2.消毒、滅菌后內(nèi)鏡判定標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告格式 3.采樣方法 (六)使用中的消毒劑的監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)要求 3.采樣方法 毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒劑用營養(yǎng)肉 (七)紫外線燈管監(jiān)測(cè) (八)壓力蒸汽及環(huán)氧乙烷滅菌效果監(jiān)測(cè)壓力蒸汽滅菌操作者簽名等項(xiàng)(同時(shí)黏貼打印條)。3.生物監(jiān)測(cè) 次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。具體方法見規(guī)范。 環(huán)氧乙烷 (九)血液透析?？票O(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)要求 。 2.判定標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告格式 3.采樣方法 加入9ml稀釋液(普通營養(yǎng)肉湯)中混均。 加入9ml稀釋液(普通營養(yǎng)肉湯)中混均。 (十)潔凈手術(shù)室空氣監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)要求2.潔凈室空氣細(xì)菌菌落總數(shù)判定標(biāo)準(zhǔn)(空態(tài)或靜態(tài))等級(jí)沉降法(浮游法)細(xì)菌最大平均濃度Ⅰ潔凈手0.2個(gè)0.4個(gè)Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)潔凈手Ⅲ一般潔凈手存短邊內(nèi)1點(diǎn))。3.潔凈空氣細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)布點(diǎn)與采樣方短邊內(nèi)1點(diǎn))。 (1)局部百級(jí)、周圍千級(jí)：手術(shù)區(qū)布放5點(diǎn)(雙對(duì)角布點(diǎn))，周邊區(qū)布放8點(diǎn)(每邊內(nèi)2點(diǎn))。 (2)局部千級(jí)、周圍萬級(jí)：手術(shù)區(qū)布放3點(diǎn)(對(duì)角布點(diǎn))，周邊區(qū)布放6點(diǎn)(長邊內(nèi)2點(diǎn)， (3)局部萬級(jí)，周圍十萬級(jí)：手術(shù)區(qū)布放3點(diǎn)(對(duì)角布點(diǎn))，周邊區(qū)布放4點(diǎn)(每邊內(nèi)1點(diǎn))。 (4)十萬級(jí)：布放5點(diǎn)(避開送風(fēng)口正下方)。4、注意事項(xiàng)： 高于地面0.8米的任意高度上。 性。 (十一)靜脈用藥調(diào)配中心空氣監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)要求2.潔凈室空氣細(xì)菌菌落總數(shù)判定標(biāo)準(zhǔn)(空態(tài)或靜態(tài))地點(diǎn)沉降法(浮游法)細(xì)菌最大平均濃度臺(tái)3.潔凈空氣細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)布點(diǎn)與采樣方法 人 面上或不高于地面0.8米的任意高度上。 性。 (十二)其他1.消毒供應(yīng)中心終末漂洗的純水每半年檢測(cè)一次內(nèi)毒素及細(xì)菌監(jiān)測(cè)；內(nèi)鏡中心的全自動(dòng)軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)內(nèi)鏡消毒后的漂洗用水每半年做一次細(xì)菌監(jiān)測(cè)，根據(jù)情況抽檢內(nèi)毒3.清潔用具消毒后效果監(jiān)測(cè)：如抹布、拖把地巾，高危部門科內(nèi)不定期監(jiān)測(cè)和院感科抽檢結(jié)合。九、多重耐藥菌預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科檢驗(yàn)科護(hù)理部各臨床科室核準(zhǔn)者：修訂日期:2013年9月核準(zhǔn)日期:2013年9月執(zhí)行日期：2013年10月1日1.醫(yī)務(wù)人員接受多重耐藥菌傳播的危險(xiǎn)及預(yù)防措施的教育和訓(xùn)練，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施。2.加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用管理，減少耐藥菌的產(chǎn)生。3.落實(shí)對(duì)多重耐藥菌感染(定植)病例的監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作。 (1)微生物實(shí)驗(yàn)室能確定目標(biāo)微生物如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌、多重耐藥(泛耐藥)鮑曼不動(dòng)桿菌[MDR(PDR)-AB]和銅綠假單胞菌[MDR(PDR)-PA]、產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他腸桿菌科細(xì)菌、萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)、以及新出現(xiàn)的如萬古霉素中介(耐藥)金黃色葡萄球菌[VISA(VRSA)]等多重耐藥菌。 (2)微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到耐藥菌需及時(shí)發(fā)報(bào)告，并在報(bào)告單上做標(biāo)識(shí)。發(fā)現(xiàn)流行趨勢(shì)或特殊耐藥菌如耐萬古霉素的金葡菌或耐碳青霉素烯類的腸桿菌需立即電話與所在科室聯(lián) (3)每季度向臨床公布一次臨床常見分離菌株的藥敏情況。 (4)各臨床科室加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染(定植)病例的監(jiān)測(cè)工作，并按照醫(yī)院感染病例報(bào)告時(shí)限的要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。4.預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。 (1)設(shè)立醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)志，并通報(bào)全科醫(yī)務(wù)人員，以防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ァ?(2)嚴(yán)格落實(shí)接觸隔離措施。 (3)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理。接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后、摘手套后立即洗手及衛(wèi)生手消毒。 (4)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理。對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，每班進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，增加清潔和消毒頻次。被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒。 (5)患者轉(zhuǎn)診之前通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。 (6)患者標(biāo)本連續(xù)2次(間隔應(yīng)大于24h)耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已控制但無標(biāo)本可送方可解除隔離。 (7)在有流行病學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來源相關(guān)時(shí)，對(duì)環(huán)境如物品表面、公用設(shè)施進(jìn)行采樣培養(yǎng)。 (8)如采取以上控制措施但傳播仍然繼續(xù)時(shí)，該病區(qū)應(yīng)暫停收治患者，對(duì)環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒和評(píng)估。十、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科護(hù)理部醫(yī)務(wù)科各科室修訂者：修訂日期:：2016年7月1日手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備即備皮，是對(duì)擬施行外科手術(shù)患者手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行清潔(包括洗浴或擦洗)，必要時(shí)去除手術(shù)部位的毛發(fā)。一、手術(shù)區(qū)域備皮的要求細(xì)菌棲居密度較高的部位(如手、足)，或不能接受強(qiáng)刺激消毒劑的部位(如面部、會(huì)陰部)，術(shù)前可用皂液或氯已定(洗必泰)反復(fù)清洗。腹部及腹腔鏡手術(shù)的病人應(yīng)注意臍部清潔。若皮膚上有油脂或膠布黏貼殘跡，用75%乙醇擦凈。作，應(yīng)在術(shù)前即刻或術(shù)前2小時(shí)內(nèi)使用不損傷皮膚的方法去除。二、手術(shù)區(qū)域備皮的操作方法的清洗。不能全身沐浴的手術(shù)患者，用皂液擦洗手術(shù)區(qū)域的皮膚，再用溫水擦洗干凈。注意觀察手術(shù)區(qū)域的皮膚有無異常。手術(shù)當(dāng)日，再次清潔或消毒手術(shù)區(qū)域的皮膚，范圍根據(jù)手術(shù)部位的準(zhǔn)備范圍。2.協(xié)助患者更換清潔的衣服。3.腹部區(qū)域手術(shù)用酒精清潔臍部。4.急診手術(shù)術(shù)前至少擦洗手術(shù)區(qū)域2~3遍。5.手術(shù)切口部位的毛發(fā)影響手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)在術(shù)前即刻或術(shù)前2小時(shí)內(nèi)使用不損傷皮膚的方法(剪毛或電動(dòng)剃毛去除毛發(fā))，盡量避免使用刀片刮除。距切口周圍5cm范圍內(nèi)的毛發(fā)長度<2mm。6.體毛較重的手術(shù)部位，可采取剪毛后再使用電動(dòng)去毛器推除毛發(fā)。7.去除毛發(fā)后，應(yīng)用溫水將手術(shù)區(qū)皮膚及脫落的毛發(fā)清洗干凈。8.皮膚清洗宜選用抗菌皂液或氯已定(洗必泰)。三、骨科擇期手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備要求1.手術(shù)前連續(xù)2日在護(hù)理人員指導(dǎo)及協(xié)助下，用毛巾蘸皂液擦洗手術(shù)區(qū)域的皮膚。髖部路手術(shù)，應(yīng)清潔臍部。2.手、足部位手術(shù)患者術(shù)前3天剪指/趾甲，每日兩次溫水泡手、足，以徹底清除皮紋內(nèi)的污垢。3.手術(shù)當(dāng)日術(shù)前，再用皂液擦洗手術(shù)區(qū)皮膚兩遍，更換清潔的衣服。四、不同手術(shù)部位術(shù)前皮膚準(zhǔn)備范圍(見附圖)1.顱腦手術(shù)：術(shù)前3天剪短頭發(fā)，每日洗頭一次(急診例外)。手術(shù)前2小時(shí)去除頭發(fā)，3.胸部手術(shù)：鎖骨上及肩上至臍水平，包括患側(cè)上臂和腋下，胸背均應(yīng)超過中線5cm4.腹部手術(shù)：兩側(cè)到腋后線，根據(jù)需要去除5.腹股溝和陰囊部手術(shù)：臍部水平至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線，包括外陰部(去除陰見圖4-7。8.會(huì)陰及肛門部手術(shù)：髂前上棘連線至大腿上1/3，包括會(huì)陰部及臀部(。見圖4-8。9.特殊手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備：2)口腔手術(shù)：入院后保持口腔清潔衛(wèi)生，入手術(shù)室前遵醫(yī)囑使用漱口液。3)經(jīng)臍孔腹腔鏡手術(shù)：石蠟油棉簽置臍孔部浸潤3-5分鐘，用皂液清洗臍孔后檫干，毒臍孔。深型臍孔需用手撐開，洗凈污垢。五、注意事項(xiàng)2.實(shí)施術(shù)前皮膚準(zhǔn)備前后，護(hù)理人員要進(jìn)行手衛(wèi)生。4.清洗手術(shù)區(qū)域時(shí)應(yīng)避免患者衣服及被褥的浸濕。.皮膚準(zhǔn)備完畢，更換清潔的衣服。6.去毛操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免皮膚劃痕。7.手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備范圍準(zhǔn)確，按外科護(hù)理學(xué)要求。心操作，避免刮傷皮膚。備皮刀應(yīng)一人一用一消毒或一次性使用。不同手術(shù)部位術(shù)前皮膚準(zhǔn)備范圍圖4-1顱腦手術(shù)圖4-2頸部手術(shù)圖4-3胸部手術(shù)圖4-4腹部手術(shù)圖4-5腹股溝和陰囊部手術(shù)圖4-6腎部手術(shù)圖4-7四肢手術(shù)圖4-9會(huì)陰部和肛門部手術(shù)圖4-8四肢手術(shù)十一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科各臨床科室修訂日期:2015年1月：2015年2月1日1.監(jiān)測(cè)要求 (1)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法開展全面綜合性監(jiān)測(cè)。各臨床科室必須對(duì)每例病人實(shí)施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，各醫(yī)生在病人入院、手術(shù)及侵襲性操作24小時(shí)內(nèi)正確填寫醫(yī)院感染調(diào)查表。 (2)每年開展住院病人現(xiàn)患率調(diào)查1次。 (3)在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每年不少于2項(xiàng)。定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、反饋利用，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。2.監(jiān)測(cè)方法 (1)醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理用藥。(2)由醫(yī)院感染管理科組織每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)查。調(diào)查前制定計(jì)劃書，對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，分組對(duì)全院患者進(jìn)行病歷調(diào)查和床邊調(diào)查。 (3)醫(yī)院感染管理科針對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位和環(huán)節(jié)開展目標(biāo)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)周期為半年求開展各項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)，每季度、每年做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析和反饋，并結(jié)合監(jiān)測(cè)工作不斷落實(shí)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。3.上報(bào) 填寫醫(yī)院感染調(diào)查表的相關(guān)項(xiàng)目；同時(shí)在科內(nèi)醫(yī)院感染病例登記表上做好記錄，如屬多重耐藥菌感染，還需在登記表備注欄注明耐藥菌名稱。對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科感染聚集性發(fā)病或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，科室應(yīng)立即匯報(bào)科主任，科主任第一時(shí)間匯報(bào)醫(yī)院感染管理科。出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的按《醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測(cè)、上報(bào)、控制制度》執(zhí)行。確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，同時(shí)需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定向醫(yī)務(wù)科進(jìn)行報(bào)告。 (2)醫(yī)院感染管理科每月、每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施監(jiān)測(cè)。每季度向分管院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。 (3)所有監(jiān)測(cè)資料按要求做好分析反饋和上報(bào)安徽省院感質(zhì)控中心。十二、血液凈化室醫(yī)院感染防控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部設(shè)備科血液凈化室修訂日期:2015年1月修訂日期:2016年6月：2016年7月1日建筑布局必須具備的功能區(qū)包括：清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、被服庫房、。2.透析治療室 (1)應(yīng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境。保持空氣清新，配備空氣消毒裝置、空調(diào)等。地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。 (2)配備便捷、有效的手衛(wèi)生設(shè)施。配備洗手設(shè)施：流動(dòng)水、非手觸式水龍頭、洗手液、干手物品。每個(gè)透析單元配備速干手消毒劑。 (3)每個(gè)透析單元使用面積≥3.2m2，單元間距≥0.8m。 (4)隔離患者使用的設(shè)備和物品，如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、治療盤、機(jī)器等應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)，不得與普通患者混用。 (5)污物間內(nèi)清洗消毒拖把與抹布的容器要有明顯區(qū)分，不同區(qū)域的拖把和抹布應(yīng)分別清洗消毒。醫(yī)療廢物和普通廢物分開存放，標(biāo)識(shí)清楚。人員管理1.醫(yī)務(wù)人員 (1)上崗前接受消毒隔離基本知識(shí)培訓(xùn)。 (2)患有血源性傳播疾病的醫(yī)務(wù)人員，在進(jìn)行所有侵入性操作、接觸黏膜組織和破損皮膚、接觸患者有戴手套指征室，均應(yīng)戴雙層手套。 (3)每年接受1次健康體檢(病毒8項(xiàng))，HBV標(biāo)志物全陰或僅抗-HBc陽性者需接種全程乙肝疫苗。 (4)嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則。不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。 防原則，進(jìn)入工作區(qū)需更換干凈整潔工作服，洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備。預(yù)計(jì)有血液、體液暴露時(shí)應(yīng)穿戴個(gè)人防護(hù)用品如手套、口罩、護(hù)目鏡等?？苾?nèi)配備足夠的工作人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備：如手套、口罩、工作服等。 (6)醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。在透析操作中做到以下幾點(diǎn)：①醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。②醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單③醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套:深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)時(shí)。④在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。⑤以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑:脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。戴手套不能取代手衛(wèi)生。若符合上述手衛(wèi)生指征且需戴手套的情況下，則戴手套前和脫手套后，仍需執(zhí)行手衛(wèi)生。⑥當(dāng)手無可見污染時(shí)，可采用手消毒的方法。 (7)發(fā)生銳器傷、血液職業(yè)暴露時(shí)，按《感染性職業(yè)暴露處理流程》進(jìn)行處理。 (8)隔離患者的護(hù)理人員相對(duì)固定，照顧乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者。2.患者 (1)在本院首次透析的患者必須在治療前進(jìn)行病毒8項(xiàng)標(biāo)志物檢查。如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。 (2)長期透析患者每6個(gè)月復(fù)查病毒8項(xiàng)。 (3)乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車。接診到HIV陽性患者應(yīng)匯報(bào)院部，建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。 (4)血源性傳播疾病病原體感染標(biāo)志物初次檢測(cè)為陰性，再次檢測(cè)呈陽性時(shí)需立即上報(bào)。(5)透析安排表、病歷上對(duì)乙肝、丙肝患者有明確標(biāo)識(shí)。透析機(jī)管理1.血液透析機(jī)要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。2.機(jī)器的清洗和消毒(1)操作人員應(yīng)在每次治療完成后，用柔軟、濕潤的擦布或一次性消毒濕巾對(duì)機(jī)箱的外部表面和帶有底輪的機(jī)座進(jìn)行清潔消毒(可采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒或按廠家機(jī)器說明書選擇消毒劑種類及濃度)，并使用一次性消毒濕巾擦拭操作面板。(2)每次透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說明采取化學(xué)消毒或熱消毒。(3)透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。(4)操作人員在對(duì)機(jī)器的外部表面進(jìn)行消毒時(shí)，了解有關(guān)消毒劑產(chǎn)品用途、操作濃度、應(yīng)用領(lǐng)域以及使用安全性方面等內(nèi)容。所用消毒劑應(yīng)有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件。環(huán)境及物品管理1.空氣(1)治療室、透析室每天開窗通風(fēng)2次，每次不少于30分鐘。，透析室用空氣消毒機(jī)消毒，每班消毒，每次2小時(shí)。2.墻面、門窗。有血液、體液污染時(shí)，立即清潔并使用500mg/L含氯消毒劑消毒。(2)抹布分區(qū)使用，用后分開清洗消毒(250mg/L含氯消毒劑浸泡消毒)，晾干備用。3.地面即清(2)拖把等清潔用具分區(qū)使用，各區(qū)域拖把有明顯標(biāo)識(shí)，用后分開清洗消毒(500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒)，懸掛晾干備用。4.物品及設(shè)施(1)每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被套及枕套，對(duì)透析單元內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行擦洗消毒。(2)隔離患者使用的物品，如治療車、病歷、血壓計(jì)等應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚、單獨(dú)使用。每次透用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。(3)護(hù)士按治療需要在治療室準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必需且符合清潔或消毒要求。(4)治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。(5)不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)。 。血液透析相關(guān)監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)要求 (1)每月對(duì)透析治療室空氣、物體、機(jī)器表面進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。 (2)每季度對(duì)水處理間、治療室、無菌物品存放間的空氣、物表及醫(yī)務(wù)人員手做抽樣監(jiān)測(cè)。 (3)消毒劑每月抽檢，每季度涵蓋。 (4)對(duì)透析器入口處透析液每月做生物監(jiān)測(cè)一次，每季度至少做內(nèi)毒素檢測(cè)一次。 (5)水路末端透析用水每月生物監(jiān)測(cè)一次，每季度做內(nèi)毒素檢測(cè)一次。每臺(tái)透析機(jī)至少每年檢測(cè)1次 污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)：應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并增加采樣點(diǎn)，如原水 (7)詳細(xì)要求見《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)操作規(guī)程(SOP)》。2.判定標(biāo)準(zhǔn) (1)透析液、透析用水細(xì)菌總數(shù)(cfu/ml)≤100。 FUml析用水內(nèi)毒素＜0.25FU/ml。3.采樣方法： (1)空氣等采樣方法見《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)操作規(guī)程(SOP)》。 (2)透析液生物監(jiān)測(cè)：在無菌條件下，用5ml無菌注射器在透析液進(jìn)入透析器的位置，抽取1ml被檢樣液加入9ml稀釋液(普通營養(yǎng)肉湯)中混均。 (3)透析用水生物監(jiān)測(cè)：在無菌條件下，用5ml注射器在反滲水輸水管路的末端抽取 素監(jiān)測(cè)：在無菌條件下，在透析液進(jìn)入透析器的位置，用專用容器接 (5)透析用水內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)：在無菌條件下，用專用容器在反滲水輸水管路的末端接25ml被檢樣液。十三、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染防控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部重癥醫(yī)學(xué)科修訂日期:2015年9月執(zhí)行日期：2015年10月1日1.工作人員管理 工作服進(jìn)入ICU，工作服每周更換2次。入室前換鞋或穿鞋套，接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時(shí)，或有體液噴濺可能時(shí)，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩。侵襲性操作戴外科口罩?？赡軙?huì)有體液噴濺時(shí)，必須戴帽子、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。 體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套。如手部有 (3)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。 (4)工作人員患感冒、腹瀉等可能會(huì)傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。 (5)醫(yī)護(hù)每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，衛(wèi)生保潔人員應(yīng)接受消毒隔離知識(shí)和技能的培訓(xùn)。2.病人管理 (1)將感染與非感染病人分開安置。 (2)對(duì)于疑似有傳染性的或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。 RSA將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。 或其他特殊感染病人，分組護(hù)理，固定人員。 (5)重視病人的口腔護(hù)理。對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口°3.探視管理 (1)盡量減少不必要的訪客探視。 (2)探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。 (3)進(jìn)入病房探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時(shí)，應(yīng)洗手或手消毒。 (4)探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。 (5)訪客有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰幼兒，應(yīng)避免探視。4.建筑布局要求 (1)放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用 (2)有隔離房間。 (3)保持床間距應(yīng)在1米以上。 (4)配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。采用感應(yīng)式水龍開關(guān)，配備擦手紙。每張病床旁放置手消毒劑。5.注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒。6.加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的管理和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。7.加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。每個(gè)床單位所用的血壓計(jì)、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進(jìn)行終末消毒處理。十四、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染防控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科護(hù)理部消毒供應(yīng)中心修訂日期:2015年9月執(zhí)行日期：2015年10月1日工作質(zhì)量管理1.物品回收、分類 (1)工作人員回收可重復(fù)使用后的醫(yī)療器械時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，戴口罩、帽子、手套。消毒供應(yīng)中心物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱等。 (2)按照規(guī)定路線由專人用污物回收車或密閉容器回收，用具每日清潔、消毒后備用。 (3)分類應(yīng)在去污區(qū)的分類臺(tái)上進(jìn)行。2.物品清洗手工清洗 (1)做好個(gè)人防護(hù)，戴防護(hù)手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套，戴帽子及穿防護(hù)鞋。 (2)在去污區(qū)專用的清洗池清洗，對(duì)于可拆卸的器械盡量拆開再?zèng)_洗。 (3)污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2min以上后刷洗，仔細(xì)刷洗螺紋、縫隙等處。刷子須在水面下操作，以免水滴飛濺形成氣溶膠污染環(huán)境。 (4)刷子的大小符合清洗器械的通道、零件、軸節(jié)和齒槽的尺寸。 (6)手工清洗后用自來水、軟水漂洗。干燥后通過傳遞窗進(jìn)入清潔包裝區(qū)。充分打開，容器類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表面和容器內(nèi)面必須充分接觸水流；基本清洗過程為：沖洗→清洗劑清洗→漂洗→熱消毒→(潤滑→干燥)。超聲波清洗：主要清洗細(xì)小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥消毒后通過傳遞窗進(jìn)入清潔包裝區(qū)。3.器械質(zhì)量檢查污漬、腐蝕斑點(diǎn)和水垢，不合格器械通過傳遞窗到去污區(qū)重新處理。(2)器械功能檢查：檢查器械功能的完好性、靈活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺針的鋒利度及器械是否干燥等；器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)維修或報(bào)廢。 (3)每月至少隨機(jī)抽查3-5個(gè)待滅菌包內(nèi)清洗物品的質(zhì)量，并記錄，不合格器械重新清洗。 (4)各類器械清洗后，禁止采用放置在空氣中自然干燥的方法。4.器械的包裝 (1)包裝前檢查包布有無破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復(fù)使用的包布必須一用一清洗。 (2)需要拆卸的器械應(yīng)拆卸，剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械必須撐開；管腔類物品盤繞 (3)器械包的重量不得超過7公斤，敷料包重量不超過5公斤。預(yù)真空和脈動(dòng)壓力蒸 (4)滅菌物品包必須包裝嚴(yán)密，捆扎松緊適度，包外用化學(xué)指示膠帶貼封。高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)放置化學(xué)指示卡。 (5)滅菌包外應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期、有效日期、打包人，有可追溯性。5.物品裝載 不要堆放，應(yīng)用專用的滅菌架或籃筐；各類物品應(yīng)按要求擺放，器械以利于蒸汽進(jìn)入和空氣排出；滅菌包之間應(yīng)間隔一定距離(≥2.5cm)，以利蒸汽置換空氣；物品不能接觸滅菌器的內(nèi)壁及門，以防止產(chǎn)生冷凝水。 (2)盡量將同類物品同鍋滅菌，不同類紡織類物品應(yīng)放在上層，金屬類物品應(yīng)放在下層。 (3)裝載時(shí)消毒員記錄滅菌時(shí)間、鍋號(hào)、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數(shù)量等。6.無菌物品的卸載 (1)卸載時(shí)，首先清潔雙手或手消毒，從壓力蒸汽滅菌器取出后的物品應(yīng)放置于無菌物品儲(chǔ)存區(qū)，遠(yuǎn)離空調(diào)或冷空氣入口處冷卻。物品沒完全冷卻前，不要放到冷的臺(tái)面上，防止產(chǎn)生冷凝水，冷卻過程中不得用手觸碰滅菌物品。 (2)檢查包外化學(xué)指示膠帶變色情況、未達(dá)到或有疑問時(shí)，應(yīng)重新滅菌。 (3)檢查滅菌包裝的完整性、干燥情況，濕包和有明顯水漬的包應(yīng)視為滅菌失敗。 (4)滅菌包掉落在地應(yīng)視為污染。7.滅菌物品的儲(chǔ)存管理 放區(qū)由專人管理，按規(guī)定著裝，并注意手的衛(wèi)生，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)。 (2)所有滅菌物品存放前應(yīng)仔細(xì)檢查，符合要求才能進(jìn)入滅菌物品存放區(qū)儲(chǔ)存。 放架上；存放架(櫥)必須離地面20-25cm，離 性紙袋包裝的無菌物品有效期為1個(gè)月；紙塑包裝、醫(yī)用無紡布、一次性醫(yī)用皺紋紙及硬質(zhì)容器的無菌物品有效期宜為6個(gè)月。 (7)一次性使用無菌醫(yī)療物品去除外包裝后方能進(jìn)入無菌物品存放區(qū)；入庫時(shí)檢查并應(yīng)記錄入庫日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。 (8)已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。8.滅菌物品的發(fā)放根據(jù)使用科室的需要，按照規(guī)定的路線由專人、封閉運(yùn)送車或容器進(jìn)行發(fā)放，并作好發(fā)放時(shí)的記錄，包括物品發(fā)放日期、科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放者、接受者等內(nèi)： (1)發(fā)放前首先檢查包裝的完整性，包外化學(xué)指示膠帶變色情況，有效期或是否濕包。有疑問時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理。 (2)發(fā)放滅菌物品的運(yùn)送車、容器等工具應(yīng)每日清潔，有污染時(shí)消毒干燥后備用。 (3)從滅菌物品存放區(qū)發(fā)出的物品不能再退回存放區(qū)。過期滅菌物品須從存放區(qū)取出，重新進(jìn)行清洗包裝和滅菌處理。 (4)一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由專人監(jiān)管，發(fā)放時(shí)應(yīng)檢查包裝是否符合要求，包括標(biāo)記清楚、包裝無污漬、水漬、霉變、無破損、變形等。 (5)定期進(jìn)行一次性無菌醫(yī)療用品的盤點(diǎn)并記錄，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止發(fā)放【相關(guān)監(jiān)測(cè)】1.壓力蒸汽滅菌器監(jiān)測(cè) (1)物理監(jiān)測(cè)(工藝監(jiān)測(cè))：每鍋進(jìn)行，連續(xù)打印記錄滅菌溫度、壓力、時(shí)間等，應(yīng)記錄臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值。 (2)化學(xué)監(jiān)測(cè)化學(xué)指示膠帶：將其粘貼于每一個(gè)待滅菌物品包外。指示卡。B-D試驗(yàn)：預(yù)真空壓力滅菌器每日開始滅菌前空鍋進(jìn)行B-D測(cè)試。對(duì)于新安裝和大修 (3)生物監(jiān)測(cè)每周監(jiān)測(cè)1次，植入物每批次監(jiān)測(cè)。對(duì)于新安裝和大修后的設(shè)備，連續(xù)3次生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用。2.環(huán)氧乙烷(EO)滅菌效果監(jiān)測(cè) (1)每次滅菌均應(yīng)進(jìn)行程序監(jiān)測(cè)。每個(gè)滅菌物品用專用的紙塑袋(有變色條塊)相當(dāng)于化學(xué)指示膠帶作用，作為滅菌過程的標(biāo)志；高危物品包內(nèi)放化學(xué)指示卡。 (2)每鍋次做生物監(jiān)測(cè)。3.其他監(jiān)測(cè)要求見《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)SOP》。十五、新生兒科醫(yī)院感染防控標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部新生兒科修訂日期:2015年9月執(zhí)行日期：2015年10月1日．布局合理，設(shè)普通病室、隔離病室、沐浴間、配奶間、奶具清洗間、治療室及處置室等。各室分開設(shè)置，潔污分開，各類物品消毒符合消毒技術(shù)規(guī)范要求。2．嚴(yán)格限制進(jìn)入新生兒病房人員，進(jìn)入新生兒病房須更換清潔、專用工作服和工作鞋。3．新生兒病房入口處、病室、治療室、配奶間、沐浴間、處置室等配置合適的洗手設(shè)施和快速手消毒劑。4．進(jìn)入新生兒病房及進(jìn)行各種操作前后洗手或手消毒，操作時(shí)戴口罩和帽子。規(guī)定，不得重復(fù)使用。 ，濕度保持在 (2)保證通風(fēng)，每天空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，定期清潔、維護(hù)并記錄。 再用清潔水擦拭干凈。 (4)地面每天濕式清掃、消毒。有血液等污染時(shí)及時(shí)消毒。所有墻面、角落及天花板定期清掃1次，保持清潔無塵。 (5)保暖箱與新生兒輻射臺(tái)表面每日清潔，箱單一人一更換，床墊每周更換一次并消毒，有污染時(shí)隨時(shí)更換。連續(xù)使用的暖箱每周徹底消毒。保暖箱內(nèi)保濕用水每天更換無菌水，過濾網(wǎng)定期更換(一般2月)。新生兒出箱后應(yīng)將保暖箱移出病室，徹底清潔消毒(500mg/L含氯消毒劑)。 (6)床間距≥1米。 (7)遇特殊感染或傳染性疾病新生兒應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院，無定點(diǎn)醫(yī)院的，收住新生量使用一次性物品。 (8)新生兒室應(yīng)盡可能減少物品擺放。 (9)工作人員每年檢查病毒8項(xiàng)，凡有傳染性疾病、流行性感冒、皮膚化膿性疾等暫停與新生兒接觸。 (10)嚴(yán)格限制新生兒病房的探視，探視人員入室前需穿隔離衣，換鞋、戴帽子、口罩，嚴(yán)格洗手?；剂餍行愿忻盎蚱つw化膿性疾病者謝絕探視。 (1)保持沐浴間清潔。 水溫控制在38-41℃，防止?fàn)C傷。 (3)沐浴用品，如沐浴液、洗發(fā)液和爽身粉等，取用時(shí)應(yīng)采用非接觸式。 (4)新生兒使用的眼藥水、藥膏均一嬰一用。 (5)與新生兒皮膚接觸的毛衫、被套等布類清洗、壓力滅菌后使用。 (6)配奶間、奶具清洗間分開設(shè)置，保持環(huán)境清潔；配奶容器、奶嘴、奶瓶等哺乳用品應(yīng)一用一清洗消毒(滅菌)。十六、嬰兒暖箱的清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科護(hù)理部新生兒科及部分相關(guān)科室修訂日期:2015年9月月1日1.基本要求 (1)科內(nèi)有1-2個(gè)備用暖箱用以周轉(zhuǎn)。 (2)保暖箱使用后做好終末清潔消毒，使用中的暖箱每日溫水擦拭恒溫罩內(nèi)外表面，用畢終末消毒。連續(xù)使用的暖箱超過一周須更換消毒，更換暖箱后要做好登記。 (3)暖箱中濕化水采用無菌蒸餾水，每日更換，濕化瓶每日清潔、每周消毒一次。 (4)嬰兒保暖箱的清潔順序?yàn)橄惹逑雌胀ㄐ律鷥号洌笄逑锤腥拘律鷥旱呐洹?(5)暖箱內(nèi)的空氣凈化材料按說明書要求每?jī)稍赂鼡Q一次，破損時(shí)隨時(shí)更換，并做好登記。 (6)患兒住院一周需更換暖箱，而科內(nèi)沒有暖箱周轉(zhuǎn)時(shí)，可將患兒移至小床或輻射 (7)報(bào)廢暖箱應(yīng)進(jìn)行終末清潔消毒后再處理。 (8)消毒劑一般使用500mg/L的含氯消毒劑，也可使用其他符合《消毒技術(shù)規(guī)范》要求的其他消毒方式。2.終末清潔消毒流程 (1)關(guān)掉保暖箱電源。 (2)抽屜式水箱與固定式水箱，均應(yīng)先放掉箱內(nèi)水后再清洗、浸泡消毒。 (3)取下恒溫罩上輸氧孔的塑料套、操作窗的塑料密封套、塑料軟墊，清洗、浸泡消毒。 (4)取出嬰兒床墊，清洗、消毒。 (5)取出床擱板上密封條，清洗、浸泡消毒。 (6)取出床擱板，清洗消毒。 能揉搓濾網(wǎng)。 (8)擦拭空氣過濾器蓋板里面表面及空氣輸入管內(nèi)外部。 。 消毒的物品取出、沖洗、擦干。 (11)按拆卸的反順序逐個(gè)裝回。安裝時(shí)注意部件放置的位置、方向，旋鈕應(yīng)鎖緊，密封條四周應(yīng)確保密封。 十七、醫(yī)院常用液體消毒劑使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)持有部門：醫(yī)院感染管理科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部設(shè)備科各科室修訂日期:：2017年7月1日一、基本要求1.使用前應(yīng)認(rèn)真閱讀產(chǎn)品包裝上的新產(chǎn)品說明、使用范圍，使用方法和注意事項(xiàng)等，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。2.消毒劑應(yīng)放置于陰涼通風(fēng)處，避光、防潮、密封保存。3.按產(chǎn)品說明，根據(jù)有效成分含量按稀釋定律配制所需濃度。4.含氯消毒劑配制后穩(wěn)定性下降，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、使用前監(jiān)測(cè)濃度。連續(xù)使用的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測(cè)濃度，或每次使用前監(jiān)測(cè)濃度。6.用于浸泡消毒時(shí)容器應(yīng)加蓋，并存放于通風(fēng)良好的環(huán)境中。7.消毒劑均有一定的腐蝕性，不宜長時(shí)間浸泡物品或殘留在物品表面，作用時(shí)間達(dá)到后應(yīng)取出并沖洗去除殘留消毒劑。8.消毒人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)戴口罩、橡膠手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等。二、常用消毒劑 (一)戊二醛1.屬滅菌劑，廣譜、高效、毒副作用大、腐蝕性小、受有機(jī)物影響小、穩(wěn)定性好。常用濃度2%，增效的復(fù)方戊二醛可按衛(wèi)生許可批件批準(zhǔn)的濃度使用。適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等的浸泡消毒與滅菌。3.用于碳鋼制品的醫(yī)療器械消毒或滅前應(yīng)先加入0.5%亞硝酸鈉防銹。堿性戊二醛使4.每次或每天使用前應(yīng)用試紙測(cè)試濃度。至少14天需更換。 (二)鄰苯二甲醛1.高水平消毒劑，常用濃度≥0.3%。浸泡