工傷自行達(dá)成賠償協(xié)議范本

第頁共頁工傷自行達(dá)成賠償協(xié)議范本甲方：（受傷方信息）姓名：性別：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：住址：職業(yè)：單位：事故發(fā)生時(shí)間：受傷地點(diǎn)：傷情描述：乙方：（雇主或勞動(dòng)者代表）單位名稱：法定代表人/負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：住所：職務(wù)：經(jīng)雙方當(dāng)事人協(xié)商，就甲方因工作導(dǎo)致的工傷事故及其賠償事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償責(zé)任1.甲方將工傷事故發(fā)生的過程、原因、責(zé)任等相關(guān)情況詳細(xì)告知乙方，并出具相關(guān)證明材料。2.乙方對(duì)甲方因工作導(dǎo)致的工傷事故承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。二、一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償1.乙方同意向甲方支付一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為甲方醫(yī)療費(fèi)用的三倍。具體金額為：（具體金額）。2.補(bǔ)償金將在協(xié)議簽署后的三個(gè)工作日內(nèi)支付到甲方指定的銀行賬戶。三、醫(yī)療費(fèi)用1.甲方的醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān)，包括住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等一切因工傷事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。2.甲方在進(jìn)行醫(yī)療治療時(shí)應(yīng)選擇合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)院住院期間應(yīng)遵守醫(yī)院管理規(guī)定。3.甲方應(yīng)向乙方提供醫(yī)療費(fèi)用的詳細(xì)清單，并出示相關(guān)的醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用單據(jù)等憑證，作為費(fèi)用報(bào)銷的依據(jù)。四、傷殘補(bǔ)助金1.根據(jù)甲方的傷殘等級(jí)，乙方同意支付相應(yīng)的傷殘補(bǔ)助金。具體金額為：_________________。2.乙方同意按照法律規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲方進(jìn)行傷殘鑒定，以確定補(bǔ)助金的具體數(shù)額。3.補(bǔ)助金將在傷殘鑒定結(jié)果出來后的十個(gè)工作日內(nèi)支付到甲方指定的銀行賬戶。五、精神損害撫慰金1.甲方因工傷事故造成精神損害的，乙方同意支付相應(yīng)的精神損害撫慰金。具體金額為：_____________。六、停工留薪期間工資1.甲方在停工留薪期間，乙方同意支付其工資待遇。2.停工留薪期間的工資按照甲方正常工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，期間不得隨意降低或終止甲方的工資待遇。七、其他約定事項(xiàng)1.本協(xié)議簽署后即為生效，甲方不可隨意變更或撤銷協(xié)議內(nèi)容。2.雙方執(zhí)行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)及時(shí)通過友好協(xié)商解決。3.本協(xié)議未盡事宜或變更事項(xiàng)，應(yīng)另行簽署補(bǔ)充協(xié)議。甲方：簽字_____________