修訂護理.規(guī)范方案和操作流程

.指導患者告知患者所服藥物名稱、服用方法告知患者特殊藥物服用的注意事項終末處理指導患者告知患者所服藥物名稱、服用方法告知患者特殊藥物服用的注意事項終末處理整理用物,清洗要盤洗手觀察記錄觀察患者服藥效果及不良反應,有異常情況及時與醫(yī)生聯(lián)系,進行相應處理,及時記錄十五、密閉式周圍靜脈輸液技術(shù)〔一工作目標。遵醫(yī)囑準確為患者靜脈輸液,操作規(guī)范,確?；颊甙踩！捕ぷ饕?guī)范要點。1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標準預防、安全給藥原則。2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥,化療和毒性藥物應在安全的環(huán)境下配置。藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配,注意配伍禁忌。3.告知患者輸液目的及輸注藥物名稱,做好準備。評估患者過敏史、用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況。協(xié)助采取舒適體位。4.選擇合適的靜脈。老年、長期臥床、手術(shù)患者避免選擇下肢淺靜脈穿刺。穿刺成功后,妥善固定,保持輸液通道通暢。5.根據(jù)病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)速度。告知患者注意事項,強調(diào)不要自行調(diào)節(jié)輸液速度。6.觀察患者輸液部位狀況及有無輸液反應,及時處理輸液故障,對于特殊藥物、特殊患者應密切巡視。7.拔除輸液后,囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘左右,勿揉,凝血機制差的患者適當延長按壓時間?！踩Y(jié)果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。2.操作過程規(guī)范、準確。3.及時發(fā)現(xiàn)不良反應,采取適當措施。密閉式靜脈輸液技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單、雙人核對評估患者?洗手?用物：止血帶、輸液執(zhí)行單至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法患者的病情、治療情況、心理狀況態(tài)、合作程度講解用藥作用與注意事項局部皮膚及血管情況囑排尿,備輸液架評估病房環(huán)境用物準備?洗手,戴口罩治療盤內(nèi)放置止血帶、棉簽、膠布、彎盤、安爾碘、輸液貼、輸液器、輸液針、輸液卡及輸液執(zhí)行單檢查用物質(zhì)量及有效期擺藥加藥按輸液卡擺藥檢查包裝、有效期、藥物質(zhì)量、對藥名、劑量、濃度、用法、時間、雙人核對貼輸液卡打開藥瓶并消毒抽吸藥液,加入藥液,雙人核對簽字消毒藥瓶,插輸液器處理用物,洗手床邊核對攜用物至床邊,對照輸液瓶上信息再次核對患者身份、藥名、劑量、用法、時間協(xié)助患者做好準備、取舒適體位掛輸液瓶排氣輸液瓶掛于輸液架上,展開輸液器排氣一次成功,不浪費藥液,檢查輸液器無氣泡,妥善放置選擇靜脈選擇靜脈靜脈的要求：選擇粗直、血流豐富、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)、易于固定靜脈在穿刺部位肢體下放止血帶皮膚消毒扎止血帶皮膚消毒：直徑范圍不小于5cm×5cm,待干準備輸液貼待用扎止血帶再次皮膚消毒,直徑范圍不小于5cm×5cm穿刺連接輸液針,排氣,夾管,檢查有無氣泡再次核對藥液和患者身份穿刺：按無菌技術(shù)原則進行穿刺,成功后松止血帶,打開輸液調(diào)節(jié)器,觀察點滴是否通暢固定一條膠帶固定針翼,一條棉片的無菌貼膜固定穿刺處,一條膠帶固定輸液針延長管調(diào)滴速根據(jù)患者病情、年齡、藥物性質(zhì)等調(diào)節(jié)滴速記輸液執(zhí)行單、再次核對輸液執(zhí)行單記錄時間、滴速、操作者簽名再次核對患者身份、藥名、劑量、用法、時間安置患者指導患者終末處理觀察與記錄按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手安置患者：協(xié)助患者取舒適臥位,呼叫器放置于患者可及位置指導患者：輸液過程中如有不適及時報告醫(yī)護人員；不要自行調(diào)節(jié)輸液滴速在保證輸液針頭不滑出的同時,可以適當活動肢體、改變臥位觀察液體滴入是否通暢、穿刺點局部情況、有無輸液反應,有異常情況做相應處理,及時記錄十六、密閉式靜脈輸血技術(shù)〔一工作目標。遵醫(yī)囑為患者正確安全地靜脈輸血,操作規(guī)范,及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥?！捕ぷ饕?guī)范要點。1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標準預防、安全輸血原則。2.告知患者,做好準備。評估患者生命體征、輸血史、輸血目的、合作能力、心理狀態(tài)和血管狀況。告知患者輸血的目的、注意事項和不良反應。3.嚴格執(zhí)行查對制度。輸血核對必須雙人核對,包括取血時核對,輸血前、中、后核對和發(fā)生輸血反應時的核對。核對內(nèi)容包括：患者姓名、性別、床號、住院號、血袋號、血型、血液數(shù)量、血液種類、交叉試驗結(jié)果、血液有效期、血袋完整性和血液的外觀。發(fā)生輸血反應時核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄及受血者與供血者的血型,并保留輸血裝置和血袋。4.建立合適的靜脈通道,密切觀察患者,出現(xiàn)不良反應,立即停止輸血并通知醫(yī)師及時處理。5.血制品應在產(chǎn)品規(guī)定的時間內(nèi)輸完,輸入兩個以上供血者的血液時,應在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉注射液。6.開始輸血時速度宜慢,觀察15分鐘,無不良反應后,將滴速調(diào)節(jié)至要求速度。輸血時,血液制品內(nèi)不得隨意加入其他藥物。7.輸血完畢,貯血袋在4℃冰箱保存24小時?！踩Y(jié)果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。3.及時發(fā)現(xiàn)輸血反應,妥善處理。密閉式靜脈輸血技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單、雙人核對評估患者?洗手?至床邊用兩種以上方式核對患者身份與條形碼患者血管情況患者血型、有無輸血史及不良反應講解操縱做目的及所輸入血制品的種類、注意事項評估病房環(huán)境用物準備?洗手,戴口罩治療盤內(nèi)放置止血帶、持針器、采血針、彎盤、安爾碘、棉簽、條形碼檢查用物質(zhì)量及有效期,正確粘貼試管條形碼兩名護士攜用物至床邊,再次核對用兩種以上方式雙人交叉核對患者身份與配血試管上的條形碼采血準確無誤地按采血操作規(guī)范采集患者的血標本采血后核對、雙簽名再次雙人交叉核對患者身份與配血試管上的條形碼雙人在配血試管上簽全名送血樣管標本血樣管送血庫做交叉配血實驗血庫送血或?qū)Ｈ巳パ獛烊⊙唤与p方核對確認該血是否本病區(qū)用血查看血液的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好輸血前雙人核對病歷、血袋和輸血記錄輸血前雙人核對病歷、血袋和輸血記錄核對方法:一人持病歷,一人持輸血記錄單進行核對,核對無誤后再雙人交叉核對一次查看內(nèi)容：1.檢查血液的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好核對受血者姓名、床號、住院號、血型、血液成分、用血量、編號、交叉配血實驗結(jié)果輸血記錄單上核對者雙人簽名輸血器連接生理鹽水未建立靜脈通道者,按靜脈輸液技術(shù)建立靜脈通道,遵醫(yī)囑輸血前用藥用物準備靜脈輸液盤、病歷、血液制品、血型標識、輸血記錄單雙人攜用物至床旁共同核對核對方法：一人持輸血袋和輸血記錄單,一人核對患者床邊卡、腕帶、雙人交叉核對核對內(nèi)容：核對患者姓名、床號、住院號、血型、血液成份、用血量、編號、交叉配血實驗結(jié)果、詢問患者血型、核對腕帶上的血型正確無誤后開始輸血輸血器與血液制品連接,開始輸血速度15滴/分,觀察15min無不良反應后,根據(jù)患者年齡病情、輸入血液成分等調(diào)節(jié)滴速,一般成人40-60滴/分,兒童20-40滴/分再次核對雙簽名再次核對患者身份、血型輸血記錄單上操作者雙人簽字觀察患者有無輸血反應安置患者指導患者終末處理觀察與記錄按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手協(xié)助患者取舒適臥位,呼叫器放置于患者可及位置告知患者常見輸血反應的臨床表現(xiàn),出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員觀察患者局部和全身反應,如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等記錄輸血速度、輸注是否通暢、患者的主訴等十七、靜脈留置針技術(shù)〔一工作目標。正確使用留置針建立靜脈通道,減少患者反復穿刺的痛苦?！捕ぷ饕?guī)范要點。1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標準預防、安全靜脈輸液的原則。2.告知患者留置針的作用、注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3.評估患者病情、治療、用藥以及穿刺部位的皮膚和血管狀況。4.選擇彈性適當血管穿刺,正確實施輸液前后留置針的封管及護理,標明穿刺日期、時間并簽名。5.嚴密觀察留置針有無脫出、斷裂,局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表現(xiàn),及時處理置管相關(guān)并發(fā)癥。6.囑患者穿刺處勿沾水,敷料潮濕應隨時更換,留置針側(cè)肢體避免劇烈活動或長時間下垂等。7.每次輸液前后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫,詢問患者有關(guān)情況,發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導管,給予處理。8.采取有效封管方法,保持輸液通道通暢?！踩Y(jié)果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。淺靜脈留置針輸液技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者?洗手；評估用物：止血帶、輸液執(zhí)行單至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法評估患者的病情、治療情況、心理狀況態(tài)、合作程度既往血管穿刺史講解用藥作用與注意事項局部皮膚及血管情況囑排尿,備輸液架；評估病房環(huán)境用物準備?洗手,戴口罩治療盤內(nèi)放置止血帶、棉簽、膠布、彎盤、安爾碘、輸液貼、輸液器、輸液針、輸液卡及輸液執(zhí)行單檢查用物質(zhì)量及有效期擺藥加藥按輸液卡擺藥檢查包裝、有效期、藥物質(zhì)量、對藥名、劑量、濃度、用法、時間、雙人核對貼輸液卡；打開藥瓶并消毒抽吸藥液,加入藥液,雙人核對簽字消毒藥瓶,插輸液器處理用物,洗手床邊核對攜用物至床邊,對照輸液瓶上信息再次核對患者身份、藥名、劑量、用法、時間協(xié)助患者做好準備、取舒適體位掛輸液瓶排氣輸液瓶掛于輸液架上,展開輸液器排氣一次成功,不浪費藥液,檢查輸液器無氣泡,妥善放置選擇靜脈放置止血帶靜脈的要求：選擇粗直、血流豐富、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)、易于固定靜脈；在穿刺部位肢體下放止血帶皮膚消毒：直徑范圍不小于8cm×8cm,待干撕開透明貼膜外包裝一角待用；扎止血帶再次皮膚消毒,直徑范圍不小于8cm×8cm皮膚消毒扎止血帶穿針、送管、松止血帶穿針、送管、松止血帶再次核對輸液和患者身份；穿刺：穿刺點在消毒范圍內(nèi)1/2或2/3處以15?-30?的角度進針,見回血后降低角度〔5?-10?再進針0.2cm接管：右手固定針翼,將針芯撤出0.2-0.3cm,左手持針座送軟管。將軟管全部送入血管松止血帶,打開調(diào)節(jié)器,觀察滴速撤針芯：將針翼座末端撤出針芯,將針芯丟棄在銳器盒中,觀察輸液是否通暢,并適當調(diào)節(jié)滴速固定以穿刺點為中心,無菌透明敷貼無張力封閉式固定〔敷貼將隔離塞覆蓋延長管與導尿管呈U型固定：Y形接口朝外,肝素帽高于導管尖端與血管平行橋式固定敷貼小膠紙上注明穿刺日期、時間、簽名并粘貼在隔離塞上調(diào)滴速根據(jù)患者病情、年齡、藥物性質(zhì)等調(diào)節(jié)滴速記輸液執(zhí)行單、再次核對輸液執(zhí)行單記錄時間、滴速、操作者簽名再次核對患者身份、藥名、劑量、用法、時間安置患者指導患者終末處理觀察與記錄按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手安置患者：協(xié)助患者取舒適臥位,呼叫器放置于患者可及位置指導患者：1.注意保護使用留置針的肢體,不輸液時,也盡量避免肢體下垂姿勢,以免由于重力作用造成血管堵塞穿刺部位減少活動,防壓、防水如敷貼卷邊或污染及時告知護士更換如穿刺部位有不適疼痛感及時告知護士觀察液體滴入是否通暢、穿刺點局部情況、有無輸液反應,有異常情況做相應處理,及時記錄留置針排氣輸液針接輸液器,取出留置針,輸液針插入肝素帽內(nèi)并排氣松動外套管,左右轉(zhuǎn)動針芯十八、靜脈血標本的采集技術(shù)〔一工作目標。遵醫(yī)囑準確為患者采集靜脈血標本,操作規(guī)范,確?；颊甙踩?。〔二工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù),標準預防原則。2.評估患者的病情、靜脈情況,準備用物。若患者正在進行靜脈輸液、輸血,不宜在同側(cè)手臂采血。3.告知患者/家屬采血的目的及采血前后的注意事項。4.協(xié)助患者,取舒適體位。5.采血后指導患者壓穿刺點5-10分鐘,勿揉,凝血機制差的患者適當延長按壓時間。6.按要求正確處理血標本,盡快送檢?！踩Y(jié)果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。3.采取標本方法正確,標本不發(fā)生溶血,抗凝標本無凝血,符合檢驗要求。靜脈血標本的采集技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印條形碼評估患者?洗手；帶條形碼至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法患者是否按要求進行采血前準備,如是否空腹等講解采血目的及檢驗項目局部皮膚及血管情況評估病房環(huán)境用物準備?洗手,戴口罩治療盤內(nèi)放置止血帶、棉簽、持針器、采血針、真空采血管、彎盤、安爾碘、條形碼檢查用物質(zhì)量及有效期,正確粘貼采血試管條形碼床邊核對、安置體位攜用物至床邊,再次核對患者身份、采血試管條形碼為患者取適當體位采血前準備選擇穿刺部位在穿刺點上方6cm放置止血帶從穿刺中心到周圍進行環(huán)狀消毒,直徑大于5cm扎止血帶再次消毒,等待消毒區(qū)域自然干燥囑患者握拳采血左手緊繃皮膚,右手持針,針尖斜面向上,以15?-30?角度進針,見回血再沿靜脈方向平行進針少許,再次核對采血試管條形碼,正確無誤后按順序依次插入采血管,采集適量血液,囑患者松拳、松止血帶〔需抗凝的血標本,按要求及時將血液與抗凝劑混勻拔針：無菌棉簽置穿刺點迅速拔針,按壓穿刺點及上方3-5cm至不出血核對患者身份與采血試管條形碼,按要求正確處理血標本皮再次核對安置患者指導患者安置患者指導患者終末處理觀察與記錄按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手安置患者：協(xié)助患者取舒適臥位,呼叫器放置于患者可及位置指導患者：1.注意保護使用留置針的肢體,不輸液時,也盡量避免肢體下垂姿勢,以免由于重力作用造成血管堵塞穿刺部位減少活動,防壓、防水如敷貼卷邊或污染及時告知護士更換如穿刺部位有不適疼痛感及時告知護士觀察液體滴入是否通暢、穿刺點局部情況、有無輸液反應,有異常情況做相應處理,及時記錄十九、靜脈注射技術(shù)〔一工作目標。遵醫(yī)囑準確為患者靜脈注射,操作規(guī)范,確?；颊甙踩?。〔二工作規(guī)范要點。1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標準預防、安全給藥原則。2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥,藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配,注意配伍禁忌。3.告知患者,做好準備。評估患者過敏史、用藥史,以及穿刺部位的皮膚、血管狀況。4.告知患者輸注藥物名稱及注意事項。5.協(xié)助患者取舒適體位。6.根據(jù)病情及藥物性質(zhì)掌握注入藥物的速度,必要時使用微量注射泵。7.靜脈注射過程中,觀察局部組織有無腫脹、嚴防藥液滲漏,觀察病情變化。8.拔針后,囑咐患者按壓穿刺點3-5分鐘,勿揉,凝血機制差的患者適當延長按壓時間?！踩Y(jié)果標準。1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。靜脈注射技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者?洗手；評估用物：止血帶、執(zhí)行單至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法患者的病情、治療情況、心理狀況、合作程度講解注射目的及注意事項局部皮膚及血管情況評估病房環(huán)境用物準備?洗手,戴口罩治療盤無菌治療巾、注射器〔與計量相匹配、輸液針、藥物〔按醫(yī)囑準備、雙人核對止血帶、棉簽、砂輪、膠布、注射執(zhí)行單、小墊枕、彎盤、安爾碘檢查用物質(zhì)量及有效期按醫(yī)囑核對藥液、抽吸藥液備注射盤,必要時鋪無菌盤按醫(yī)囑查對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法、有效期、藥物質(zhì)量并雙人核對按無菌操作原則抽吸藥液,排氣,放入注射盤或無菌盤內(nèi)備用處理用物洗手床邊核對攜用物至床邊,對照靜脈注射執(zhí)行單信息再次核對患者身份、藥名、劑量、用法、時間協(xié)助患者做好準備選擇靜脈靜脈的要求：選擇粗直、血流豐富、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)、易于固定的靜脈在穿刺部位肢體下放止血帶皮膚消毒：直徑范圍不小于5cm×5cm。待干準備輸液貼備用扎止血帶再次批復消毒,直徑不小于5cm×5cm,待干皮膚消毒扎止血帶穿刺穿刺推藥、拔針安置患者指導患者更據(jù)患者病情、藥物性質(zhì)緩慢注入,特殊藥物按規(guī)定使用注射過程中觀察患者局部和全身反應拔針：注射畢干棉簽放置于穿刺點上方,迅速拔針,按壓片刻,指導患者正確按壓方法,再次核對藥液和患者身份注射器連接輸液針,排盡空氣再次核對藥液和患者身份穿刺：按無菌技術(shù)原則進行穿刺,成功后松止血帶,送拳固定針頭安置患者:協(xié)助患者取舒適體位,將呼叫器置于患者可及位置告知患者可能發(fā)生的反應,如有不適及時告知醫(yī)護人員終末處理觀察記錄按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手觀察用藥后反應并記錄二十、肌內(nèi)注射技術(shù)〔一工作目標。遵醫(yī)囑準確為患者肌內(nèi)注射,操作規(guī)范,確?；颊甙踩！捕ぷ饕?guī)范要點。1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標準預防、安全給藥原則。2.告知患者,做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史,以及注射部位皮膚情況。3.告知患者藥物名稱及注意事項,取得患者配合。4.選擇合適的注射器及注射部位,需長期注射者,有計劃地更換注射部位。5.協(xié)助患者采取適當體位,告知患者注射時勿緊張,肌肉放松。注射中、注射后觀察患者反應、用藥效果及不良反應。7.需要兩種藥物同時注射時,應注意配伍禁忌。8.根據(jù)藥物的性質(zhì),掌握推注藥物速度?！踩Y(jié)果標準。1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。肌內(nèi)注射技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者?洗手；至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法患者的身體狀況講解注射溶液的作用及注意事項醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者?洗手；至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法患者的身體狀況講解注射溶液的作用及注意事項注射部位情況用物準備?洗手,戴口罩治療盤內(nèi)放置注射器〔與計量相匹配、藥物〔按醫(yī)囑準備、雙人核對棉簽、砂輪、注射執(zhí)行單、彎盤、安爾碘、無菌治療巾檢查用物質(zhì)量及有效期床邊核對攜用物至床邊,對照注射執(zhí)行單信息再次核對患者身份、藥名、劑量、用法、時間協(xié)助患者做好準備去體位、選擇注射部位協(xié)助患者擺放合適體位使肌肉放松,注意保暖,注意保護患者的隱私選擇注射部位,定位正確臀大肌注射法定位：1.十字法：從臀裂定點向左或右畫一水平線,從髂嵴最高點向下作一垂直平分線,將臀部分為四個象限,其中外上象避開內(nèi)角為注射區(qū)2.連線法：從髂前上棘到尾骨連線的外三分之一為注射部位皮膚消毒消毒二次,待干排氣,繃緊皮膚,針筒垂直90?迅速進針至針梗的2/3左右,固定針栓,抽活塞無回血緩慢推進注射液,觀察患者反應注射畢干棉簽按針眼,迅速拔針,按壓片刻再次核對藥液和患者身份注射、拔針安置患者指導患者安置患者指導患者終末處理觀察記錄按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手安置患者:協(xié)助患者取舒適體位,將呼叫器置于患者可及位置告知患者可能發(fā)生的反應,如有不適及時告知醫(yī)護人員觀察用藥后反應并記錄二十一、皮內(nèi)注射技術(shù)〔一工作目標。遵醫(yī)囑準確為患者進行皮內(nèi)注射,確?；颊甙踩！捕ぷ饕?guī)范要點。1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標準預防、安全給藥原則。2.皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配,劑量準確。3.備好相應的搶救藥物與設(shè)備并處于備用狀態(tài)。4.告知患者,做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史,以及注射部位皮膚情況。5.告知患者藥物名稱及注意事項,取得患者配合。6.告知患者皮試后20分鐘內(nèi)不要離開病房,不要按揉注射部位。7.密切觀察病情,及時處理各種過敏反應。8.正確判斷試驗結(jié)果。對皮試結(jié)果陽性者,應在病歷、床頭或腕帶、門診病歷醒目標記,并將結(jié)果告知醫(yī)師、患者及家屬?！踩Y(jié)果標準。1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。皮內(nèi)注射技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者?洗手；至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法患者的身體狀況及有無進食詢問藥物過敏史及乙醇過敏史講解注射溶液的作用及注意事項局部皮膚情況用物準備?洗手,戴口罩治療盤內(nèi)放置注射器〔1ml、2ml各一個皮試液、腎上腺素、棉簽、砂輪、注射執(zhí)行單、彎盤、75%乙醇、無菌治療巾檢查用物質(zhì)量及有效期按醫(yī)囑核對藥液、抽吸藥液備注射盤,必要時鋪無菌盤按醫(yī)囑查對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法、有效期、藥物質(zhì)量、雙人核對按無菌操作原則抽吸皮試液,排氣,放入注射盤或無菌盤內(nèi)備用處理用物洗手床邊核對攜用物至床邊,對照注射執(zhí)行單信息再次核對患者身份、藥名、劑量、用法、時間取體位、選擇注射部位協(xié)助患者做好準備,取舒適體位選擇注射部位：前臂掌側(cè)下1/3用75%乙醇消毒注射部位,待干消毒皮膚注射、拔針注射、拔針觀察指導終末處理交代注意事項,囑患者注射后20min內(nèi)不遠離病房觀察用藥后的反應安置患者：協(xié)助患者取舒適體位,呼叫器置于患者可及位置,皮試后20min觀察結(jié)果排氣：繃緊皮膚,注射器針尖斜面向上與皮膚呈5?角進針,針尖完全進入皮內(nèi),固定針栓,推藥液0.1ml,形成皮丘注射完畢迅速拔針,勿按柔及壓迫記錄皮試時間,再次核對藥液和患者身份按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手記錄按規(guī)定時間由兩名護士觀察皮試結(jié)果,如有可疑結(jié)果需做對照實驗記錄實驗結(jié)果,如皮試陽性者在病歷卡封面、病名牌、床邊卡、腕帶、體溫單、醫(yī)囑單上體現(xiàn),同時告知醫(yī)師、患者及家屬二十二、皮下注射技術(shù)〔一工作目標。遵醫(yī)囑準確為患者皮下注射,操作規(guī)范,確保患者安全?！捕ぷ饕?guī)范要點。1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標準預防、安全給藥原則。2.告知患者,做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史,以及注射部位皮膚情況。3.告知患者藥物名稱及注意事項,取得患者配合。4.選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者,有計劃地更換注射部位。5.注射中、注射后觀察患者反應、用藥效果及不良反應。6.皮下注射胰島素時,囑患者注射后15分鐘開始進食,避免不必要的活動,注意安全。〔三結(jié)果標準。1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。2.護士操作過程規(guī)范、準確。皮下注射技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者?洗手；至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法患者的身體狀況講解操作目的作用及注意事項了解患者有無藥物過敏史及乙醇過敏史注射部位皮膚情況皮下注射胰島素時,應按藥物說明告知患者注射后開始進食時間,以免因注射時間過長后造成患者低血糖用物準備?洗手,戴口罩治療盤內(nèi)放置注射器〔與劑量相匹配藥物、棉簽、砂輪、安爾碘/75%乙醇、注射執(zhí)行單、彎盤、、無菌治療巾檢查用物質(zhì)量及有效期按醫(yī)囑核對藥液、抽吸藥液備注射盤,必要時鋪無菌盤按醫(yī)囑查對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法、有效期、藥物質(zhì)量、雙人核對按無菌操作原則抽吸皮試液,排氣,放入注射盤或無菌盤內(nèi)備用處理用物洗手床邊核對攜用物至床邊,對照注射執(zhí)行單信息再次核對患者身份、藥名、劑量、用法、時間取體位、選擇注射部位協(xié)助患者做好準備,取舒適體位結(jié)合治療的目的正確選擇注射部位：一般為上臂三角肌下緣、上臂外側(cè)、大腿前側(cè)和外側(cè)、腹部等部位如注射胰島素時用75%的乙醇消毒,其他藥物注射用安爾碘消毒兩次,待干消毒皮膚注射、拔針注射、拔針安置患者指導患者終末處理協(xié)助患者取舒適體位,將呼叫器置于患者可及位置指導患者：告知患者注射胰島素后15min開始進食或按要求進食,以免因注射時間過長而造成患者低血糖排氣：繃緊皮膚,注射器針尖斜面向上與皮膚呈30?-40?角快速進針,將針梗的1/2-1/3刺入皮下,固定針栓,抽活塞無回血緩慢推注藥液,觀察患者反應注射完畢用干棉簽按針眼,迅速拔針,按壓片刻再次核對藥液和患者身份按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手記錄觀察用藥后的反應并記錄二十三、物理降溫法〔一工作目標。遵醫(yī)囑安全地為患者實施物理降溫,減輕患者不適?！捕ぷ饕?guī)范要點。1.告知患者,做好準備。評估患者病情、意識、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史。2.告知患者物理降溫的目的及注意事項。3.囑患者在高熱期間攝入足夠的水分。4.操作過程中,保護患者的隱私。5.實施物理降溫時應觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。重點觀察患者皮膚狀況,如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時,應立即停止使用,防止凍傷發(fā)生。6.物理降溫時,應當避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。7.半小時后復測患者體溫,并及時記錄患者的體溫和病情變化,及時與醫(yī)師溝通,嚴格交接班。〔三結(jié)果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。2.護士操作過程規(guī)范。物理降溫操作流程安置患者指導患者放置于患者頭部,觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況醫(yī)囑處理安置患者指導患者放置于患者頭部,觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者?洗手；至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法患者的身體狀況講解操作目的及配合方法局部組織狀體、皮膚情況用物準備?洗手,戴口罩冰袋冰帽降溫：冰袋及套、冰帽、冰塊、盆、錘子、帆布袋冷濕敷：毛巾/大紗布、治療碗、治療巾、一次性墊布乙醇擦?。褐委熗?、溫度30℃的25%-35%乙醇、小毛巾或紗布、衣褲一套、冰袋、熱水袋及套等溫室擦?。耗樑?、水桶、水溫計、熱水、浴巾、毛巾、清潔衣褲等裝冰袋、冰帽：檢查冰袋、冰帽有無破損,將冰塊裝在帆布袋內(nèi)砸碎后,放進盆內(nèi),用水沖去棱角,取去冰棱角的冰塊加適量水裝入冰帽、冰袋至1/2或2/3處、排盡空氣,夾緊袋口,擦干倒置檢查無漏水后裝入布袋內(nèi)床邊核對攜用物至床邊,再次核對患者身份環(huán)境準備關(guān)閉門窗,保證室內(nèi)溫度適宜,為患者進行遮擋放置于患者所需部位,觀察局部血液循環(huán)和體溫變換情況冰袋降溫操作要點冰帽降溫操作要點將冷濕毛巾按正確方法敷于所需部位,按要求更換冷濕敷毛巾,并觀察局部皮膚顏色和體溫變換乙醇擦浴降溫操作要點幫助患者暴露擦浴部位,頭部置冰袋,足底置熱水袋乙醇擦浴降溫操作要點幫助患者暴露擦浴部位,頭部置冰袋,足底置熱水袋協(xié)助患者脫去上衣,解松褲帶,露出一上肢,下墊大毛巾,將浸有乙醇的小毛巾或紗布擰至半干,以離心方向邊擦邊按摩頸部、上身擦拭順序：自頸部側(cè)面→上肢外側(cè)→手背→再近側(cè)胸→腋窩→上臂內(nèi)側(cè)→手掌,擦拭畢,用大毛巾按摩擦干皮膚,同法擦對側(cè)露出背部用同樣手法擦拭背部,更換上衣下肢擦拭順序：協(xié)助脫去褲子,露出一側(cè)下肢,下墊打毛巾,自髂骨沿大腿外側(cè)擦至足背→再自腹股溝沿大腿內(nèi)側(cè)擦至內(nèi)踝→然后自腰沿大腿后側(cè)腘窩擦至足跟→同法擦對側(cè)→更換褲子移去熱水袋,必要時更換床罩、被套溫水擦浴降溫操作要點方法同床上擦浴洗臉及頸部：頭頸下墊浴巾,溫水洗臉及頸部擦洗上肢:協(xié)助患者脫去近側(cè)衣袖,露出一上肢,下墊浴巾,擦洗上肢,擦洗完用浴巾擦干,用同樣方法擦洗對側(cè)上肢浸泡雙手擦干,穿清潔上衣擦洗胸腹部：浴巾腹蓋患者胸腹部,從患者頸部縱向擦洗至腹部,擦洗完用浴巾擦干擦洗背部：協(xié)助患者翻身,背向護士側(cè)臥,浴巾覆蓋患者背部,從后頸部擦洗至臀部,擦洗完用浴巾擦干擦洗會陰：換水、盆及毛巾擦洗會陰擦洗下肢：換水、盆及毛巾,協(xié)助脫去褲子。肢體下墊浴巾,擦洗近側(cè)下肢→對側(cè)下肢→穿清潔褲→浸泡雙腳并擦干,必要時更換床罩、被套安置患者、指導患者協(xié)助患者取舒適體位在高熱期間保證攝入足夠的水分在高熱期間采取正確的通風散熱方法,避免捂熱半小時后復測體溫并記錄終末處理記錄：實施物理降溫的方法、執(zhí)行時間、降溫時患者脈搏、呼吸、局部血液循環(huán)和體溫變化情況半小時后復測體溫按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手二十四、經(jīng)鼻/口腔吸痰法〔一工作目標。充分吸出痰液,保持患者呼吸道通暢,確保患者安全?！捕ぷ饕?guī)范要點。1.遵循無菌技術(shù)、標準預防、消毒隔離原則。2.告知患者,做好準備,如有義齒應取出。3.評估患者生命體征、病情、意識狀態(tài)、合作程度、氧療情況、SpO2、咳嗽能力、痰液的顏色、量和粘稠度、按需吸痰。4.選擇粗細、長短、質(zhì)地適宜的吸痰管。吸痰管應一用一換。5.吸痰前后給予高流量氧氣吸入2分鐘。6.調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力。7.插入吸痰管時不要帶負壓。吸痰時應旋轉(zhuǎn)上提,自深部向上吸凈痰液,避免反復上提。每次吸痰時間小于15秒。8.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2,當出現(xiàn)心率下降或SpO2低于90%時,立即停止吸痰,待心率和SpO2恢復后再吸,判斷吸痰效果。9.吸痰過程中應鼓勵患者咳嗽?！踩Y(jié)果標準。1.清醒的患者能夠知曉護士告知的事項,并配合操作。2.護士操作過程規(guī)范、安全、有效。經(jīng)鼻/口腔吸痰操作流程醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者?洗手；評估用物：聽診器、電筒、壓舌板、彎盤至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法意識狀態(tài)、生命體征、吸氧流量聽診呼吸音與痰鳴音進行告知與解釋電源插座情況吸引裝置、性能是否完好用物準備?洗手,戴口罩電動吸引器或中心吸引裝置、無菌一次性吸痰杯和吸痰管、生理鹽水、紗布、聽診器、電筒、根據(jù)需要準備開口器或壓舌板、彎盤、醫(yī)用垃圾袋吸痰前操作攜用物至床邊,再次核對患者身份協(xié)助患者取合適體位,檢查患者口腔,取下活動義齒,如排痰不暢者,需先行拍背,促進痰液排出吸氧者給予高流量〔6-8L>吸氧2-3min無菌缸或滅菌一次性吸痰杯內(nèi)傾倒無菌生理鹽水吸痰打開吸痰管外包裝戴手套、取吸痰管〔右手持吸痰管,保持無菌吸引連接管接吸痰管,左手打開負壓開關(guān)調(diào)節(jié)壓力濕潤沖洗吸痰管吸痰：將未帶負壓吸痰管插入口、鼻,有咳嗽反射后,按住負壓孔,左右旋轉(zhuǎn)向上提拉吸痰管吸痰。對昏迷患者可以使用壓舌板或口咽通氣管幫助其張口,吸痰方法同清醒患者。抽吸生理鹽水沖洗吸痰管如未吸盡痰液,同法吸痰數(shù)次直至吸盡,同時觀察患者面色、呼吸及監(jiān)護儀參數(shù)分離吸痰管,脫去手套將其與一次性吸痰杯一并丟在黃色垃圾袋內(nèi)關(guān)閉吸引開關(guān)擦凈患者面部及口、鼻分泌物,觀察口腔粘膜有無損傷評價吸痰效果安置患者評價吸痰效果：聽診患者呼吸音與痰鳴音安置患者,協(xié)助患者恢復舒適體位指導患者,告知患者適當飲水,以利痰液排除終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾評價吸痰效果安置患者評價吸痰效果：聽診患者呼吸音與痰鳴音安置患者,協(xié)助患者恢復舒適體位指導患者,告知患者適當飲水,以利痰液排除終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手記錄吸痰執(zhí)行時間、痰液性質(zhì)和量、吸痰效果、生命體征〔一工作目標。遵醫(yī)囑正確監(jiān)測患者心率、心律變化,動態(tài)評價病情變化,為臨床治療提供依據(jù)?！捕ぷ饕?guī)范要點。1.評估患者病情、意識狀態(tài)、皮膚狀況。2.對清醒患者,告知監(jiān)測目的,取得患者合作。3.正確選擇導聯(lián),設(shè)置報警界限,不能關(guān)閉報警聲音。4.囑患者不要自行移動或者摘除電極片、避免在監(jiān)測儀附近使用手機,以免干擾監(jiān)測波形。5.密切觀察心電圖波形,及時處理異常情況。8.囑患者電極片處皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況時,及時告訴醫(yī)護人員。9.定時更換電極片和電極片位置。10.停用時,先向患者說明,取得合作后關(guān)機,斷開電源?！踩Y(jié)果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。2.護士操作規(guī)范。心電監(jiān)測技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者?醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者?洗手；至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法病情、意識狀態(tài)告知檢測目的、方法患者局部皮膚清潔度,傷口<注意保護隱私及有無乙醇過敏史患者周圍環(huán)境、電源插座、光照情況及有無電磁波干擾用物準備?洗手心電監(jiān)護儀及模塊并檢查性能,導聯(lián)線、電極片、必要時備75%乙醇棉球、彎盤、血管鉗、監(jiān)護記錄單等監(jiān)護操作洗手、攜用物至床邊,再次核對患者身份監(jiān)護儀連接電源,打開主機開關(guān)患者取舒適體位暴露胸部,清潔皮膚,注意保護患者隱私和保暖將電極片連接至監(jiān)護儀導聯(lián)線上電極片貼于患者胸部正確位置：按照監(jiān)護儀標識要求貼于患者胸部正確位置,避開傷口,保證接觸良好,必要時避開除顫部位安置患者選擇P、QRS、T波顯示較清晰、無干擾的導聯(lián)調(diào)節(jié)振幅設(shè)置相應合理的報警界限,打開報警系統(tǒng)指導患者囑不可隨意摘取導聯(lián)線及電極片避免在檢測儀附近使用手機,以免干擾檢測波形學會觀察電極片周圍皮膚情況,如有癢痛感及時告訴醫(yī)護人員終末處理終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手記錄記錄啟用時間,根據(jù)病情要求記錄不同時間段的檢測數(shù)據(jù)停止監(jiān)護核對醫(yī)囑→洗手→向患者解釋→關(guān)閉監(jiān)護儀→撤除導聯(lián)線及電極→清潔患者皮膚→安置患者→終末處理→監(jiān)護儀擦拭備用→洗手→記錄二十六、輸液泵/微量注射泵的使用技術(shù)〔一工作目標。遵醫(yī)囑正確使用輸液泵/微量注射泵?！捕ぷ饕?guī)范要點。1.遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標準預防、安全給藥原則。2.告知患者,做好準備。評估患者生命體征、年齡、病情、心功能等情況及藥物的作用和注意事項、患者的合作程度、輸注通路的通暢情況及有無藥物配伍禁忌。3.告知患者輸注藥物名稱及注意事項4.告知患者使用輸液泵/微量注射泵的目的、注意事項及使用過程中不可自行調(diào)節(jié)。5.妥善固定輸液泵/微量注射泵,按需設(shè)定參數(shù)。6.隨時查看指示燈狀態(tài)。7.觀察患者輸液部位狀況,觀察用藥效果和不良反應,發(fā)生異常情況及時與醫(yī)師溝通并處理?！踩Y(jié)果標準。1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務(wù)滿意。2.護士操作規(guī)范。輸液泵使用技術(shù)操作流程醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者?洗手；至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法評估患者病情、治療情況解釋使用輸液泵目的和方法穿刺部位的皮膚及血管、靜脈通路情況并囑排尿檢查電源插座用物準備?洗手準備輸液泵并檢查性能、專用輸液器、輸液架、輸入的溶液〔雙人核對、輸液盤、輸液卡巡視卡、有靜脈通路者備開管液輸液泵操作攜用物至床邊,再次核對患者身份、藥名、劑量、用法、時間、輸液泵固定于輸液架上；接上電源,打開電源開關(guān)將專用輸液器插入消毒后的溶液并排氣,檢查有無氣泡,關(guān)閉輸液器上調(diào)節(jié)器〔如無靜脈輸液通路,則按照靜脈輸液操作方法建立靜脈通路按照醫(yī)囑要求設(shè)定輸液速度、輸液量及其他所需要設(shè)置的參數(shù)再次檢查輸液器有無氣泡,連接患者的靜脈通路打開輸液泵啟動鍵〔START>,觀察輸液通暢情況若出現(xiàn)報警聲,針對原因處理觀察后再按啟動鍵安置患者安置患者指導患者協(xié)助患者取舒適體位告知輸入的藥名、滴速、和主要作用囑輸液肢體不要劇烈活動不要擅自搬動或調(diào)節(jié)輸液泵,以保證用藥安全有不適感覺或者機器報警時及時通知醫(yī)護人員終末處理終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手記錄記錄所用藥名、藥量、滴速、用藥后反應和效果及啟用時間停止輸液泵核對醫(yī)囑→核對患者身份,向患者解釋→按輸液泵停止鍵〔STOP>→關(guān)輸液器調(diào)節(jié)器→關(guān)電源→將輸液管與輸液泵分離→停止輸液→安置患者→終末處理→輸液泵擦拭備用→洗手→記錄微量輸注泵使用操作流程醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理?核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單評估患者?洗手；至床邊核對患者身份〔兩種以上核對方法評估患者病情、治療情況解釋使用輸液泵目的和方法穿刺部位的皮膚及血管、靜脈通路情況并囑排尿檢查電源插座用物準備?洗手準備微量輸注泵并檢查性能、專用延長管、延長管標識、輸液架、抽取藥液的50ml或20ml注射器并貼上靜脈輸注執(zhí)行小標簽〔遵醫(yī)囑雙人核對、靜脈輸液盤、微量泵輸液卡巡視卡、有靜脈通路者備開管液輸液泵操作攜用物至床邊,再次核對患者身份、藥名、劑量、用法、時間、微量輸注泵固定于輸液架上；微量輸注泵接上電源,打開電源開關(guān)將將抽吸藥液的注射器連接延長管,排出空氣,檢查有無氣泡將貼有靜脈輸注執(zhí)行小標簽注射器正確安裝入注射器座中〔藥物標識外,清楚可辨按照醫(yī)囑要求設(shè)定注射率等參數(shù)再次檢查輸液器有無氣泡將延長管與患者的靜脈通路連接〔確認靜脈輸液通路通暢、良好,如無靜脈通路,則按靜脈輸液操作方法建立靜脈通路按微量輸注泵啟動鍵〔START>,觀察通暢情況,延長管貼標識觀察患者生命體征及反應,必要時重新調(diào)整輸注速率若出現(xiàn)報警聲,針對原因處理觀察后再按啟動鍵終末處理終末處理按醫(yī)療廢物處理規(guī)范分類處理垃圾按消毒技術(shù)規(guī)范分類處理使用后的物品洗手記錄記錄所用藥名、藥量、輸注速度、用藥后反應和效果及啟用時間停止輸液泵物品準備：2ml注射器空針、沖/封管液核對醫(yī)囑→核對患者身份,向患者解釋→按微量注射泵停止鍵〔STOP>→關(guān)電源→取下微泵管路→注射器空針抽取輸液針內(nèi)余液→拔針/沖封管→記錄停止時間→安置患者→終末處理→微量輸注