醫(yī)院培訓(xùn)課件：《多器官功能障礙綜合征的監(jiān)測》

多器官功能障礙綜合征的監(jiān)測主要內(nèi)容

1、MODS的概念2、病因及發(fā)病機制3、分型、分期及臨床表現(xiàn)4、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療措施

5、監(jiān)護(hù)要點一、概念

征。多器官功能衰竭綜合征（MODS）：

是指機體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等原發(fā)病發(fā)生24小時后，同時或序貫發(fā)生2個或2個以上臟器功能異常已至衰竭的臨床綜合征。1991年美國胸科和危重醫(yī)學(xué)會建議下：改用MODS(多器官功能障礙綜合征）替代多器官衰竭（MOF)和多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF)

流行病學(xué)調(diào)查MODS死亡率與累及臟器數(shù)的關(guān)系：

累及的臟器數(shù)

死亡率（%）130%-40%260%385%-100%4100%二、病因及發(fā)病機制嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重感染休克大手術(shù)后CPR后病因發(fā)病機制二次打擊模式組織缺血再灌注損傷細(xì)胞因子假說細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控腸道屏障功能破壞MODS三、分型、分期及臨床表現(xiàn)MODS分型臨床表現(xiàn)分期分期MODS分型速發(fā)型是指原發(fā)急癥在發(fā)病24小時后有2個或更多的器官同時發(fā)生功能障礙先發(fā)生一個重要器官或系統(tǒng)功能障礙，經(jīng)過一段穩(wěn)定的時間繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙遲發(fā)型12MODS分期及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正?；蜉p度煩躁病態(tài)、不安明顯不安瀕死感心血管功能需補充容量容量依賴性高動力休克，心輸出量↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓、水腫，SVO2↑呼吸功能輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥高CO2血癥嚴(yán)重低氧血癥腎功能少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，應(yīng)透析治療無尿，透析效果不穩(wěn)定胃腸道功能胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，胃腸絞痛腹瀉，缺血性結(jié)腸炎肝功能正常或輕度膽汁郁積高膽紅素血癥PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑嚴(yán)重黃疸代謝高血糖，對胰島素需求提高嚴(yán)重分解代謝代謝性酸中毒高糖血癥肌肉損耗，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)朦朧嗜睡木僵昏迷血液呈不同表現(xiàn)白細(xì)胞↑或↓，血小板↓凝血障礙凝血障礙難以糾正臨床演進(jìn)誘發(fā)因素全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）多器官功能異常MODS臨床進(jìn)展MODS癥狀出現(xiàn)時間順序系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時間系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時間呼吸2~3天肝功能6~7天胃腸3~5天心肌抑制6~7天出凝血3~5天中樞神經(jīng)系統(tǒng)7~9天腎功能4~5天

應(yīng)激性出血10天

符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)四、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療措施MODS早期診斷依據(jù)有多器官功能異常誘發(fā)因素（嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等）SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)（具有以下兩項或兩項以上者）1234T>38℃或<36℃WBC>12×109/L<4×109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%R>20次/分或PaCO2﹤32mmHgHR>90次/分研究表明第17次全國急診醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)年會上交流了這三種評分的對比研究：方法：對急診412例患者入院后24h內(nèi)進(jìn)行三種評分的對比，并根據(jù)入院后的死亡率得出結(jié)果：APACHEⅡ>REMS>SIRS評分APACHEⅡ預(yù)測精準(zhǔn)度最高從經(jīng)濟成本上REMS評分更適合急診患者的早期預(yù)后評估APACHEⅡ評分系統(tǒng)APACHEⅡ評分急性生理評分APS年齡評分慢性健康評分CPSAPACHEⅡ評分急性生理評分（APS）每項評分0-4分（總分值0~60分）

體溫平均動脈壓血肌酐心率動脈PH值腎功能Scr呼吸血鈉白細(xì)胞計數(shù)氧合血鉀GCS（睜眼反應(yīng)）

APACHEⅡ評分年齡評分0~6分年齡（歲）

4445-5455-6465-7475分值02356

APACHEⅡ評分慢性健康評分（CPS）入院前只有符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的患者才有這項評分擇期手術(shù)后入ICU為2分急診手術(shù)或非手術(shù)后入ICU為5分

APACHEⅡ評分

APACHEⅡ評分=APS+年齡評分+CPS總分：0~71分分值越高，預(yù)后越差，死亡率越高！治療措施評估重點監(jiān)測生命體征常規(guī)支持和監(jiān)測評估器官功能治療措施控制原發(fā)病休克復(fù)蘇器官功能支持營養(yǎng)支持抗凝治療抗生素的應(yīng)用補充血容量血管活性藥CRRT治療代謝支持中醫(yī)藥治療MODS治療五、監(jiān)護(hù)要點一般護(hù)理營養(yǎng)支持重癥護(hù)理123五、監(jiān)測及護(hù)理嚴(yán)格無菌操作心理護(hù)理安全管理基礎(chǔ)護(hù)理一般護(hù)理重癥護(hù)理1、病情觀察（T、P、R、BP、意識、尿量、皮膚）2、系統(tǒng)監(jiān)測：肺功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測胃腸功能監(jiān)測肝功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測

3、藥物治療護(hù)理4、營養(yǎng)護(hù)理肺功能障礙護(hù)理

臥床休息，盡量減少氧耗量，脈氧和血氣的監(jiān)測煩躁不安者應(yīng)防止墜床，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡類藥物保持氣道通暢，鼓勵排痰或體位引流，同時配合胸背拍擊振蕩以促進(jìn)排痰使用呼吸機者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測各項指標(biāo)，根據(jù)病情及血氣分析及時調(diào)整呼吸機的各項參數(shù)，正確處理呼吸機的各項報警

循環(huán)功能的監(jiān)測常合并有心功能不全，按病情可取頭高腳低位、高枕位或坐位。兩腿下垂可減少回心血量。心功能Ⅳ級者應(yīng)絕對臥床休息，生活由護(hù)士協(xié)助詳細(xì)觀察用藥后的反應(yīng)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率變化有創(chuàng)血壓的監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測腎功能監(jiān)測準(zhǔn)確記錄出入量，注意血尿素氮和肌酐變化CVP監(jiān)測，嚴(yán)格控制液體量監(jiān)測水電解質(zhì)，出現(xiàn)嗜睡、心律失常、惡心嘔吐要預(yù)防高血鉀，立即處理血液透析治療時，應(yīng)做好相應(yīng)護(hù)理肝功能監(jiān)測

限制蛋白攝入量，保持大便通暢注意觀察患者意識改變及黃疸情況避免使用損害肝臟藥物，定時監(jiān)測肝功能、電解質(zhì)、血氨等變化發(fā)生肝性腦病昏迷時按昏迷患者護(hù)理胃腸功能監(jiān)測48-72小時是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高峰，應(yīng)常規(guī)留置胃管，觀察胃液的顏色和量，注意有無便血早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，注意返流、腹瀉等情況嘔吐或嘔血時應(yīng)暫時禁食，注意觀察有無頭暈、心悸、脈速及血壓下降等現(xiàn)象凝血功能監(jiān)測

患者應(yīng)絕對臥床休息輸血時應(yīng)觀察有無輸血反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止輸血，并做相應(yīng)處理抗凝或溶栓治療時應(yīng)進(jìn)行凝血指標(biāo)監(jiān)測，以免發(fā)生出血反應(yīng)藥物治療的護(hù)理抗生素的應(yīng)用，嚴(yán)格醫(yī)囑用藥時間，確保藥物的有效濃度強心劑的應(yīng)用，嚴(yán)密觀察洋地黃的毒副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生利尿劑的使用，注意觀察血鉀變化血管擴張劑的應(yīng)用，