機械通氣的撤離

機械通氣的撤離概念撤機中斷機械通氣拔除人工呼吸管道撤機成功：拔除人工氣道后48-72h不需再行有創(chuàng)或無創(chuàng)輔助機械通氣問題？什么時候開始進入撤機過程？評價呼吸功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是什么？導(dǎo)致呼吸機依賴的因素有哪些？未達到撤機標(biāo)準(zhǔn)的病人，給予多少支持水平是合理的？什么時候拔除氣管插管？在撤機過程中預(yù)測最終拔除氣管插管最有意義的指標(biāo)是什么？合理的再次氣管插管率是多少？積極撤機——過早地撤機失去氣道保護增加心血管負擔(dān)氣體交換不足呼吸肌肉超負荷致使的呼吸肌疲勞重新氣管插管再次插管的風(fēng)險死亡風(fēng)險增加

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倍氣管插管的即刻并發(fā)癥：心跳驟停、心律失常、氣胸、窒息、誤吸院內(nèi)獲得性肺炎的相對危險性要高8倍TorresA,etal.AnnInternMed1992;116:540–3EpsteinSK,etal.Chest1997;

112:186–92EstebanA,etal.AmJRespirCritCareMed1997;156:459–65EstebanA,etal.AmJRespirCritCareMed1999;159:512–8VallverduI,etal.AmJRespirCritCareMed1998;

158:1855–62保守撤機——延誤脫機感染牽拉損傷增加的鎮(zhèn)靜藥物需求氣道損傷高的醫(yī)療花費大規(guī)模的調(diào)查顯示在運轉(zhuǎn)良好的ICU里也有10％－15％的重新置管率明顯高于或低于這一范圍的需要進一步評估過于積極的（高重置率）或過于消極的（低重置率）潛在原因RothaarRC,etal.CurrOpinCritCare.

2003,9:59-66撤機評價指標(biāo)參數(shù)肺活量[VC]分鐘通氣量[MV]呼吸指數(shù)[f/Vt]最大吸氣壓[MIF]復(fù)雜的測量食道內(nèi)壓（Pes）：評估患者的肌肉負荷壓力時間乘積（PIPs）壓力時間指數(shù)（PTI）：預(yù)測呼吸肌疲勞指標(biāo)撤機評價指標(biāo)綜合因素CROP指數(shù)動態(tài)順應(yīng)性PaO2/PAO2（動脈氧分壓/肺泡氧分壓）與MIF的乘積再除以呼吸時間可得出反映呼吸機依賴的一獨立指標(biāo)臨床評價指標(biāo)呼吸困難，輔助呼吸肌的使用，出汗，心動過速，腹部矛盾運動以及主觀舒適感，意識狀況呼吸機依賴持續(xù)機械通氣超過24h，或撤機失敗推薦意見：積極尋找并處理導(dǎo)致呼吸機依賴的可逆性因素（B級）呼吸機依賴的原因疾病導(dǎo)致的原因——通氣驅(qū)動力/氣體交換存在的問題仍需要持續(xù)的正壓通氣神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病心理問題（精神問題）呼吸機依賴的原因臨床醫(yī)生導(dǎo)致的原因——延誤對患者可以停用機械通氣的識別，以及不適當(dāng)?shù)耐庠O(shè)置導(dǎo)致呼吸肌疲勞，阻礙了呼吸功能恢復(fù)呼吸肌疲勞呼吸肌超負荷及呼吸肌疲勞是一個特別要關(guān)注的問題因為它需要花24小時或更長的時間才能使疲勞的肌肉得以恢復(fù)（如：需要重新插管及高水平的通氣支持）推薦意見滿足下列條件的患者應(yīng)評估撤機的可能性（每日篩查）：導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)氧合指數(shù)＞150，PEEP≤5－8cmH2O，F(xiàn)IO2≤0.4－0.5，PH≥7.25血流動力學(xué)穩(wěn)定，不需要或需要小劑量的血管活性藥物（多巴胺或多巴酚丁胺＜5μg/kg/min）有進行自主呼吸的能力（B級）推薦意見最終的撤機評估是進行SBT，在SBT期間需觀察呼吸狀態(tài)，血流動力學(xué)狀態(tài)，氧合情況，主觀舒適度，如果能持續(xù)30-120分鐘可以考慮完全撤離呼吸機（A級）SBT在低水平支持或不用通氣支持下的自主呼吸過程中進行T管試驗CPAP：1－5cmH2OPSV：5－7cmH2OSBT的優(yōu)勢直接性提供一個直觀的評估途徑，明確病人無通氣支持時的表現(xiàn)安全性不會造成不良后果副作用小呼吸肌疲勞常在SBT的最初幾分鐘出現(xiàn)，應(yīng)注意試驗開始階段的監(jiān)測有效性耐受SBT的病人77％以上都能順利脫機SBT失敗后的思考SBT失敗的原因是什么？哪些是比較容易去除的？隨后的機械通氣該如何實施？是持續(xù)高水平的支持還是逐漸降低支持力度？還需要再次SBT嗎？什么時候？推薦意見積極尋找SBT失敗的原因，糾正可逆性因素，如果仍符合病情好轉(zhuǎn)指標(biāo)，則每日一次SBT（A級）一天一次SBT的理論依據(jù)病人貧血、肌松、鎮(zhèn)靜、呼吸系統(tǒng)異常不可能在短短幾個小時內(nèi)恢復(fù)SBT失敗會導(dǎo)致一定程度的呼吸肌疲勞JubranA,etal.AmJRespirCritCareMed1997;155:906–15VassilakopoulosT,etal.AmJRespirCritCareMed1998;

158:378–85SBT失敗后的通氣管理在兩次SBT間期的機械通氣選擇逐漸降低

通氣支持的水平，低水平的通氣支持更有利于脫機提供充分的、不致疲勞的機械通氣支持，防止呼吸肌疲勞無創(chuàng)通氣（NPPV）有研究顯示NPPV可減少COPD病人有創(chuàng)機械通氣時間、入住ICU時間、死亡率和肺炎的發(fā)生率NPPV可應(yīng)用于SBT失敗的、有較好的氣道保護能力的COPD病人目前僅限于COPD病人，大規(guī)模的研究顯示NPPV對非COPD病人無益處GiraultC,etal.AmJRespirCritCareMed1999;160:86–92NavaS,etal.AnnInternMed1998;

128:721–8推薦意見對撤機成功病人在拔除人工氣道前需要進行氣道評估（C級）氣道評估無上氣道梗阻具有氣道保護能力，咳嗽有力，很少需要人工吸痰（間隔2小時以上）病人的清醒程度及依從指令的能力對一些特殊的病例，撤除人工氣道需要考慮如果失敗，重置人工氣道的難度氣囊漏氣試驗機械通氣時，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度預(yù)防與處理拔管前24h給予激素和/或腎上腺素?zé)o創(chuàng)機械通氣做好再次置管的準(zhǔn)備延長機械通氣持續(xù)機械通氣≧21天，且每天≧6小時非危重癥病人在美國，PMV病人占ICU人數(shù)的5%-10%發(fā)生PMV的一個重要因素是神經(jīng)病變——神經(jīng)肌肉阻斷劑和大劑量糖皮質(zhì)激素除了呼吸機支持以外需要綜合多學(xué)科的支持：如營養(yǎng)、身體治療及心理支持等撤機方案大量觀察性實驗建議呼吸支持在達到最大支持水平的50％或PSV降至10-15cmH2O后，再開始進行每日SBTPMV病人需要較長的康復(fù)過程SBT選用T管試驗，不用CPAP或PSV方案持續(xù)耐受時間一般超過120minMacIntyreNR,etal.Chest.

2005,128:3937-54推薦意見存在不可逆性疾病，如高位截癱、進行性肌萎縮性側(cè)索硬化癥，或機械通氣達3個月仍無法撤機者考慮為永久性呼吸機依賴（B級）ProtocolWeaningisMoreEffectivethanNo