胰島素泵和動態(tài)血糖監(jiān)測

胰島素泵與動態(tài)血糖監(jiān)測內(nèi)分泌科主要內(nèi)容胰島素泵療法動態(tài)血糖監(jiān)測雙C治療在臨床中的運用胰島素泵療法的應(yīng)用背景胰島素泵療法的基本原理胰島素泵療法優(yōu)勢和適應(yīng)癥胰島素泵療法未來展望和操作簡介胰島素泵療法胰島素治療手段不斷提高胰島素注射器注射胰島素筆外置胰島素泵人工胰腺

DCCT研究和UKPDS研究發(fā)表后，糖尿病強化治療的觀點被提了出來，并且越來越被廣泛的應(yīng)用到臨床。

什么是強化治療？廣義：采用胰島素或口服降糖藥治療，使患者血糖盡量接近正常水平的一種治療方式。狹義：特指胰島素強化治療。包括每天多次注射胰島素（3次或3次以上）和持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII)。強化治療的核心是使患者血糖達(dá)標(biāo)?。?！強化治療20世紀(jì)70年代開始，DCCT研究和UKPDS研究均將強化治療的目標(biāo)設(shè)定為HbA1C<7%強化治療的核心是使患者血糖達(dá)標(biāo)?。?！強化治療的血糖控制目標(biāo)AmercianAssociationofClinicalEndocrinologists.MedicalGuidelinesforClinicalPracticefortheManagementofDiabetesMellitus2007年版的美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會指南指出：未經(jīng)降糖治療的初發(fā)2型糖尿病患者中如果其HbA1c大于10%，則可啟用胰島素降糖方案，其中包括基礎(chǔ)—餐時胰島素的治療模式而在已經(jīng)使用降糖藥物的2型糖尿病患者中HbA1c大于8.5%，則可啟用基礎(chǔ)—餐時胰島素的治療模式胰島素強化治療的適應(yīng)癥《中國2型糖尿病防治指南（2007版）》中明確指出，出現(xiàn)以下情況的患者適用胰島素強化治療：在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日多次胰島素注射（餐時+基礎(chǔ)胰島素）在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者，需進(jìn)行多次胰島素注射中國2型糖尿病防治指南(2007版)胰島素強化治療的適應(yīng)癥強化治療需要多重環(huán)節(jié)配合：良好并持續(xù)的患者教育完整記錄血糖變化以及膳食攝入情況與病人生理狀況相匹配的靈活的胰島素治療方案持續(xù)保持血糖水平正?；蚪咏１苊饧毙圆l(fā)癥盡可能地避免或減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)伴隨慢性疾病的最佳生活質(zhì)量胰島素強化治療的最終目標(biāo)正常胰腺的胰島素分泌曲線PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.PlasmaInsulin(U/mL)7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner基礎(chǔ)狀態(tài):分泌1u/1h高血糖時:分泌5u/1h低血糖時:停止分泌正常胰腺平均每8-13分鐘自動釋放胰島素進(jìn)食后胰島素分泌模式0:003:009:0012:0016:0020:0024:000.7R1.3R1.0R0.9R1.1R0.8R0:003:009:0012:0016:0020:0024:00正常生理狀態(tài)下自身胰島素分泌模式胰島素泵給藥方式BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量不同的胰島素注射次數(shù)及劑型模擬正常胰腺的分泌模式，使血糖正?？刂圃诮咏Ｋ侥康恼Ｒ葝u素分泌：基礎(chǔ)胰島素＋餐時胰島素胰島素泵治療IPTInsulinPumpTherapyCSIIContinuousSubcutaneousInsulinInfusion持續(xù)皮下胰島素輸注一日多次胰島素注射MDIMultipleDailyInjections每日3次以上的胰島素注射胰島素強化治療的常用手段Insulin6002040BreakfastLunchSupper短效胰島素中效胰島素內(nèi)源胰島素長效胰島素類似物MDI：Basal-bolusregimen各種胰島素作用時間對比02 4681012141618202224(小時) 血漿胰島素濃度速效胰島起效時間10-20min；達(dá)峰時間40min,持續(xù)作用時間3-5h素類似物常規(guī)人起效時間30min，達(dá)峰時間1-3h,持續(xù)作用時間8h胰島素NPH胰島素

起效時間1.5h,達(dá)峰時間4-12h,

持續(xù)作用時間24h時間（小時）注射中效(NPN)代替夜晚基礎(chǔ)胰島素分泌的差異短效胰島素在三餐前注射短效胰島素+中效胰島素的混合液(如諾和靈30R)在體內(nèi)的作用模式

在皮下儲備全天所需的胰島素劑量胰島素在皮下蓄積，運動影響吸收的速度寄希望于每天都以同樣的速度被利用常規(guī)注射方法血糖波動大，生活自由度差注射治療的局限性（一）中長效胰島素的吸收差異最大可達(dá)52%，導(dǎo)致兩天里同一時刻的血糖差異可能高達(dá)80%中長效胰島素輸注后，病人完全無法按照胰島素需求量來自行調(diào)整劑量注射治療的局限性（二）模擬人體正常胰島分泌精確釋放基礎(chǔ)和大劑量胰島素方便進(jìn)行個體化設(shè)定契合不同個體要求采用胰島素泵治療可設(shè)定胰島素釋放01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大劑量釋放胰島素基礎(chǔ)胰島素釋放基礎(chǔ)率設(shè)定有助于預(yù)防黎明現(xiàn)象雙波?注射以配合早午餐行走時設(shè)定臨時基礎(chǔ)率有助于預(yù)防低血糖晚餐大劑量減少基礎(chǔ)率預(yù)防夜間低血糖胰島素的單位胰島素泵治療的基本原理

胰島素的輸注與胰島素的需求匹配根據(jù)胰島素的需求設(shè)置多段基礎(chǔ)率通過餐前大劑量功能隨時補充胰島素CSII：無限接近生理性分泌的胰島素給藥方式胰島素泵特點：胰島素泵模擬生理性胰島素分泌特征：通過持續(xù)且可分時段調(diào)整的基礎(chǔ)率來模擬正常人的基礎(chǔ)胰島素釋放給予餐前大劑量防止餐后血糖的明顯增高胰島素泵治療的患者低血糖發(fā)生的風(fēng)險相對減少胰島素泵的基礎(chǔ)率可以根據(jù)生理需要設(shè)定并可隨機(jī)體的不同狀態(tài)進(jìn)行臨時調(diào)整（臨時基礎(chǔ)率）餐前大劑量的給藥模式也可根據(jù)預(yù)計的進(jìn)餐特點（時間、營養(yǎng)物資的量和配比等）選擇不同的給藥模式使用胰島素泵可實現(xiàn)糖尿病的總體治療目標(biāo)UKPDS結(jié)果顯示，HbA1C每降低1%，任何糖尿病相關(guān)終點事件的危險性降低21%，因而使用胰島素泵可能延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生2010胰島素泵指南胰島素泵治療的目的更有利于血糖控制平穩(wěn)控制血糖，減少血糖波動更少的體重增加明顯減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險減少胰島素吸收的變異加強糖尿病圍手術(shù)期的血糖控制降低慢性并發(fā)癥的發(fā)生率提高患者生活質(zhì)量CSII療法減少整體治療費用

胰島素泵治療的優(yōu)勢CSII改善β細(xì)胞功能HolmanRR.DiabetesResClinPract40(Suppll):S21-S25;1998從診斷開始（年）β細(xì)胞功能(%)UKPDS證實：β細(xì)胞功能呈進(jìn)行性衰退-12-10-8-6-4-20246020406080100新診T2DM患者中強化胰島素治療，對β細(xì)胞功能以及血糖控制的效果翁建平，李延兵等，《柳葉刀》，2008CSII改善β細(xì)胞功能研究結(jié)論：短期強化胰島素療法可使新診T2DM患者的長期緩解和β細(xì)胞功能得到很大改善。相比口服藥治療，通過短期強化胰島素治療，可使新診T2DM得到更長時期的緩解。CSII改善β細(xì)胞功能AdaptedfromAhernJAH,BolandEA,DoaneR,AhernJJ,RoseP,VincentM,TamborlaneWV.Insulinpumptherapyinpediatrics:AtherapeuticalternativetosafelylowerHbA1clevelsacrossallagegroups.PediatricDiabetes2002;3:10-15.HbA1c耶魯大學(xué)兒童/年輕患者研究5.566.577.588.5<7歲7-11歲12-18歲以前12個月最近n=26n=76n=59CSII改善了各年齡段兒童的A1C胰島素泵治療對所有年齡段兒童均有效CSII降低HbA1c與MDI相比,CSII降低兒童患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險024681012141618比率/100患者年2注射(n=244)MDI(n=122)CSII(n=100)不同治療類型所引起的兒童患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖AdaptedfromJonesTW,DavisEA.HypoglycemiainChildrenwithType1Diabetes:

CurrentIssuesandControversies.PediatricDiabetes2003;4:143胰島素泵治療降低1型患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險CSII減少低血糖與MDI相比，CSII為T1DM提供

更好的血糖控制及更少的低血糖AdaptedfromLittonJ.,JPediatr2002;141:490-495.HbA1c低血糖n=91211109876前后21.51.50前后HbA1c(%)每個月各時間段CSII減少低血糖表皮皮下脂肪肌肉層短效胰島素胰島素皮下蓄積H精蛋白NPH第1天：預(yù)期峰值1第2天：提前峰舉例20胰島素作用(峰值)作用的小時數(shù)6121824第3天：延遲峰舉例,胰島素累積的結(jié)果2持續(xù)微劑量皮下輸注,有效減少胰島素皮下蓄積使用短效胰島素，吸收變異率小(吸收的差異3%比52%*)一個固定的注射部位,減少因注射部位不同而造成吸收變異CSII減少胰島素吸收變異率治療前血糖

治療后血糖

CSII平穩(wěn)控制血糖，減少血糖波動6.55.50.160.140.120.1022.0024.0002.0004.0006.0008.00NPH中效Glargine甘精胰島素CSII葡萄糖mmol/L近70%的T1DM患者有黎明現(xiàn)象Source:PerrielloGetal;Diabetologia.1991Jan;34(1):21-8CSII有效控制黎明現(xiàn)象DCCTResearchGroup,1993Ratepfprogressionofretinopathy(per100patientyears)Rateofseverehypoglycaemia(per100patientyears)Severehypoglycemia12060012108642005.566.577.588.599.51010.5HbA1c(%)

Relativeriskofretinopathy低血糖與并發(fā)癥之間的平衡CSII減少低血糖為什么由MDI轉(zhuǎn)為CSII——對年輕T1DM患者的調(diào)查CSII靈活性好CSII減少扎針CSII低血糖發(fā)生減少CSII體重控制更好CSII血糖控制好53421Ch.Klinkertu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract9-13inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),56CSII提高患者生活質(zhì)量T2DM患者更喜歡使用CSII，而不是MDI

AdaptedfromRaskinP,BodeBW,MarksJB,HirschIB,WeinsteinRL,McGillJB,PetersonGE,MudaliearSR,ReinhardtRR.ContinuousSubcutaneousInsulinInfusionandMultipleDailyInjectionTherapyAreEquallyEffectiveinType2Diabetes.DiabetesCare2003:26:2598-2603.-由起點到終點得分的變化(原始單位)-505101520253035方便負(fù)擔(dān)更輕異議更少贊同更喜歡大致滿足靈活對生活的干擾更少疼痛更輕社交活動限制更少MDICSIIn=127CSII提高患者生活質(zhì)量HbA1c7% 8% 9% 10%間接費用0 $21,400 $44,900 $61,700直接費用$108,400 $109,300 $122,900 $145,600Assumption:Patientsfollowtypicalscenario.DollarsareExpectedNetPresentValueSource:QuattroCSIIEconomicAnalysisModel1999直接費用直接費用直接費用直接費用CSII減少總體醫(yī)療花費5045403530252015100545無并發(fā)癥46.7人均直接醫(yī)療成本的均數(shù)(千元)伴小血管并發(fā)癥伴大血管并發(fā)癥伴大小血管并發(fā)癥22.313.317.74035302520151050患者(％)直接醫(yī)療成本(RMB)患者比例(%)3.72611.84215.37338.580

2.18*

3.13*

9.35**與無并發(fā)癥相比，成本上升的倍數(shù)TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003;11:238–41.2002年5月～2003年1月期間，對我國11個城市的T2DM及其14種主要的大、小血管并發(fā)癥的年治療費用調(diào)查分析糖尿病并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥

作為一種持續(xù)皮下輸注胰島素的裝置，胰島素泵原則上適用于所有需要應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者。以下情況，即使是短期使用胰島素泵治療，也可以有更多獲益：T1DM患者和需要長期胰島素強化治療的T2DM患者住院期間治療需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者WhiteWA,Jr.,etal.AANAJ,2004,72:353-357.T1DM患者和需要長期胰島素強化治療的T2DM患者，特別是以下人群使用胰島素泵獲益更多：血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者；無感知低血糖者；頻發(fā)低血糖者；黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者；要求提高生活質(zhì)量者；胃輕癱或進(jìn)食時間長的患者；器官移植后患者。長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥是否正確掌握胰島素泵使用方法是否進(jìn)行血糖監(jiān)測醫(yī)生劑量調(diào)節(jié)水平注射部位的護(hù)理患者選擇及患者教育影響胰島素泵治療療效的因素80年代中期：體積較大，操作復(fù)雜

90年代后期：體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確

21世紀(jì)：智能化，和血糖探頭結(jié)合胰島素泵技術(shù)的發(fā)展儲藥器室按鍵屏幕電池室管路連接儲藥器窗口胰島素泵外觀這5個按鈕可以對泵進(jìn)行程控：

上和下箭頭按鈕可滾動菜單進(jìn)行選擇可改變選項中的數(shù)值下箭頭按鈕–打開背景燈

上箭頭按鈕–聲響大劑量大劑量快捷（ExpressBolus）提供進(jìn)入大劑量設(shè)置顯示屏的快捷方式取消（ESC）可在菜單結(jié)構(gòu)上后退或進(jìn)入狀態(tài)顯示屏起動（ACT）按鈕

選擇或起動菜單項聲響大劑量向上滾動背景燈向下滾動大劑量快捷方式打開主菜單確認(rèn)瀏覽退出胰島素泵按鈕植入部位的選擇植入前要注意洗手、部位消毒植入部位:距離肚臍5厘米以上距離其他注射部位7.5厘米以上選擇皮下脂肪比較豐富的地方（孕婦可適當(dāng)選擇其他部位，如：后腰、大腿外側(cè)及手臂）避開:經(jīng)?；顒拥牡胤綇澭牡胤窖鼛У奈恢闷嚢踩珟Э赡軌旱降牡胤桨毯劬o身衣腹白線

暴露注射部位，用75%醫(yī)用酒精，以注射點為中心，由內(nèi)至外，環(huán)狀消毒3次，等待自然干燥。油脂性或干燥皮膚，請先清潔后再消毒。注射部位的選擇注射部位疼痛:檢查有無感染，注射部位有無紅腫、滲出更換管路更換注射部位（當(dāng)確定疼痛不是由于衣服，皮帶的摩擦引起時）如需要，應(yīng)更換不同種類的皮下軟管（軟管的長度）管路中有血:注射時刺進(jìn)了血管更換注射部位注射部位的故障排除胰島素泵的安裝應(yīng)嚴(yán)格遵循所選用胰島素泵的說明書進(jìn)行，操作步驟：1）準(zhǔn)備藥品與材料2）清潔洗手,防止感染3）抽取胰島素填充儲藥器并排氣泡4）連接輸液管5）安裝6）充盈7）埋置皮下輸入裝置8）開啟胰島素泵*中國胰島素泵治療指南（2009）胰島素泵的操作規(guī)范美敦力MiniMedCGMS系統(tǒng)

動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）能夠持續(xù)監(jiān)測受試者血糖波動的變化

連續(xù)自動監(jiān)測皮下細(xì)胞間液的葡萄糖濃度

231CGMS工作原理和操作流程CGMS常見報警CGMS常見問題圖的分析ISIG=探頭的輸入電流半透膜葡萄糖氧化酶鉑電極2e-葡萄糖葡萄糖酸葡萄糖+O2H2O2+

葡萄糖酸H2O22H++O2+2e-0.6V

通過葡萄糖感應(yīng)器，連續(xù)自動監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度組織間液的葡萄糖(G2)總是與血糖(G1)相關(guān)葡萄糖越高，電信號越強，相反，葡萄糖越低，電信號越弱。從采樣到進(jìn)行分析有３０－６０分鐘的滯后時間CGMS工作原理探頭是否正確植入皮下，是血糖信息能正確被記錄下來的基礎(chǔ)。記錄器接受到的是電信號而不是血糖值，因此需要每天至少輸入4次指血值進(jìn)行矯正。CGMS按鍵開關(guān)鍵確認(rèn)鍵上下箭頭選擇鍵操作流程1.提前30mins從冰箱取出探頭儲存溫度：2-27度2.開機(jī)，檢查時間，校準(zhǔn)時間；步驟一：按SEL鍵4次找到SETUP屏，按ACT鍵進(jìn)入按SEL鍵3次，找到SETTIME屏，按ACT鍵,進(jìn)行時間、日期調(diào)整步驟二：操作流程

3.清除前一病人信息步驟一：按SEL鍵4次找到SETUP屏，按

ACT鍵進(jìn)入步驟二：找到CLEAR屏，ACT鍵確認(rèn)操作流程

4.設(shè)置病人編號步驟一：按SEL鍵4

次找到SETUP屏，按ACT鍵進(jìn)入步驟二：按SEL鍵1次找到PATIENT屏，按ACT鍵進(jìn)入設(shè)置編號操作流程

5.檢查血糖值單位步驟一：按SEL鍵4

次找到SETUP屏，按

ACT鍵進(jìn)入步驟二：按SEL鍵4次找到UNIT屏，按ACT鍵進(jìn)入選擇血糖單位操作流程6.連接測試插頭，檢測信號

步驟一：按SEL鍵3次步驟二：看到SIGNAL屏，按ACT鍵步驟三：查看信號（在24-29nA之間是正常的）7.植入操作流程將探頭裝到助針器中鎖定植入部位的選擇植入前要注意洗手、部位消毒植入部位:距離肚臍5厘米以上距離其他注射部位7.5厘米以上選擇皮下脂肪比較豐富的地方（孕婦可適當(dāng)選擇其他部位，如：后腰、大腿外側(cè)及手臂）避開:經(jīng)?；顒拥牡胤綇澭牡胤窖鼛У奈恢闷嚢踩珟Э赡軌旱降牡胤桨毯劬o身衣腹白線1、部位要對2、進(jìn)針要深確保植入角度在45－60度之間這個植入角度可以保證探頭的深度，并避免出血植入時，確保皮膚處在繃緊狀態(tài)用助針器植入時，不要捏起皮膚.捏起皮膚可能導(dǎo)致探頭植入深度不夠45-60°參比電極記錄電極工作電極最接近皮膚拔出助針器時，避免轉(zhuǎn)動、彎曲或者向后抬起助針器拔出引導(dǎo)針時，用兩個手指按住探頭基座，按照植入時的相同角度輕輕。3、退針要穩(wěn)4、出血莫慌按壓3分鐘如果出血停止…連接發(fā)送器如果出血不停止…不要連接發(fā)送器摘下探頭，繼續(xù)按壓直至止血另外選擇另一部位植入新的探頭如果換了植入部位后還出血，檢查植入角度和植入手法詢問患者是否吃了抗凝藥植入45-60°七言絕句

—探頭植入版酒精不干膠布掉，二環(huán)坐入很重要。鎖定鎖定習(xí)慣好，繃緊平搭扎得妙。8.

屏幕如果顯示DISCONN-報警,則先解除報警，再連接探頭和記錄器；9.查看信號：5-200nA之間波動屬正常，超過該范圍，開始報警，可能是應(yīng)激反應(yīng),等1-10分鐘或輕輕按摩探頭植入部位。

步驟一：按SEL鍵3次步驟二：看到SIGNAL屏，按ACT鍵步驟三：查看信號10.用膠布固定探頭和電纜連接處解除報警方法按SEL鍵，然后按ACT鍵操作流程11.開始初始化，60分鐘倒計時。

步驟一：按SEL鍵4次,看到SETUP屏，按ACT鍵步驟二：按SEL鍵2次,看到INIT屏,按ACT鍵

步驟三:用上、下箭頭調(diào)到Y(jié)ES屏按ACT鍵注意：初始化過程中，如果碰觸按鍵，會出現(xiàn)，按ACT鍵繼續(xù)初始化。

操作流程12.初始化結(jié)束后，在1個小時之內(nèi)，測定一個指血值并在5分鐘內(nèi)輸入。

步驟一：

按SEL鍵1次，看到METERBG屏,按ACT鍵步驟二：按上、下箭頭輸入目前的血糖值，按ACT鍵

注意：查指血時，用同1個血糖儀測血糖，每天至少輸入4次指血。

操作流程13.輸入大事件:吃飯\注射胰島素\運動\其他.FOOD=就餐或零食MEDS=注射胰島素或口服藥EXERCISE=運動/鍛煉OTHER=其它，如低血糖，情緒變化等步驟一：按SEL鍵2次，看到EVENT屏，按ACT鍵步驟二：按箭頭選擇適當(dāng)?shù)氖录襟E三：看到相應(yīng)的事件名稱閃爍，按ACT鍵確認(rèn)

操作流程

14．監(jiān)測結(jié)束時，關(guān)閉電源后斷開與探頭的連接。

關(guān)機(jī)步驟：

步驟一：按紅色開關(guān)鍵(右上角)，步驟二：按上、下箭頭使“NO”變?yōu)椤癥ES”

步驟三：按ACT鍵操作流程15.下載記錄器保存的信息。操作流程CGMS動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)報警處理新探頭（常溫探頭）無需冷藏，貯存溫度為2°C-27°C。在外觀、精準(zhǔn)度、保質(zhì)期、價格、注冊證等方面與老探頭（冷藏探頭）相同。2010年5月18日開始銷售新探頭，老探頭已停止銷售。探頭有效期為6個月，但因在美國生產(chǎn)，進(jìn)入中國需運輸報關(guān)，往往到達(dá)臨床應(yīng)用時的效期為4個月。探頭存放超過包裝上注明的有效期，或包裝損壞，或包裝盒上的溫度指示點是黑色，請丟棄探頭。探頭的注意事項可用注針器植入探頭，植入角度≥60度，較瘦患者≥45度拔出引導(dǎo)針時，不要轉(zhuǎn)動引導(dǎo)針不要將探頭植入在距離胰島素泵插入點5cm之內(nèi)、或距離胰島素注射點7.5cm之內(nèi)的位置60o植入的注意事項探頭植入后拔掉引導(dǎo)針，靜置5分鐘，連接電纜，觀察信號是否平穩(wěn)(ISIG在5-200nA范圍內(nèi))，如平穩(wěn)再用膠布固定探頭初始化結(jié)束后再次查看信號，信號應(yīng)在5-200nA范圍內(nèi)，才能輸入指血VCTRISIG植入時需查看兩次電信號電纜是將電信號由探頭傳輸至記錄器的一根導(dǎo)線，兩頭分別有接口與探頭和血糖記錄器連接。 材料易斷，需避免打折和纏繞，取下或安裝電纜時要用專用工具。電纜的連接處要避免潮濕。注意保護(hù)電纜線使用時機(jī)：探頭電流出現(xiàn)異常表現(xiàn)需要明確電纜或記錄器功能正常連接測試插頭，ISIG保持在24～29nA范圍內(nèi)1分鐘，說明記錄器和/或電纜工作正常測試探頭的應(yīng)用輸入指血的作用：計算探頭葡萄糖值用于數(shù)據(jù)精確度評價注意事項：使用同一個血糖儀和同一批試紙條試紙條在使用期內(nèi),并切正確存放血糖儀質(zhì)和試紙條要定期做質(zhì)控查指血注意事項:血量合適先洗手恰當(dāng)?shù)臅r間保證每天4次指血監(jiān)測期間最好不要游泳、洗浴或進(jìn)行其它水中活動，如非要淋浴，需使用專門的防水袋。

避免強磁場，如X射線、CT掃描或磁共振成像。探頭與記錄器斷開15分鐘以上，連接探頭后等待30分鐘，再對探頭進(jìn)行重新校準(zhǔn)，這樣才能再次開始記錄血糖值。血糖記錄器的更換電池時間不要超過5分鐘，否則記憶會全部丟失。監(jiān)測期間的注意事項屏幕顯示：“DISCONN”報警解釋：血糖記錄器已經(jīng)檢測到電流值小于1nA

可能原因：探頭部分脫出皮下或探頭失活連接機(jī)械斷開：記錄器與電纜、電纜與探頭電纜損壞處理方法：取消報警，排除可能報警的原因。檢查探頭有無脫出，如是則更換探頭或結(jié)束監(jiān)測。檢查連接情況，將機(jī)械斷開處重新連接。觀察信號，如ISIG>5nA且相對穩(wěn)定，等待15~30分鐘后，重新輸入指血進(jìn)行校準(zhǔn)；電流<5nA或急劇變化，用測試探頭檢查電纜和記錄器功能，必要時更換電纜。Disconn-GLUCOSE

SENSOR12:39PM斷開報警屏幕顯示：“CALERR”

報警解釋：

指血值與電流的比值超過了1.5～15的范圍

>151.5<指血值(mmol/L）×18

電流值可能原因：

指血數(shù)值輸入錯誤：指血單位錯誤、輸入時間錯誤、血糖儀不準(zhǔn)、血糖試紙失效等在初始化后1小時之內(nèi)未輸入指血值探頭植入部位問題（諸如部位有瘢痕組織，疼痛等）探頭葡萄糖氧化酶失活出現(xiàn)斷開報警或ISIGHI報警后CALERR

GLUCOSE

SENSOR12:39PM校正錯誤報警（一）處理方法：取消報警，檢查信號，分析原因。ISIG在正常范圍內(nèi)：可能是輸入的指血值有問題，需重新測試1個指血并輸入。如失誤輸入了不正確的指血，可在5分鐘內(nèi)輸入正確的數(shù)值。ISIG低于5nA，且報警發(fā)生在初始化結(jié)束后24h內(nèi)：先關(guān)機(jī)等待探頭充分浸潤，再開機(jī)檢查ISIG，如信號正常并穩(wěn)定后（最好在10－100nA），復(fù)查指血并輸入。ISIG低于5nA，且報警發(fā)生在監(jiān)測后期（24小時以后）：結(jié)束監(jiān)測，并下載病人報告。校正錯誤報警（二）原因：植入部位的選擇不恰當(dāng)：靠近胰島素輸注部位、瘢痕組織，皮下脂肪較少探頭植入太淺，或植入時壓力過大損傷了探頭電纜損壞探頭問題處理：選擇皮下脂肪較豐富的地方，避開褲子邊緣、腰帶等經(jīng)常受摩擦的地方推薦使用助針器更換電纜更換探頭植入后ISIG持續(xù)小于5nA屏幕顯示：“ISIGHI”報警解釋：血糖記錄器已經(jīng)檢測到電流值超過200nA持續(xù)3分鐘可能原因：1、連接處受潮：探頭與電纜、電纜和記錄器2、血糖過高3、電纜損壞HIGHTOOToohigh報警（一）處理方法：取消報警，查找原因。檢測病人指血，如血糖過高，要采取措施降血糖。如血糖不高，則檢查連接處是否受潮。如是則關(guān)閉記錄器，斷開連接，待干燥后重新連接開機(jī)，查看ISIG是否在正常范圍。如在正常范圍內(nèi)，則測指血輸入后繼續(xù)監(jiān)測。觀察電流值1分鐘，如電流急劇變化，需用測試探頭進(jìn)行電纜和記錄器功能檢查。電纜損壞需立即更換。Toohigh報警（二）屏幕顯示：“LOWBATT”報警解釋：

電池電量低，一般電池還有72小時使用壽命處理方法：取消報警關(guān)閉記錄器，5分鐘之內(nèi)更換新電池開機(jī)時，必須重新輸入指血進(jìn)行探頭校準(zhǔn)LOWBATT注意：低電量時不能進(jìn)行血糖下載。電池建議每個月更換一次。低電壓報警屏幕顯示：“NOPOWER”報警解釋：

電池電量即將用盡，還有不到1小時使用壽命處理方法：取消報警需立即更換電池，關(guān)閉記錄器，5分鐘之內(nèi)更換新電池開機(jī)時需重新輸入指血校準(zhǔn)CALERR

GLUCOSE

SENSOR12:39PM電池用盡報警報警解釋：

內(nèi)存數(shù)據(jù)已達(dá)到最大的90%處理方法：

立即將記錄器內(nèi)數(shù)據(jù)下載，然后按“Clear”清除內(nèi)存。最多可以存儲14天的數(shù)據(jù)，超過則無法存儲CALERR

GLUCOSE

SENSOR12:39PM內(nèi)存已滿MemoryFull解釋：一種特殊的報警，反映電流信號波動的一個標(biāo)記。不會實時顯示在記錄器上，在sensordata中可找到。在監(jiān)測期間，當(dāng)記錄器發(fā)現(xiàn)每10秒鐘記錄的探頭信號中，前后兩個探頭電流信號波動超過15nA，這時sensordata中就會記錄1次Noise報警。原因：血糖的快速變化、磁場、體位的變化。

是否斷圖：Noise本身不會引起斷圖，但有時會因電流波動所帶來的其他報警而導(dǎo)致斷圖。

Noise報警Noise報警并沒有導(dǎo)致斷圖原因：Noise引起其他報警（Disconn、CalError），且報警反復(fù)出現(xiàn)Noise報警導(dǎo)致斷圖原因：接觸不良磁場干擾，包括核磁、CT等影像監(jiān)測設(shè)備，變壓器、高壓電線、電視機(jī)、收音機(jī)等記錄器、電纜、探頭故障處理：首先判斷什么原因?qū)е碌腎SIG劇烈波動檢查監(jiān)測環(huán)境，除外磁場干擾。如是則遠(yuǎn)離磁場環(huán)境，待電流穩(wěn)定后繼續(xù)監(jiān)測用測試探頭檢測電纜或記錄器，有問題則更換。如上述情況均除外，關(guān)機(jī)1小時。開機(jī)后若探頭電流穩(wěn)定，則輸入指血值繼續(xù)監(jiān)測；若探頭電流仍劇烈波動，則下載數(shù)據(jù)，結(jié)束監(jiān)測。ISIG劇烈波動電流出現(xiàn)以下表現(xiàn)均提示電纜故障：

探頭電流出現(xiàn)正負(fù)值跨度的劇烈波動探頭電流持續(xù)高位波動探頭電纜持續(xù)低于1nA（包括0和負(fù)值）此時，需要使用測試探頭，進(jìn)一步明確。電纜故障探頭電流劇烈波動，而且是正負(fù)值跨度之間的變化

探頭電流持續(xù)高于200nA，觸發(fā)ISIGHI報警探頭電流持續(xù)低于1nA，Disconn-報警正常人圖譜10分鐘內(nèi)輸入2個指血以第2個值為準(zhǔn)注意清除上次監(jiān)測記錄原因：指血值輸入延遲案例1：指血值不在曲線上

血糖漂移軌跡很接近原因：初始化結(jié)束后，探頭浸潤不夠（特殊情況下，浸潤需要達(dá)到24小時）案例2：指血值和sensor值不匹配

指血值不在曲線上血糖探頭曲線缺失或血糖圖不連貫血糖報告常見問題可能原因:

報警(Alarms)+噪音(Noise)開/關(guān)機(jī)(On/Off)更換日期/時間12小時內(nèi)未輸入指血值記下血糖圖中斷的日期和時間，查看sensordata，尋找出血糖圖斷開的原因。在新的指血輸入后，血糖圖重新開始。無法解釋的問題：向負(fù)責(zé)CGMS售后服務(wù)專員咨詢，并提供血糖圖及sensordata的信息。圖案分析顯示監(jiān)測期間儲存在信息記錄器

中所有信息的細(xì)節(jié)是進(jìn)行故障排除的主要工具數(shù)據(jù)報告表SensorDataCGM:連續(xù)血糖監(jiān)測CSII:持續(xù)胰島素輸注全面監(jiān)控

細(xì)胞—血糖水平和胰島素分泌的聯(lián)動CSII胰島素泵CGM動態(tài)血糖監(jiān)測雙C體外半閉環(huán)系統(tǒng)CGM+CSII:雙C體外半閉環(huán)系統(tǒng)CGM+CSII:雙C體外半閉環(huán)系統(tǒng)

---胰島素泵自動接收動態(tài)血糖探頭的血糖值---餐前大劑量向?qū)鞴δ?--根據(jù)血糖變化,胰島素泵建議校正大劑量---自動監(jiān)測剩余活性胰島素,避免矯枉過正CGM+CSII:雙C體外半閉環(huán)系統(tǒng)

----實時血糖數(shù)據(jù)顯示實時血糖數(shù)據(jù)顯示,每5分鐘一個數(shù)值,24小時288個血糖數(shù)據(jù)CGM+CSII:雙C體外半閉環(huán)系統(tǒng)

----高低血糖報警高低血糖報警設(shè)置≠血糖控制目標(biāo)推薦:剛開始使用者報警高限---240mg/dl

報警低限----80mg/dl植入下腹部的皮膚下面，并向腹膜腔輸送胰島素。植入式傳感器(位于靜脈內(nèi))與一個植入式泵連接.植入式泵系統(tǒng)預(yù)期具備一種高級算法，自動調(diào)節(jié)血糖控制能力.植入式人工胰腺長期傳感器系統(tǒng)1Investigationaluseonly.NotreviewedforsafetyandefficacybytheUnitedStatesFoodandDrugAdministration.2Futureproductconceptnotcurrentlyavailableforinvestigationaluse.HasnotbeenreviewedbytheU.S.FDA.系統(tǒng)預(yù)期將會使用實時讀數(shù)控制胰島素的輸注植入式泵和長期傳感器CGM+CSII:雙C人工胰------內(nèi)置閉環(huán)

-佩戴CGMS-佩戴CGMS-同時植入泵雙C調(diào)整第二天雙C調(diào)整第三天雙C調(diào)整第一天雙C調(diào)整第四天“雙C”方案：CGMS+CSII觀察單日血糖圖，制定次日劑量調(diào)整方案“雙C”方案：CGMS+CSII-5,00,05,010,015,020,012:00AM4:00AM8:00AM12:00PM4:00PM8:00PM12:00AM觀察多日血糖圖，發(fā)現(xiàn)波動規(guī)律與趨勢開展“雙C”治療的意義

精細(xì)調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率以改善血糖狀況幫助教育病人發(fā)現(xiàn)心理咨詢的需要改變飲食習(xí)慣提供優(yōu)化血糖管理方案

劑量調(diào)整方法

首先確定血糖控制目標(biāo)成年病人的一般控制目標(biāo)：餐前：4.4-7.8mmol/l

餐后2小時：<10mmol/l

入睡前：5.6-7.8mmol/l

夜間3點：>5mmol/l若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)：餐前：5.6-8.9mmol/l妊娠期間的血糖目標(biāo)空腹血糖4.1—5.6mmol/L餐前和睡前血糖4.1—5.6mmol/L餐后2小時血糖6.6—7.8mmol/L2am—6pm＞4.1mmol/LHbA1C接近6%監(jiān)測血糖戴泵前三天建議要求測六－八次血糖：

早餐前BG早餐后2小時BG中餐前BG中餐后2小時BG晚餐前BG晚餐后2小時BG睡前BG凌晨3點BG準(zhǔn)備工作固定的飲食計劃：在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食.準(zhǔn)備工作停用中效或混合胰島素,選用短效或超短效胰島素對于妊娠患者為保證胎兒健康選用短效胰島素準(zhǔn)備工作選擇注射部位：

腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測性，受活動的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個部位3—5cm

胰島素泵用量計算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時基礎(chǔ)量早中晚×80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。六段法

六段法參考時間24小時基礎(chǔ)率分段參考表68101214161820222426283032343638400:00－

3:000.10.20.30.40.40.50.50.60.60.70.80.90.91.01.11.11.21.23:00－7:000.40.50.60.70.80.81.01.11.21.31.41.51.61.61.71.81.92.07:00－12:000.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.21.41.51.51.61.712:00－16:000.20.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.31.31.51.51.616:00－20:000.30.40.50.50.60.70.80.91.01.11.11.21.31.41.51.61.71.820:00－24:000.10.20.30.40.50.60.60.70.80.80.90.91.01.11.21.21.31.4基礎(chǔ)量總量懷孕期間全天胰島素需要量的參考值孕期胰島素用量（U/kg）孕前0.66—18周0.718—26周0.826—36周0.936周—分娩1.0分娩后＜0.6餐前大劑量調(diào)整方法

餐前BG←餐后２hBG

3mmol/L以內(nèi):不需調(diào)整升高>3mmol/L:增加餐前量降低>3mmol/L:減少餐前量

增加或減少多少?參考1800/1500法則

敏感系數(shù):

（x)=

定義：注射1單位胰島素2－3小時

BG降低的數(shù)值為x（mmol/L)胰島素敏感系數(shù)

1500

每日總量×18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動SkylerJSet，DiabetesCare1982胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則每日胰島素總量TDD1800法則

（速效胰島素）mmol/L1500法則

（常規(guī)胰島素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.胰島素補充劑量計算補充量=BG=餐后血糖值Y=餐前血糖值胰島素敏感系數(shù)X=1500/(每日總量×18)BG—YX舉例一：餐前大劑量的調(diào)整：2005-3-8早餐前血糖達(dá)標(biāo)，早餐后2小時血糖為15mmol/L5.5mmol/L15mmol/L續(xù)舉例一：餐前大劑量調(diào)整假設(shè)該患者胰島素總量為30Ｕ／日：

X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,指１Ｕ胰島素在2-3小時可降低2.8mmol/L血糖該患者餐前目標(biāo)值為6mmol/L;餐后目標(biāo)值為8mmol/L.如3月8日早餐前血糖為5.5mmol/L,餐后血糖為15mol/L．餐前大劑量是5Ｕ補充劑量=（15mmol/L-8mmol/L）÷2.8=2.5即該患者3月9日以后早餐前大劑量可調(diào)整為（5＋2.5）＝7.5Ｕ（前提是該患者與3月8日攝入相同熱量的飲食）舉例二：3月8日晚餐前血糖為12mmol/L，晚餐前要增加胰島素劑量12mmol/L假設(shè)該患者胰島素總量為30Ｕ／日：

X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,指１Ｕ胰島素在2-3小時可降低2.8mmol/L血糖該患者餐前目標(biāo)值為6mmol/L;餐后目標(biāo)值為8mmol/L.如3月8日晚餐前血糖為12mmol/L,晚餐前大劑量是5Ｕ補充劑量=（12mmol/L-6mmol/L）÷2.8=2.1即該患者3月8日這一天晚餐前大劑量可調(diào)整為（5＋2.1）＝7.1Ｕ續(xù)舉例二：晚餐前要增加胰島素劑量基礎(chǔ)率調(diào)整上一餐餐后2小時BG←餐前BG早餐后BG←午餐前BG午餐后BG←晚餐前BG晚餐后BG←睡前BG←３ＡＭ←早餐前BG變化值>2mmol/L,調(diào)整該段基礎(chǔ)量調(diào)整基礎(chǔ)量的原則基礎(chǔ)率的調(diào)節(jié)應(yīng)在測得血糖變化超出正常范圍點提前2-4小時開始調(diào)節(jié)如午餐后2小時BG→晚餐前BG>2mmol/L

從晚餐前2-4小時開始增加基礎(chǔ)量每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)以0.1/h的幅度變化（尤其對1型患者）60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，必要時可將該段的基礎(chǔ)量調(diào)為前一段基礎(chǔ)量的1.5-2倍基礎(chǔ)率調(diào)整舉例一：0:00－7.0mmol/L;3:00－4.5mmol/L;7:00－

6.5mmol/L；7.0mmol/L4.5mmol/L6.5mmol/L續(xù)基礎(chǔ)率調(diào)整舉例一(血糖值:mmol/L)

24：003：007：00BG:

7.04.56.5基礎(chǔ)率調(diào)整：

24:00-3:00：減低0.1U/h3:00-7:00：增加0.1U/h基礎(chǔ)率調(diào)整舉例二：9：30－10.0mmol/L;12:00－2.5mmol/L;

10mmol/L2.8mmol/L續(xù)基礎(chǔ)率調(diào)整舉例二

(血糖值:mmol/L)

9：3012:0010.02.8基礎(chǔ)率調(diào)整：

9:00-12:00：減低0.1－0.3U/h

餐前測得高血糖可將該補充劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖可60%給予睡前測得高血糖可50%-60%給予補充劑量的使用舉例

患者45歲，一日胰島素總量42U，某點血糖12mmol/L，要求控制6mmol/LX=1500/42×18=2

補充量=12-6/2=3

餐前——3U

餐后——1.8U(3*60%)

睡前——1.5-1.8U(3*50-60%)CSII調(diào)整基礎(chǔ)量的原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）黎明現(xiàn)象，可將基礎(chǔ)率加倍，特別是5am—7am，考慮黃昏現(xiàn)象，此段基礎(chǔ)率相對高些，但低于黎明時分的基礎(chǔ)率。每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u—0.4u/小時例如：2型患者（