神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷一

第三軍醫(yī)大學理論與實驗課教案首頁第1次課授課時間2008年9月22日第6～7節(jié)課課程名稱神經(jīng)病學教員鄧志寬職稱副教授專業(yè)層次臨床醫(yī)學八年制本科年級2004級授課方式理論課學時2授課題目（章，節(jié)）第一章緒論；第二章神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理和損害表現(xiàn)的定位診斷第一節(jié)腦神經(jīng)；第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查基本教材、主要參考書和相關(guān)網(wǎng)站網(wǎng)站：;教學目標與要求：1.了解神經(jīng)病學發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢2.理解神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌疾病臨床表現(xiàn)的復雜性3.理解神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查方法和意義4.掌握十二對腦神經(jīng)病變的表現(xiàn)特點及定位診斷教學內(nèi)容與時間分配：導課5min神經(jīng)病學發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢10min神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌疾病臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷方法10minI/II腦神經(jīng)損傷表現(xiàn)特點及定位診斷15minIII/IV/IV腦神經(jīng)損傷表現(xiàn)特點及定位診斷15minV/VII/VIII損傷表現(xiàn)特點及定位診斷10minIX/X/XI/XII損傷表現(xiàn)特點及定位診斷10min小結(jié)5min教學重點與難點：教學重點：十二對腦神經(jīng)病變的表現(xiàn)特點及定位診斷教學難點：十二對腦神經(jīng)病變的定位診斷教學方法與手段：講解式、啟發(fā)式、提問式、案例法相結(jié)合幻燈片演示，解剖圖譜掛圖，CT讀片，病例介紹，課堂思考教學網(wǎng)站：;教學組長審閱意見：簽名：年月日教研室主任審閱意見：簽名：年月日第三軍醫(yī)大學理論與實驗課教案續(xù)頁基本內(nèi)容教學方法手段和時間分配導課神經(jīng)系統(tǒng)的重要性神經(jīng)系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的關(guān)系腦的十年和腦的世紀第一章神經(jīng)病學緒論一、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢（一）Introduce神經(jīng)病學neurology是一門研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨骼肌skeletalmuscle疾病的臨床醫(yī)學clinicalmedicine研究內(nèi)容包括：病因etiology、診斷diagnosis、治療treatment、康復rehabilitation及預防prevention（二）神經(jīng)病學組成construction1.神經(jīng)科學neuroscience神經(jīng)病學neurology神經(jīng)組織胚胎學neuroembryology神經(jīng)生理學neurophysiology神經(jīng)生物學neurobiology神經(jīng)病理學neuropathology神經(jīng)遺傳學neurogenetics神經(jīng)影像學neuroimaging實驗神經(jīng)病學…………2.神經(jīng)病學neurology骨骼肌skeletalmuscle神經(jīng)系統(tǒng)nervoussystem按解剖分：中樞神經(jīng)系統(tǒng)centralnervoussystem和周圍神經(jīng)系統(tǒng)peripheralnerveoussystem按功能分：軀體神經(jīng)系統(tǒng)somaticnervoussystem和自主神經(jīng)統(tǒng)automaticnervoussystem（三）發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢二、神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌疾病臨床表現(xiàn)（一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因感染；腫瘤；血管病變；外傷；中毒；免疫障礙；變性；遺傳；先天發(fā)育異常；營養(yǎng)缺乏；代謝障礙；……（二）神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)按損傷部位分：運動movement感覺sensation反射reflex自主神經(jīng)系統(tǒng)高級神經(jīng)機能：意識consciousness、語言speech、行為behavior等按損傷程度分：缺損defect：減弱或消退刺激excitation：抽搐、疼痛、譫妄等釋放releasing：錐體束征休克shock：脊髓休克spinalshock，腦休克三、神經(jīng)系統(tǒng)的輔助檢查（相應于教材第四章）腰穿及CSF檢查：壓力、動力學檢查，常規(guī)、生化、細胞學和病原學檢查、特異性抗體等。神經(jīng)影像學：頭顱平片、脊柱平片、脊髓造影、CT、MRI、MRA和DSA，PET、SPECT神經(jīng)電生理：EEG、EBM、EMG、NCV、VEP、BAEP、SEP經(jīng)顱多普勒(TCD)：非損傷性顱內(nèi)血流動力學檢查放射性同位素檢查：SPECT、PET免疫學及病毒學檢測：如MBP、AChR和囊蟲抗體、(HSV)PCR檢測肌肉、神經(jīng)和腦組織活體組織檢查四、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷方法定位診斷l(xiāng)eveldiagnosis：病變的部位腦→脊髓→周圍神經(jīng)→肌肉？彌漫性widespread/對稱性symmetry？多灶性mulifocal/局灶性focal？定性診斷etiologydiagnosis：病變的原因感染性infectious（病毒性、細菌性、結(jié)核性、真菌性）腫瘤性tumour（原發(fā)性、繼發(fā)性）血管性vascular（缺血性、出血性）第二章神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理和損害表現(xiàn)的定位診斷第一節(jié)腦神經(jīng)（Cranialnerves）的定位診斷I、II腦和間腦直接延續(xù)III、IV中腦V、VI、VII、VIII橋腦IX、X、XI、XII延髓一、I：嗅神經(jīng)（Olfactorynerve）特殊內(nèi)臟感覺神經(jīng)：味覺tastesense嗅神經(jīng)－嗅球－嗅束－外側(cè)嗅紋－嗅中樞嗅中樞：顳葉鉤回、海馬回前部、杏仁核損害癥狀：嗅覺減退或缺失：周圍性嗅覺過敏：癔癥hysteria幻嗅smellhallucination：中樞性二、II:視神經(jīng)opticnerve特殊軀體感覺somaticsensation：視覺vision視覺傳導通路視神經(jīng)→視交叉→視束→外側(cè)膝狀體（換元）→視輻射→視皮質(zhì)（枕葉）視乳頭papillaoptica異常視乳頭水腫papilledema顱內(nèi)壓增高intracranialhypertension視神經(jīng)萎縮opticatrophy原發(fā)性：視乳頭炎papillitisoptica、多發(fā)性硬化MS繼發(fā)性：視乳頭水腫及視神經(jīng)乳頭炎晚期課間休息第二節(jié)課三、III/IV/VI:oculomotor/trochleator/abducentnerve1.眼球運動神經(jīng)2.核團及其聯(lián)系III：眼外肌extraocularmuscles、眼內(nèi)肌intraocularmuscleIV：上斜肌外下VI：外直肌外展3.臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations1)眼肌麻痹ophthalmoplegia：peripheral、nuclear、Internuclear、supranuclear:眼外肌麻痹ophthalmoplegiaexterna（可導致復視diplopia）和眼內(nèi)肌麻痹internalophthalmoplegia周圍性眼肌麻痹peripheralophthalmoplegia：很少單獨分支損害（分離性），眶內(nèi)病變多見核性眼肌麻痹nuclearophthalmoplegia：與周圍性眼肌麻痹peripheralophthalmoplegia相似?？蛇x擇性損害個別神經(jīng)核團，出現(xiàn)單個眼肌麻痹（分離性眼肌麻痹）；常伴腦干內(nèi)臨近結(jié)構(gòu)的損害（其他核團的損害表現(xiàn)及/或長束癥狀）；?？衫奂半p側(cè)核間性眼肌麻痹internuclearophthalmoplegia腦干核團受損。分類：前核間性、后核間性、一個半綜合征。病因：腔隙性腦梗死、多發(fā)性硬化。核上性眼肌麻痹supranuclearophthalmoplegia同向運動中樞損傷。側(cè)方注視：皮質(zhì)側(cè)視中樞(額中回后部)；皮質(zhì)下側(cè)視中樞（腦橋）。表現(xiàn)：刺激：側(cè)視現(xiàn)象，凝視麻痹；損害：側(cè)視現(xiàn)象，凝視麻痹；垂直凝視損害：Parinaudsyndrome；動眼危象。2）瞳孔改變pupilchange：瞳孔大小調(diào)節(jié)機制regulatorymechanism：動眼神經(jīng)副交感纖維→瞳孔括約??；頸上交感神經(jīng)節(jié)→瞳孔散大肌光反射通路lightreflexpath：視神經(jīng)→視交叉→視束→外側(cè)膝狀體（換元）→中腦視前區(qū)E-W核→睫狀神經(jīng)節(jié)→副交感纖維→瞳孔括約肌臨床表現(xiàn)及病因瞳孔縮小myosis（<2mm）：Hornersyndrome：腦橋出血、腦室出血、壓迫腦干、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、上胸段脊髓側(cè)角病變、頸內(nèi)動脈病變瞳孔散大dilatedpupil（>5mm）：動眼神經(jīng)麻痹：視神經(jīng)病變、阿托品藥物中毒；輻輳convergence及調(diào)節(jié)反射accommodationreflex。視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→外側(cè)膝狀體→枕葉距狀裂皮質(zhì)→額葉→皮質(zhì)橋延束→中腦E-W核和正中核→動眼神經(jīng)→瞳孔括約肌、睫狀肌和內(nèi)直肌特殊綜合癥阿－羅瞳孔Argyll-Robertsonpupil：兩側(cè)瞳孔縮小，大小不等，邊緣不整，光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在。損害部位：頂蓋前區(qū)光反射徑路受損，而調(diào)節(jié)反射徑路正常。病因：神經(jīng)梅毒。偶見于多發(fā)性硬化。艾迪綜合征Adie'ssyndrome：強直性瞳孔。一側(cè)瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射異常。腱反射減弱或消失。瞳孔反射在強光、暗室、持續(xù)照射時，仍可緩慢收縮（強直性特征）。中年婦女常見。損害部位和病因不清楚（推測是眼內(nèi)肌本身病變）。四、V：Trigeminalnerves1.混合性神經(jīng)：一般軀體感覺和一般軀體運動。感覺：面部、口腔、頭頂部：三叉神經(jīng)（眼支、上頜支、下頜支）→三叉神經(jīng)脊索核（淺感覺）[中腦核（本體覺）、感覺主核（觸覺）]→中央（上部）周邊（下部）→（交叉）三叉丘系→丘腦腹后內(nèi)側(cè)核→（經(jīng)）內(nèi)囊后肢→中央后回下部2.運動：咀嚼肌雙側(cè)皮質(zhì)腦干束→三叉神經(jīng)運動核→顳肌、咬肌、翼狀肌和鼓膜張肌→張口、咀嚼等3.反射：角膜反射角膜→三叉神經(jīng)眼支→三叉神經(jīng)節(jié)→三叉神經(jīng)感覺主核→（中間神經(jīng)元）→面神經(jīng)→眼輪匝肌（閉目）4.損害和定位三叉神經(jīng)周圍性損害：神經(jīng)分支分布區(qū)的感覺減退（消失）眼支受損合并角膜反射消失下頜神經(jīng)受損合并咀嚼肌癱瘓病因：橋小腦腳腫瘤，但合并周圍腦神經(jīng)及小腦損害的表現(xiàn)三叉神經(jīng)核性損傷洋蔥皮樣分離性感覺障礙（痛溫覺消失，觸覺存在）運動核受損：咀嚼無力，張口歪斜。病因：延髓空洞癥五、VII:面神經(jīng)facialnerve1.混合神經(jīng)2.運動纖維面神經(jīng)核→表情肌運動3.感覺纖維味覺纖維孤束核←舌前2/3感覺一般感覺三叉神經(jīng)脊索核←鼓膜、內(nèi)耳、外耳及外耳道皮膚4.副交感纖維上泌涎核→淚腺、舌下腺、下頜下腺損傷及定位周圍性面神經(jīng)麻痹面神經(jīng)核性損害周圍性神經(jīng)麻痹＋腦干損傷表現(xiàn)病因：炎癥、血管病、腫瘤面神經(jīng)各部位損傷：膝狀神經(jīng)節(jié)損害、面神經(jīng)管內(nèi)損害、莖乳孔外損害。病因：炎癥、腫瘤、外傷中樞性面神經(jīng)麻痹centralfacialpalsy表現(xiàn)：上運動神經(jīng)元（皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束）癱瘓。病灶對側(cè)下部面肌癱瘓，上部面?。ㄑ圯喸鸭∫陨希┎话c瘓。病因：腦血管病與周圍性面癱peripheralfacialparalysis的區(qū)別六、VIII：前庭蝸（位聽）神經(jīng)vestibularandcochleanerve1.兩根神經(jīng)，共同行走2.特殊感覺：頭部位置、旋轉(zhuǎn)和移動；聽覺3.蝸神經(jīng)：內(nèi)耳螺旋器（Corti器）毛細胞→螺旋神經(jīng)節(jié)→蝸神經(jīng)→蝸神經(jīng)（前后）核→（交叉）斜方體（不交叉經(jīng)同側(cè)上橄欖核）→外側(cè)丘系→下丘→內(nèi)側(cè)膝狀體→內(nèi)囊→聽輻射→顳橫回聽覺中樞4.前庭神經(jīng)vestibularnerve：半規(guī)管壺腹嵴囊斑→前庭神經(jīng)→前庭神經(jīng)核→小腦下腳：司軀體平衡、反射性調(diào)節(jié)軀體平衡，調(diào)節(jié)機體對各種加速度的反應5.損害定位蝸神經(jīng)cochlearnerve：聽力障礙和耳鳴耳聾deafness：神經(jīng)性、傳導性、中樞性耳鳴tinnitus：高調(diào)（感音性）、低調(diào)（傳導性）前庭神經(jīng)vestibularnerve眩暈vertigo旋轉(zhuǎn)感（升降、搖晃、傾斜）等運動幻覺常伴步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、嘔吐（自主神經(jīng)癥狀）眼震nystagmus：眼球自發(fā)性或誘發(fā)性左右上下或旋轉(zhuǎn)性擺動和震蕩、迷路旋轉(zhuǎn)性；腦干垂直性；前庭中樞不定性。平衡障礙balancedisturbance：軀體平衡障礙，向患側(cè)偏斜七、IX/X:舌咽、迷走神經(jīng)glossopharyngeal、vagusnerve1.有共同的神經(jīng)核（孤束核、疑核）、共同的走行、共同的分布2.混合性神經(jīng)軀體運動：疑核內(nèi)臟運動（副交感）：下涎核（腮腺）；迷走背核（平滑肌、心臟和胸腹腔腺體）軀體感覺:三叉神經(jīng)脊索核內(nèi)臟感覺：孤束核舌咽神經(jīng)glossopharyngealnerve和迷走神經(jīng)vagusnerve損害表現(xiàn)及定位真性球麻痹：與假性球麻痹區(qū)別。病因：格蘭－巴雷綜合征、Wallenberg綜合征八、XI：副神經(jīng)accessorynerve1.為純軀體運動神經(jīng)2.損傷及定位一側(cè)核或神經(jīng)損傷：肌肉萎縮，對側(cè)轉(zhuǎn)頸不能，患側(cè)肩下垂、聳肩無力；雙側(cè)核或神經(jīng)損傷：不能轉(zhuǎn)頸，頭不能前曲、頭不能直立、頭后仰狀態(tài)。病因：肌萎縮側(cè)索硬化、森林腦炎。九、XII：舌下神經(jīng)hypoglossalnerve1.為純軀體運動神經(jīng)2.損害表現(xiàn)及定位：核上性損傷；核性和核下性損傷：3.病因：1）肌萎縮側(cè)索硬化；2）延髓空洞癥小結(jié)5min。人腦是人的“天壇”、決定人與動物區(qū)別等說明神經(jīng)系統(tǒng)的重要性。10min，講解式。圖片顯示神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉。用掛圖復習神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成10min講解式圖片，幻燈提問：結(jié)構(gòu)、功能、生化檢查的方法各有哪些？神經(jīng)影像圖片及電生理檢測儀器、結(jié)果圖片。舉例說明。靈活應用講解式、啟發(fā)式。解剖圖片，展示12對腦神經(jīng)的來源、部位、大體結(jié)構(gòu)。重點，難點。15min嗅神經(jīng)的局部解剖，傳導通路，講解其結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系。板書（內(nèi)容），板畫重點，難點。視神經(jīng)的局部解剖及光傳導通路，解剖圖片掛圖等。重點，難點。15min圖片及圖表演示，講解其區(qū)別。提問：眼內(nèi)肌和眼外肌分別是什么功能？討論：1例雙側(cè)瞳孔散大患者，畏光，視力視野無異常。雙側(cè)瞳孔散大到邊緣。瞳孔形狀正常。經(jīng)檢查神經(jīng)傳導通路無異常，毛果蕓香堿未能使之收縮。損害部位？提問：什么地方的病變可以導致光反射消失，而調(diào)節(jié)反射存在？重點，難點。10min提問：面部有哪些感覺？由哪個神經(jīng)分布？討論：三叉神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)包括哪些？重點