醫(yī)院培訓(xùn)課件：《高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的實(shí)施與質(zhì)量控制》

高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的實(shí)施與質(zhì)量控制關(guān)鍵概念指對(duì)于任何原因引起的呼吸停止、心臟驟停，及時(shí)有效地采取措施對(duì)患者進(jìn)行搶救治療，使循環(huán)和呼吸恢復(fù)，這些措施稱心肺復(fù)蘇?！皬?fù)蘇”：指“心肺復(fù)蘇”(cardiopulmonaryresuscita-tion,CPR)，終極目標(biāo)是腦復(fù)蘇，因此復(fù)蘇初期就應(yīng)積極防治腦細(xì)胞的損傷，將“心肺復(fù)蘇CPR”擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇CPCR”。

心肺復(fù)蘇對(duì)象：

心臟驟?！?/p>

心原性猝死(SCD)是因心臟原因引起的自然死亡。發(fā)生時(shí)在急性癥狀開始1h以內(nèi)突然意識(shí)喪失。既往可有或無心臟病史，猝死發(fā)生的時(shí)間和方式無法預(yù)知。心肺腦復(fù)蘇心源性非心源性呼吸衰竭藥物中毒或過敏冠心病心肌病

心臟結(jié)構(gòu)異常心跳驟停原因心臟本身疾病所致其他疾病或因素影響心臟所致瓣膜功能不全

嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂有效循環(huán)血量過低環(huán)境：電擊、高低溫、溺水心肺腦復(fù)蘇＞60%＜30%＜10%心室顫動(dòng)心室停搏心電機(jī)械分離ABC心跳驟停類型心肺腦復(fù)蘇心跳驟停指征4突然意識(shí)喪失123頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸知（10s）呼吸斷續(xù)或停止，瞳孔散大皮膚黏膜發(fā)紺或灰白心肺腦復(fù)蘇頸動(dòng)脈脈搏觸摸：

喉結(jié)旁移2-3cm力適中、至少5秒時(shí)間不超過10S避免觸摸感覺錯(cuò)誤心肺復(fù)蘇開放氣道方法仰頭抬頦法托下頜法手法開放氣道口咽通氣導(dǎo)管氣管插管氣管切開環(huán)甲膜穿刺和切開心肺復(fù)蘇開放氣道方法任何人工呼吸吹氣時(shí)間持續(xù)1秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓起伏；過度通氣可能有害，應(yīng)避免。潮氣量6—7ml/kg(約500～600ml)＜1200ml人工通氣口對(duì)口/口對(duì)鼻口對(duì)氣管導(dǎo)管吸口對(duì)防護(hù)罩/口對(duì)面罩面罩呼吸球人工呼吸心肺復(fù)蘇手法-掌根置胸壁，另掌壁交叉重疊-手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直-雙肩雙臂與胸骨垂直-利用上身重量垂直下壓-放松時(shí)雙手不離開胸心肺腦復(fù)蘇心跳呼吸驟停是臨床最緊急的情況：70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的生存率達(dá)43%強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32%能救

活；4分鐘后進(jìn)行心肺復(fù)蘇只有17%能救活

基礎(chǔ)生命支持BLS-----初期復(fù)蘇

進(jìn)一步生命支持ACLS-----后期復(fù)蘇

延續(xù)生命支持PLS-----復(fù)蘇后治療通過徒手操作，保持心臟有一定的輸出量，供應(yīng)重要臟器已氧合的血液。在急診搶救室或監(jiān)護(hù)室中進(jìn)行，保持呼吸和循環(huán)功能正常，維持全身內(nèi)環(huán)境的正常，直到病人神志恢復(fù)或放棄治療。專業(yè)人員應(yīng)用器械和藥物進(jìn)行搶救，包括建立靜脈通道，糾正心律失常和藥物治療，以盡快恢復(fù)自主心跳和呼吸。心肺腦復(fù)蘇2010AHA復(fù)蘇指南生存鏈1、快速識(shí)別及啟動(dòng)急救系統(tǒng)2、早期CPR/強(qiáng)調(diào)胸外按壓3、快速除顫4、有效的高級(jí)生命支持5、綜合的心臟驟停后處理院內(nèi)心臟驟停（IHCA）1、監(jiān)測(cè)和預(yù)防2、識(shí)別及啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)3、即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇4、快速除顫5、高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理院外心臟驟停(OHCA)1、識(shí)別及啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)2、即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇3、快速除顫4、基礎(chǔ)及高級(jí)急救醫(yī)療服務(wù)5、高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理2015AHA復(fù)蘇指南生存鏈基礎(chǔ)生命支持BLS--初期復(fù)蘇CCirculation人工循環(huán)AAirway開放氣道B

Breathing人工呼吸DDefibrillation體外除顫

2015AHA復(fù)蘇指南

非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇（2015AHA復(fù)蘇指南）

院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）流程成人基礎(chǔ)生命支持流程有所改變，反映了施救者可以在不離開患者身邊的情況下啟動(dòng)緊急反應(yīng)（即通過手機(jī)）的現(xiàn)實(shí)情況建議早有心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)人群的社區(qū)執(zhí)行公共場(chǎng)所除顫（PAD）方案鼓勵(lì)迅速識(shí)別無反應(yīng)情況，啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，及鼓勵(lì)非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)沒有呼吸或呼吸不正常（如喘息）時(shí)開始心肺復(fù)蘇的建議得到強(qiáng)化非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇（2015AHA復(fù)蘇指南）

進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了調(diào)度人員需快速識(shí)別可能的心臟驟停，并立即向呼叫者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（即調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇）確定了單一施救者的施救順序的建議：?jiǎn)我皇┚日邞?yīng)先開始胸外按壓在進(jìn)行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C),以減少首次按壓的時(shí)間延遲。單一施救者開始心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)進(jìn)行30次胸外按壓后做2次人工呼吸繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點(diǎn)：以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓完全回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇提高搶救成功率的主要因素（2015AHA復(fù)蘇指南）1、建議的胸外按壓頻率是100次/分至120次/分鐘（此前為“至少”100次/分）2、建議成人胸外按壓幅度5cm至6cm[2英寸至2.4英寸]（此前為“至少5cm”）2015AHA復(fù)蘇指南基本原則以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的基礎(chǔ)生命支持（2015AHA復(fù)蘇指南）

鼓勵(lì)經(jīng)過培訓(xùn)的施救者同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟（即同時(shí)檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸外按壓的時(shí)間由多名經(jīng)過訓(xùn)練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計(jì)的辦法，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進(jìn)行通氣或者取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸，第4名取回并設(shè)置好除顫器醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的基礎(chǔ)生命支持（2015AHA復(fù)蘇指南）

運(yùn)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和深度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷，并避免過度漏氣）按壓速率改為100至120次/分鐘按壓成人深度改為至少2英寸（5厘米）而不超過2.4英寸（6厘米)為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙依靠在患者胸上醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的基礎(chǔ)生命支持（2015AHA復(fù)蘇指南）

判斷減少按壓中斷的標(biāo)準(zhǔn)：以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占得比例確定，所占比例越高越好，目標(biāo)比例至少為60%如果緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù)，對(duì)于院外心臟驟?；颊呖梢钥紤]在綜合救治干預(yù)中使用被動(dòng)通氣技術(shù)對(duì)于正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級(jí)氣道的患者，對(duì)通氣速率的建議簡(jiǎn)化為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的基礎(chǔ)生命支持心電監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓中心靜脈壓循環(huán)監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量、尿比重及鏡檢；評(píng)估腎的灌注和腎功能改變鼻飼飲食胃腸減壓保留胃管監(jiān)測(cè)目標(biāo)溫度管理新的證據(jù)表明，2015（更新）：所有心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷患者都應(yīng)采用TTM，目標(biāo)溫度選定在32℃到36℃之間，并至少維持24小時(shí)TTM（目標(biāo)溫度管理）結(jié)束后，可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。盡管有關(guān)TTM結(jié)束后發(fā)熱危害的觀察性證據(jù)存在矛盾，但仍然認(rèn)為預(yù)防發(fā)熱是有益的，因此應(yīng)該預(yù)防發(fā)熱復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)

2015（更新）：在心臟驟停后救治中，應(yīng)避免低血壓，立即矯正低血壓（SBP低于90mmHg，MBP低于65mmHg）心臟驟停后預(yù)后評(píng)估2015（更新）：現(xiàn)在建議必須在目標(biāo)溫度管理（TTM）結(jié)束72小時(shí)后才能做預(yù)后評(píng)估；對(duì)于未采用TTM的患者，應(yīng)當(dāng)在恢復(fù)自主循環(huán)72小時(shí)后做預(yù)后評(píng)估2015（更新）：所有初次心臟驟停后發(fā)展為腦死亡或循環(huán)死亡的患者都應(yīng)視為可能的器官捐獻(xiàn)者。心臟驟停后預(yù)后評(píng)估利用肌鈣蛋白確定能安全離開急診科的患者2015（更新）：在0和2小時(shí)時(shí)，單獨(dú)測(cè)量高敏感性肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T（不進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)分層），不能用來排除ACS的診斷但若0和2小時(shí)時(shí)測(cè)量高敏感性鈣蛋白I，結(jié)果低于第99百分位，同時(shí)屬于低風(fēng)險(xiǎn)分層（心肌梗死溶栓[TIMI]分?jǐn)?shù)為0或1，或者依據(jù)溫哥華標(biāo)準(zhǔn)屬于低危），則可以預(yù)測(cè)30天內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）的幾率低于1%此外，3到6小時(shí)內(nèi)陰性肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T的測(cè)量結(jié)果為0，同時(shí)屬于極低風(fēng)險(xiǎn)層（TIMI分?jǐn)?shù)為0，年齡小于50歲，或低風(fēng)險(xiǎn)HEART分?jǐn)?shù)），則可預(yù)測(cè)30天內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件（MACE)的幾率低于1%心臟驟停后預(yù)后評(píng)估利用肌鈣蛋白確定能安全離開急診科的患者2010（舊）：如果生物標(biāo)志物在癥狀發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)呈陰性狀態(tài)，建議在癥狀出現(xiàn)后6至12小時(shí)內(nèi)重新測(cè)量理由：?jiǎn)螒{陰性肌鈣蛋白測(cè)試結(jié)果，或結(jié)合非機(jī)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測(cè)30天內(nèi)出現(xiàn)MACE的幾率極高，不可接受。但是，基于陰性肌鈣蛋白測(cè)試結(jié)果，并結(jié)合非機(jī)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所做的預(yù)測(cè)，30天內(nèi)出現(xiàn)不良心血管事件（MACE）的風(fēng)險(xiǎn)低于1%心臟驟停后救治1.緊急冠狀動(dòng)脈血管造影2.目標(biāo)溫度管理3.復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)4.心臟驟停后預(yù)后評(píng)估5.利用肌鈣蛋白確定能安全離開急診科的患者心臟驟停后救治進(jìn)一步生命支持ACLS目的減輕酸血癥促進(jìn)心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán)提高室顫閾值提高心腦灌注壓心臟驟停后救治進(jìn)一步生命支持ACLS---后期復(fù)蘇

繼續(xù)BLS;借助專用設(shè)備和專門技術(shù);建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能;建立和維持靜脈輸液;監(jiān)測(cè)心電圖，識(shí)別和治療心律失常;調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡;尋找心跳驟停的原因

ACLS應(yīng)盡早開始，最好與BLS同時(shí)進(jìn)行。人工氣道機(jī)械通氣

液體通道抗心律失常進(jìn)一步生命支持ACLS氧療建立人工氣道循環(huán)支持：輸液、輸血藥物治療心臟除顫（Fibrillation）、電除顫其他特殊治療進(jìn)一步生命支持ACLS呼吸道管理----氧療和人工通氣簡(jiǎn)易呼吸器法：適用于兩人同時(shí)參與搶救機(jī)械人工通氣：氣管插管呼吸機(jī)氣管插管中斷按壓時(shí)間不超過10s確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置臨床評(píng)價(jià)：雙側(cè)胸廓有無對(duì)稱起伏兩側(cè)腋中線聽診兩肺呼吸音對(duì)稱呼吸CO2監(jiān)測(cè)或者食管探測(cè)進(jìn)一步生命支持ACLS氣管插管通氣的優(yōu)點(diǎn)：保證通氣便于吸痰保證吸入高濃度氧提供一種給藥途徑準(zhǔn)確控制潮氣量防止誤吸（胃內(nèi)容物、血液及口腔粘液)

成人高級(jí)心血管生命支持成人心臟驟停流程中去除加壓素類固醇與腎上腺素一起綜合治療院內(nèi)心臟驟?？赡苡幸媸翌?無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟?；颊咴诔霈F(xiàn)ROSC后，可以考慮立即開始或繼續(xù)使用利多卡因因室顫/無脈性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致心臟驟停而入院后可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射β—受體阻滯劑成人高級(jí)心血管生命支持經(jīng)過20分鐘心肺復(fù)蘇后，呼氣末二氧化碳（ETCO2）仍然較低于10mmHg的氣管插管患者復(fù)蘇的可能性很低。盡管不能單憑此項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行決策，但醫(yī)護(hù)人員可以把20分鐘心肺復(fù)蘇后低ETCO2與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺復(fù)蘇的時(shí)間胸外心臟按壓有效的指標(biāo)

可觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)及肱動(dòng)脈收縮壓≥60mmHg,瞳孔、面色、神志、脈搏、呼吸瞳孔縮小，對(duì)光有反應(yīng)面色轉(zhuǎn)紅，神志漸清脈搏在停止胸外心臟按壓時(shí)仍有搏動(dòng)并有自主呼吸初期心肺復(fù)蘇的停止和持續(xù)效果判斷：瞳孔、面色、神志、脈搏、呼吸

1.有效：瞳孔縮小，對(duì)光有反應(yīng)，面色轉(zhuǎn)紅，神志漸清，脈搏在停止胸外心臟按壓時(shí)仍有搏動(dòng)并有自主呼吸

2.停止：能摸到頸動(dòng)脈，橈動(dòng)脈在50次/分以上停止復(fù)蘇的條件：患者已恢復(fù)自主呼吸和心跳確認(rèn)已死亡指征：深度昏迷、無意識(shí)；無自主呼吸；心肺復(fù)蘇搶救持續(xù)1小時(shí)以后，心電活動(dòng)不恢復(fù)；瞳孔固定性散大30分鐘以上心肺復(fù)蘇常見并發(fā)癥CPR常見并發(fā)癥1.肋骨骨折2.胸骨骨折3.肋骨與肋軟骨脫離

4.氣胸5.肺挫傷6.肝脾撕裂7.脂肪栓塞心肺復(fù)蘇藥物治療藥物治療—給藥方式：外周靜脈：用藥后再靜脈注射20ml液體骨內(nèi)給藥(IO)，中心靜脈給藥，氣管內(nèi)給藥。首選外周靜脈給藥心肺復(fù)蘇藥物治療

腎上腺素

胺碘酮

血管加壓素

阿托品

利多卡因主要6種復(fù)蘇時(shí)用藥的目的提高室顫閾或心肌張力，為除顫創(chuàng)造條件增強(qiáng)心肌收縮力及心肌血液灌注量維持循環(huán)穩(wěn)定保證腦血流量防治心律失常調(diào)整急性酸堿