甲亢病例分析課件

北京大學(xué)人民醫(yī)院老年科病例分享1內(nèi)容病例小結(jié)診斷思考治療回顧疾病介紹2內(nèi)容病例小結(jié)3一般情況4胡桂香，女性，75歲分別于2019-9-20和2019-12-6于我科住院癥狀、體征5活動后喘息厭食,進(jìn)食后嘔吐怕熱，乏力心悸，頭暈雙下肢水腫喘息貌精神差甲狀腺不大，未及結(jié)節(jié)，無雜音雙肺散在少量濕啰音心律齊，心界不大，心率103次/分，無雜音雙下肢輕度 水腫輔助檢查-一般檢查6血常規(guī)：WBC

1.85Х109/L，HB

107.1g/L，PLT85.1

Х109/L

↓生化：ALT

53U/L，AST

63U/L↑，ALB27.44G/L↓，TP

47.6

G/L，LDL

1.04mmol/LBNP：1028pg/ml

↑輔助檢查-一般檢查7胸部CT：雙肺少許間質(zhì)病變，散在少許感染；雙側(cè)胸腔積液。超聲心動圖Holter結(jié)果2019-10-8胸部CT8問題病人此時的診斷考慮？9內(nèi)容診斷思考10思考一11其他：CD59（-）12輔助檢查-血液相關(guān)輔助檢查-內(nèi)分泌相關(guān)甲功：FT4>154.80pmol/l↑（6倍）,FT3>30.8pmol/l↑（5倍）,T3>800ng/dl

↑（4.5倍）,T4>30.0ug/dl

↑（2.5倍），TSH

0.0002

↓甲狀腺自身抗體：TR

Ab（-），aTPO

↑

>22倍aTG

↑（4.5倍）甲狀腺超聲（2019-9-22）：甲狀腺彌漫性病變并血供豐富，雙葉甲狀腺多發(fā)實性及囊實性結(jié)節(jié)。甲狀腺核素顯像（2019-9-23）：甲狀腺稍腫大，伴總體攝锝功能明顯增強。甲狀腺顯像時間明顯縮短。甲亢？13思考二活動后喘息雙肺少量濕羅音，雙下肢水腫BNP升高超聲示左房擴大胸部CT示雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液心功能不全？14病例特點15老年女性活動后喘息，厭食、嘔吐2個月心率快，右心衰體征甲功T3、T4升高，TSH明顯降低（甲狀腺功能亢進(jìn)）全血細(xì)胞減少，骨穿未見血液疾病傾向心率快，雙肺可聞及濕羅音怕熱、心悸、乏力全血細(xì)胞減少，甲功異常左房擴大厭食、嘔吐活動后喘息、雙下肢水腫診斷16甲亢診斷17原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲狀腺毒癥心臟病Graves’病充血性心力衰竭全血細(xì)胞減少肝功能損害肺炎、胸腔積液低蛋白血癥內(nèi)容治療回顧18治療19一般治療：抗炎，抗心衰，營養(yǎng)支持，對癥藥物治療：控制心率：倍他樂克抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（協(xié)和醫(yī)院）升白細(xì)胞：吉粒芬、升白

胺、利 可君治療前后血象變化20日期丙基硫氧吡啶131I9.229.251009.2815010.720010.1015012511.7第一次出院出院后12-65012-311-9WBC

HB

PLT1.85

107.0

85.13.86

103.0

53.214.86

101.3

81.34.71

106.0

83.83.02

99.3

83.710.25

28.04

94.3

98.84.40

108.7

118.12.86

102.3

70.03.46

107.3

96.03.83

119.4

130.9第二次出院治療前后甲功變化日期21FT3FT4TSH治療9.22>154.8>30.80.005丙基硫氧嘧啶10.1432.7814.610.01011.727.3723.20.008第一次出院12-640.2913.8<0.011131I和丙基硫氧嘧啶12-1910.736.290.0011-921.9513.920.003第二次出院治療前后檢查比較超聲心動圖Holter日期床旁超聲心動圖2019-9-21左房擴大，肺動脈收縮壓增高44mmHg（輕度）2019-12-6雙房擴大，肺動脈收縮壓36mmHg日期222019-9-22竇律，平均心率102次/分，最小心率92次/分，最大心率131次/分2019-12-13竇律，平均心率70次/分，最小心率53次/分，最大心率92次/分疾病介紹內(nèi)容23淡漠型甲亢又稱隱蔽型、無力型甲亢老年甲亢20%起病隱匿，病情較重癥狀不明顯誤診漏診24典型甲亢與淡漠型甲亢臨床表現(xiàn)典型甲亢神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉淡漠型甲亢25心血管系統(tǒng)：心律失常、心衰消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、厭食、消瘦等神經(jīng)系統(tǒng)：活動遲鈍、精神病樣表現(xiàn)肌病震顫多見??常并存高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等淡漠型甲亢發(fā)病機制兒茶酚胺↑甲狀腺素腦代謝↑腦細(xì)胞缺氧心血管、胃腸道末梢反應(yīng)↓代謝↑26甲亢致全血細(xì)胞減少機制甲亢27甲亢藥物治療—70年上下求索281835年愛爾蘭醫(yī)生RobertJamel Graves首次描述抗甲狀腺藥物出現(xiàn)1941年，治愈率50%1973年JAMA

文章，治愈率30%，飲食加碘1987年Ann

InternMed文章，治愈率50.7%

藥物副作用：粒細(xì)胞缺乏，

肝損害→放射性碘放射性碘50年臨床積累發(fā)現(xiàn)在于美國1，9近3470年%，的甲1亢9患42者年采用臨13床1I

治治療，療下甲列首亢先考慮：29患者計劃在4～↓6

射個月線后破妊壞娠；甲狀腺患者存在增加手術(shù)風(fēng)險的合并癥；患者有手術(shù)史或頸部外照射史；缺乏經(jīng)驗豐富的↓甲狀腺外科醫(yī)生；療患效者存確在使切用，AT快D禁捷忌，癥。簡便阮茂美↓，陳立波.世界臨床藥物.2019;32(9):564-570美國甲狀腺學(xué)會推薦：

131

I

甲亢治療首選副作用：終身服藥治療甲減甲巰咪唑/丙硫氧嘧啶甲巰咪唑≈10倍丙硫氧嘧啶，維持時間較長，毒性反A應(yīng)TD少具有60余年歷史，下列首先考慮藥物治療：女性、病30情輕度、甲狀腺輕度腫大、TRAb

陰性或滴度低下的甲亢患者。下列可以考慮藥物治療：老年或存在增加手術(shù)風(fēng)險美國的內(nèi)合分并癥泌或生學(xué)存會期有建限議的患優(yōu)者先；無甲法巰遵守咪輻射唑安全規(guī)定的患者；有手術(shù)或頸部外照射史的患者；缺乏經(jīng)驗豐富的甲除狀外腺：外科過醫(yī)敏生；，有妊中、娠重度，活甲動性亢G極O患嚴(yán)者重。者妊娠：前3月阮茂丙美，硫陳氧立波嘧.世界啶臨，床藥隨物.2后019甲;32(巰9):5咪64-5唑70療程：大多數(shù)至少2年停藥：最小維持 劑量+甲狀腺功能正常6月以上重新審視抗甲狀腺藥物312019年Thyroid

文章：甲狀腺較小，age>40歲，促甲狀腺素受體抗體TRAb滴度較低，藥物緩解率80%2019年Endocrine

Journal

文章：亞洲人群較小維持量對預(yù)測藥物治療后是否復(fù)發(fā)有意義2019年Thyroid

文章：甲巰咪唑停藥2年緩解率50-85%復(fù)發(fā)危險