ESC2015-指南：心包疾病課件

ESC2015指南：心包疾病表1.心包炎定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)ESC2015_指南：心包疾病急性心包炎的診斷推薦1.推薦所有疑似急性心包炎患者行心電圖檢查。（Ⅰ，C）2.推薦所有疑似急性心包炎患者行經(jīng)胸廓超聲心動(dòng)圖檢查。（Ⅰ，C）3.推薦所有疑似急性心包炎患者行胸部X線(xiàn)檢查。（Ⅰ，C）4.推薦急性心包炎患者評(píng)估炎癥標(biāo)記物（如CRP）和心肌損傷（如CK，肌鈣蛋白）。（Ⅰ，C）

ESC2015_指南：心包疾病急性心包炎的治療推薦1.推薦高危急性心包炎患者住院治療（至少一個(gè)危險(xiǎn)因素）。（Ⅰ，B）2.推薦低危急性心包炎患者門(mén)診治療。（Ⅰ，B）3.推薦1周后抗炎治療反應(yīng)評(píng)估。（Ⅰ，B）ESC2015_指南：心包疾病ESC2015_指南：心包疾病ESC2015_指南：心包疾病急性心包炎抗炎治療常用藥物ESC2015_指南：心包疾病急性心包炎的治療推薦1.推薦阿司匹林或NSAIDs聯(lián)合胃保護(hù)藥物作為治療急性心包炎一線(xiàn)藥物。（Ⅰ，A）2.推薦秋水仙堿作為輔助阿司匹林/NSAIDs治療急性心包炎的一線(xiàn)藥物。（Ⅰ，A）3.血清CRP指導(dǎo)治療時(shí)長(zhǎng)及評(píng)估治療反應(yīng)。（Ⅱa，C）4.阿司匹林/NSAIDs和秋水仙堿禁忌或治療失敗的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊適應(yīng)癥如自身免疫性疾病，應(yīng)考慮使用低劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇。（Ⅱa，C）5.非運(yùn)動(dòng)員急性心包炎應(yīng)限制運(yùn)動(dòng)，直至癥狀緩解，CRP、ECG和超聲心動(dòng)圖恢復(fù)正常。（Ⅱa，C）6.對(duì)于運(yùn)動(dòng)員，推薦限制運(yùn)動(dòng)的期限應(yīng)至癥狀緩解，CRP、ECG和超聲心動(dòng)圖恢復(fù)正常至少3個(gè)月。（Ⅱa，C）7.皮質(zhì)類(lèi)固醇不推薦作為急性心包炎一線(xiàn)治療。（Ⅲ，C）ESC2015_指南：心包疾病復(fù)發(fā)性心包炎常用抗炎藥物a:阿司匹林和NSAIDs應(yīng)逐漸減量。b：疑難、耐藥病例可以考慮減量時(shí)間延長(zhǎng)ESC2015_指南：心包疾病糖皮質(zhì)激素如何逐漸減量（以強(qiáng)的松劑量作為參考）a:除特殊病例外，避免使用較高劑量，且僅限數(shù)天時(shí)間，快速減量至25mg/天。強(qiáng)的松25mg相當(dāng)于甲潑尼龍20mg。b：患者無(wú)癥狀且C-反應(yīng)蛋白正常時(shí)可減量，尤其是劑量＜25mg/天時(shí)。所有接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)每天補(bǔ)充鈣的攝入量（口服）1.2-1.5g/天，維生素D為800-1000IU/天。此外，長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療，≥50歲男性或絕經(jīng)女性患者，強(qiáng)的松起始劑量≥5mg–7.5mg/天或與其等效藥物，推薦雙膦酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松。ESC2015_指南：心包疾病復(fù)發(fā)性心包炎的治療推薦1.阿司匹林和NSAID是治療復(fù)發(fā)性心包炎的主要藥物，如果能夠耐受，推薦全劑量給藥，直到癥狀緩解。（Ⅰ，A）2.秋水仙堿（0.5mg，2/d；對(duì)體重<70kg或不能耐受高劑量者，0.5mg，1/d）；與阿司匹林或NSAID聯(lián)合使用6個(gè)月。（Ⅰ，A）3.根據(jù)臨床情況，部分患者可以長(zhǎng)期使用秋水仙堿（>6個(gè)月）。（Ⅱa，C）4.治療期間通過(guò)監(jiān)測(cè)C-反應(yīng)蛋白，指導(dǎo)治療及評(píng)估治療效果。（Ⅱa，C）5.C-反應(yīng)蛋白正常后，治療藥物逐漸減量。（Ⅱa，C）6.對(duì)秋水仙堿無(wú)效，激素依賴(lài)性復(fù)發(fā)性心包炎患者，使用靜注丙種球蛋白，阿那白滯素，巰唑嘌呤。（Ⅱb，C）ESC2015_指南：心包疾病復(fù)發(fā)性心包炎的治療推薦7.復(fù)發(fā)性心包炎非運(yùn)動(dòng)員患者限制活動(dòng)至癥狀緩解和C-反應(yīng)蛋白正常。（Ⅱa，C）8.復(fù)發(fā)性心包炎運(yùn)動(dòng)員患者至少限制活動(dòng)3個(gè)月，直到癥狀緩解，C-反應(yīng)蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)圖正常。（Ⅱa，C）9.如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治療時(shí)，可以給藥中等劑量的阿司匹林（1g-2.4g/d）。（Ⅱa，C）10.如果在減藥期間癥狀復(fù)發(fā)，不應(yīng)該增加糖皮質(zhì)激素的劑量控制癥狀，推薦每8小時(shí)給予最大劑量的阿司匹林和NSAID，如有必要可以靜脈給藥聯(lián)合秋水仙堿和止痛治療。（Ⅱa，C）11.糖皮質(zhì)激素不推薦作為一線(xiàn)治療藥物。（III，B）ESC2015_指南：心包疾病與心包炎相關(guān)的心肌受累（心肌心包炎）心包炎和心肌炎常有共同的病因，臨床中可遇到兩種疾病并存。心包炎明確，可疑引起心肌受累時(shí)，稱(chēng)為心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，稱(chēng)為心包心肌炎。心包炎的典型表現(xiàn)為胸痛，其他（心包摩擦音、ST-T段抬高、心包積液）及心肌損傷標(biāo)志物升高（肌鈣蛋白）。很多的心肌心包炎患者為亞臨床表現(xiàn)。部分患者心臟的癥狀和體征被系統(tǒng)性感染或炎癥癥狀所掩蓋。心肌心包炎多繼發(fā)于或與急性呼吸道疾病（扁桃體炎、肺炎）、胃腸道炎同時(shí)發(fā)生。高敏肌鈣蛋白檢測(cè)的應(yīng)用，明顯的提高了患者的人群。ESC2015_指南：心包疾病1.

定義及診斷如果患者符合急性心包炎的診斷，心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白I或T，CK-MB）升高，在超聲心動(dòng)圖上無(wú)局灶性或彌漫性左心室功能障礙，可以診斷為心肌心包炎。有局灶性或彌漫性左心室功能障礙，心肌損傷標(biāo)志物升高，臨床診斷符合心包炎的患者，可能是心肌炎繼發(fā)心包炎，稱(chēng)為心包心肌炎。根據(jù)心肌和心包疾病工作組申明，診斷心肌炎需行心內(nèi)膜心肌活檢。然而，以心包炎為主，繼發(fā)心肌炎的患者，因預(yù)后良好，無(wú)或輕度左室功能障礙，無(wú)心臟衰竭的癥狀，臨床中并不需要進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢。心包炎患者懷疑同時(shí)有心肌炎時(shí)，推薦進(jìn)行冠脈造影，排除急性冠脈綜合征。沒(méi)有明顯冠狀動(dòng)脈疾病表現(xiàn)時(shí)，推薦使用心臟磁共振確定心肌受累，排除缺血性心肌壞死。ESC2015_指南：心包疾病2.治療懷疑心肌受累的患者建議住院診斷和監(jiān)測(cè)。需要與急性冠脈綜合癥相鑒別。心肌心包炎患者的治療與心包炎治療相似。經(jīng)驗(yàn)性給予抗炎治療（阿司匹林1.5g-3g/d）或NSAID（布洛芬1.2g-2.4g/d或吲哚美辛75-150mg/d）控制胸痛。如果對(duì)阿司匹林或NSAID禁忌、不能耐受、無(wú)效時(shí)，選擇糖皮質(zhì)激素治療。另外，尚無(wú)充足的證據(jù)支持，聯(lián)合使用秋水仙堿治療心肌心包炎。所有心肌心包炎患者均推薦休息，限制活動(dòng)及久坐。對(duì)于單發(fā)心包炎，非運(yùn)動(dòng)人員在疾病停止活動(dòng)后或運(yùn)動(dòng)員3個(gè)月后可以參加鍛煉。專(zhuān)家建議，確定或懷疑存在心肌受累的患者，從疾病表現(xiàn)開(kāi)始，至少限制活動(dòng)6個(gè)月。ESC2015_指南：心包疾病3.預(yù)后心肌受累的心包炎患者預(yù)后良好，無(wú)心臟衰竭或死亡率升高的風(fēng)險(xiǎn)。ESC2015_指南：心包疾病心包炎患者心肌受累的診斷和治療推薦1.心包炎患者懷疑有心肌炎時(shí)，推薦行冠脈造影（根據(jù)臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素），排除急性冠脈綜合征。（Ⅰ，C）2.心臟核磁共振推薦用于確診心肌受累。（Ⅰ，C）3.心肌受累患者推薦住院診斷和監(jiān)測(cè)。（Ⅰ，C）4.非運(yùn)動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)員心肌心包炎患者，建議休息，避免活動(dòng)久坐6個(gè)月。（Ⅰ，C）5.經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療。（Ⅱa，C）ESC2015_指南：心包疾病心包積液正常的心包囊內(nèi)有10ml-50ml的液體，在心包膜間充當(dāng)潤(rùn)滑劑。任何病理過(guò)程引起炎癥時(shí)，都能增加心包積液的產(chǎn)生（滲出液）。另外一種機(jī)制可能與充血性心力衰竭或肺動(dòng)脈高壓引起靜脈壓力升高，使心包積液吸收減少（漏出液）。心包積液可以根據(jù)表現(xiàn)分為急性、亞急性、慢性；部位分為周?chē)院桶?；血液?dòng)力學(xué)受影響分為無(wú)、心包填塞、積液縮窄型；成分為滲出液、漏出液、血性、空氣或細(xì)菌產(chǎn)生的氣體；及超聲心動(dòng)圖半定量分為輕度（10

mm）、中度（10mm-20

mm）、大型（20

mm）。很大一部分心包積液患者無(wú)臨床癥狀，僅是在X線(xiàn)，超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。ESC2015_指南：心包疾病1.臨床表現(xiàn)及診斷心包積液的臨床表現(xiàn)與積液產(chǎn)生的速度有關(guān)系。典型的表現(xiàn)為呼吸困難，繼而進(jìn)展為端坐呼吸，胸痛。其他的表現(xiàn)與局部受壓有關(guān)：惡心（膈?。?，吞咽困難（食管），聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)），打嗝（膈神經(jīng)）。非特異性癥狀有，咳嗽，乏力，疲倦，厭食和心悸，血壓下降，竇性心動(dòng)過(guò)緩。發(fā)熱可能與心包炎、感染及免疫反應(yīng)有關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)正常的患者，體格檢查常無(wú)異常表現(xiàn)。發(fā)生心包填塞時(shí)，典型的表現(xiàn)為頸靜脈怒張，奇脈，心音消失。心包摩擦音很少聞及，合并心包炎時(shí)可見(jiàn)。心包積液的診斷主要依賴(lài)于超聲心動(dòng)圖，同時(shí)可以進(jìn)行積液半定量及評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)受影響程度。CT和心臟核磁共振對(duì)診斷包裹性心包積液、心包增厚及胸廓異常有重要意義。ESC2015_指南：心包疾病心包積液的診斷推薦1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖適用于所有懷疑心包積液的患者。（Ⅰ，C）2.胸部X線(xiàn)片推薦與懷疑心包積液或胸膜疾病的患者。（Ⅰ，C）3.所有心包積液患者推薦行炎性標(biāo)志物監(jiān)測(cè)（C-反應(yīng)蛋白）。（Ⅰ，C）4.懷疑包裹性心包積液、心包膜增厚及胸腔異常的患者，考慮CT或心臟核磁共振檢查。（Ⅱa，C）ESC2015_指南：心包疾病心包積液的治療推薦1.心包積液的高?；颊呓ㄗh住院治療。（Ⅰ，C）2.根據(jù)流程圖進(jìn)行分診。（Ⅰ，C）3.治療引起心包積液的病因?qū)W。（Ⅰ，C）4.心包積液與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)時(shí)，給予阿司匹林/NSAID/秋水仙堿及心包炎治療。（Ⅰ，C）5.心包填塞，中大量心包積液藥物治療無(wú)效及細(xì)菌性或癌性心包積液，選擇心包穿刺或心臟手術(shù)。（Ⅰ，C）ESC2015_指南：心包疾病心臟壓塞心臟壓塞是一種危及生命的臨床癥狀，心臟壓塞病人臨床癥狀及體征包括心動(dòng)過(guò)速、低血壓、奇脈、頸靜脈怒張、心音低鈍，心電圖上可見(jiàn)脈壓降低及心臟電交替現(xiàn)象，胸部x光片示心臟輪廓擴(kuò)大及胸腔積液81,84。奇脈是診斷關(guān)鍵（一般是以吸氣時(shí)收縮壓的下降來(lái)定義的。正常呼吸時(shí)下降大于10mmHg）。心電圖可以顯示心包炎的跡象，特別是低QRS波和電交替。超聲心動(dòng)圖是識(shí)別心包積液和估計(jì)其大小、位置和血液動(dòng)力學(xué)的受影響程度最有用的診斷工具。同時(shí)，超聲心動(dòng)圖也可以安全和有效的用于指導(dǎo)心包穿刺術(shù)。CT和CMR往往容易獲得，但建議僅在多普勒超聲心動(dòng)圖不可行時(shí)進(jìn)行。心導(dǎo)管很少用于診斷心臟填塞。心臟填塞的治療包括心包液的引流，最好是使用超聲心動(dòng)圖或熒光鏡的指導(dǎo)下，通過(guò)針刺進(jìn)行心包穿刺術(shù)，病情不穩(wěn)定的病人應(yīng)該立即執(zhí)行。ESC2015_指南：心包疾病縮窄性心包炎急性心包炎中，最容易進(jìn)展為縮窄性心包炎的是細(xì)菌性心包炎，特別是化膿性心包炎（20-30%），其次是免疫介導(dǎo)的心包炎和腫瘤相關(guān)性心包炎（2-5%），病毒性和特發(fā)性心包炎最少（<1%）。ESC2015_指南：心包疾病1.臨床表現(xiàn)縮窄性心包炎是由心臟舒張功能受限所致的一系列循環(huán)障礙的疾病。患者主要表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、尿少、頸靜脈充血/怒張、肝臟腫大、雙下肢水腫、腹水等。值得注意的是，高達(dá)20%心包膜厚度正常的患者也會(huì)出現(xiàn)心包縮窄，對(duì)于此類(lèi)患者，心包切除術(shù)也仍然適用。ESC2015_指南：心包疾病2.診斷縮窄性心包炎的診斷主要依靠典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。限制性心肌炎是主要的鑒別疾病。ESC2015_指南：心包疾病縮窄性心包炎的診斷建議1.一旦疑診為縮窄性心包炎，均推薦行經(jīng)胸壁的超聲心動(dòng)圖（Ⅰ，C）；2.一旦疑診為縮窄性心包炎，均推薦行胸部正側(cè)位X片檢查（Ⅰ，C）；3.CT和CMR作為次選影像學(xué)檢查，主要用于評(píng)估心包膜受累的程度和范圍（Ⅰ，C）；4.在其他非侵入性檢查手段不能確診時(shí)，可采用心導(dǎo)管檢查（Ⅰ，C）。ESC2015_指南：心包疾病縮窄性心包炎治療建議1.慢性縮窄性心包炎最主要的治療是心包切除術(shù)。（Ⅰ，C）2.特殊病因如結(jié)核性心包炎，推薦采用藥物治療預(yù)防其進(jìn)展為縮窄性心包炎。（Ⅰ，C）3.一過(guò)性心包縮窄或由炎癥因素導(dǎo)致的新近診斷的心包縮窄，可考慮經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療。（Ⅱb，C）ESC2015_指南：心包疾病縮窄性心包炎的特殊類(lèi)型一過(guò)性縮窄性心包炎：自然痊愈或藥物治療后，可恢復(fù)正常的心包縮窄類(lèi)型，需在嚴(yán)密的心包炎檢測(cè)下，行2-3個(gè)月的經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療。滲出-縮窄性心包炎：心包穿刺后，右心房壓力下降50%或達(dá)到10mmHg以下，也可通過(guò)其他非侵入性影像學(xué)檢查確定，可藥物治療后行心包切除術(shù)，頑固型采用手術(shù)治療。慢性縮窄性心包炎：持續(xù)3-6個(gè)月以上的心包縮窄，急進(jìn)型/手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)者和累及心肌者采用心包切除術(shù)聯(lián)合藥物治療。ESC2015_指南：心包疾病心包炎首選和次選檢查方法ESC2015_指南：心包疾病病毒性心包炎診斷和治療建議1.為了明確病毒性心包炎的診斷，需要考慮對(duì)心包液和心包/心外活檢進(jìn)行全面的組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、免疫組化和分子生物學(xué)檢查。（Ⅱa，C）2.不建議常規(guī)的病毒血清學(xué)檢查，除非存在HIV或丙肝病毒感染。（III，C）3.在病毒性心包炎時(shí)不建議皮質(zhì)類(lèi)固醇治療。（III，C）ESC2015_指南：心包疾病診斷和治療結(jié)核性心包炎和積液的建議1.對(duì)于所有懷疑伴有結(jié)核性心包炎的病人考慮進(jìn)行診斷性心包穿刺。（Ⅱa，C）2.心包內(nèi)注射尿激酶可能有望減少結(jié)核性滲出性心包炎病人縮窄的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱb，C）3.對(duì)于生活在非結(jié)核流行地區(qū)的病人，在系統(tǒng)性檢測(cè)沒(méi)有得出結(jié)核性心包炎診斷前，不建議經(jīng)驗(yàn)性使用抗結(jié)核治療。（III，C）4.對(duì)于生活在結(jié)核流行地區(qū)的病人，排除其它病因后建議對(duì)滲出性心包積液使用經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核化療。（Ⅰ，C）5.輔助性激素治療可以考慮用在HIV陰性的結(jié)核性心包炎病人，避免用于HIV相關(guān)的結(jié)核性心包炎。（Ⅱb，C）ESC2015_指南：心包疾病縮窄性結(jié)核性心包炎的一般管理建議1.標(biāo)準(zhǔn)的6個(gè)月的抗結(jié)核藥物建議用來(lái)預(yù)防結(jié)核性心包縮窄。（Ⅰ，C）2.如果病人情況沒(méi)有改善，或是在4-8周的抗結(jié)核治療后惡化，建議使用心包部分切除術(shù)。（Ⅰ，C）ESC2015_指南：心包疾病診斷化膿性心包炎的建議1.緊急心包穿刺建議用于化膿性心包炎的診斷。（Ⅰ，C）2.心包液建議進(jìn)行細(xì)菌性、真菌性和結(jié)核性檢查，并抽取血液用于細(xì)胞培養(yǎng)。（Ⅰ，C）ESC2015_指南：心包疾病化膿性心包炎治療的建議1.建議對(duì)化膿性心包炎進(jìn)行有效的心包引流。（Ⅰ，C）2.靜脈內(nèi)注射抗生素可用來(lái)治療化膿性心包炎。（Ⅰ，C）3.可以考慮劍突下心包造口術(shù)和心包腔的沖洗。（Ⅱa，C）4.可以考慮心包內(nèi)溶栓。（Ⅱa，C）5.心包部分切除術(shù)可以考慮用于密集的粘連、腔隙性或厚的化膿性積液、心臟壓塞復(fù)發(fā)、持續(xù)的感染和進(jìn)展為縮窄。（Ⅱa，C）ESC2015_指南：心包疾病腎衰竭合并心包炎的管理建議ESC2015_指南：心包疾病1.尿毒癥性心包炎考慮使用透析。（Ⅱa，C）2.合理透析的病人發(fā)生心包炎時(shí)，可以考慮加強(qiáng)透析。（Ⅱa，C）3.透析無(wú)反應(yīng)病人可以考慮心包抽液或引流。（Ⅱb，C）4.強(qiáng)化透析無(wú)效可以考慮使用非甾體抗炎藥和皮質(zhì)類(lèi)固醇。（Ⅱb，C）5.心包炎和嚴(yán)重腎損傷的病人不建議使用秋水仙素。（III，C）ESC2015_指南：心包疾病心肌損傷后綜合征后心肌損傷綜合征（PCIS）是一組炎癥心包綜合征，包括心肌梗死后心包炎，心包切開(kāi)術(shù)后綜合征（PPS）和創(chuàng)傷后心包炎（無(wú)論有無(wú)醫(yī)源性）。這種癥狀通常認(rèn)為具有自身免疫性，是由心肌壞死組織（心肌梗死后心包炎或者德雷斯勒綜合征），手術(shù)創(chuàng)傷（PPS），意外胸外傷（創(chuàng)傷性心包炎）或醫(yī)源性創(chuàng)傷或無(wú)創(chuàng)性醫(yī)源性出血（心包炎的心臟介入治療）等原因所引發(fā)。ESC2015_指南：心包疾病1.定義和診斷PCIS的診斷為心臟損傷臨床癥狀達(dá)到以下的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)其他病因?qū)е碌陌l(fā)熱；心包炎或胸痛；心包或胸膜摩擦；心包積液可合并；CRP升高。以上五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中有兩個(gè)符合，才可做出診斷。此外，患者的檢查提示有炎癥活動(dòng)，這一條是確診必不可少的條件。2.治療PCIS的治療基本上是基于經(jīng)驗(yàn)性的抗炎治療，可以改善緩解率和降低再發(fā)的危險(xiǎn)。不同病因?qū)е碌男募p傷后綜合征，包括心肌梗死后心包炎，對(duì)于心包炎都可采取相同的治療方案。ESC2015_指南：心包疾病心肌梗塞后心包炎急性心肌梗死（AMI）后，可能會(huì)出現(xiàn)三大并發(fā)癥：心包積液；早期梗死后心包炎（一般為AMI后幾天）和晚期心包炎或心臟損傷后（德雷斯勒）綜合征（通常為AMI后1-2周）。雖然心包炎與梗死面積相關(guān)，但是住院和1年死亡率以及主要不良心臟事件在有無(wú)心包炎的患者中沒(méi)有太大的差異。及時(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可減少AMI后心包炎的發(fā)生。ESC2015_指南：心包疾病術(shù)后積液術(shù)后心包積液是心臟手術(shù)后比較常見(jiàn)的。通常在7-10天消失，但有時(shí)出現(xiàn)的時(shí)間較長(zhǎng)。無(wú)癥狀的心包積液患者經(jīng)過(guò)雙氯芬酸治療，有研究證明沒(méi)有療效，并且可以引起相關(guān)副作用。在心臟手術(shù)后的第一個(gè)小時(shí)發(fā)生的心臟壓塞通常是由于心包腔的出血，應(yīng)該采取手術(shù)治療。ESC2015_指南：心包疾病外傷性心包積液和積血任何心臟介入治療（如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，起搏器引線(xiàn)插入，射頻消融）都可以引起心包積血和心包填塞，這是由于冠狀動(dòng)脈或心臟腔室穿孔所致。診斷包括先前存在的胸部外傷史，這是引起積液和積血的誘因，另外還需一些心包炎的癥狀和體征（如胸痛，心包摩擦音，呼吸困難，發(fā)燒）和炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物升高（C反應(yīng)蛋白，白細(xì)胞增多，血沉）。心電圖通常是用來(lái)排除急性心肌梗死。胸部X線(xiàn)檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大和胸腔積液。超聲心動(dòng)圖是用于檢測(cè)心包積液的存在，大小以及血流動(dòng)力學(xué)方向的異常。對(duì)于創(chuàng)傷后心包炎，無(wú)血液動(dòng)力學(xué)異常，基本上是經(jīng)驗(yàn)治療，例如抗炎和輔助給予秋水仙堿。對(duì)于危及生命的穿透?jìng)?，緊急開(kāi)胸可以提高生存率，而不是進(jìn)行心包穿刺。主動(dòng)脈夾層合并心包積血與心包填塞在診斷不明的情況下，急診經(jīng)胸超聲或CT掃描可以幫助確診。ESC2015_指南：心包疾病腫瘤性心包疾病的診斷和管理建議1.

建議使用心包穿刺術(shù)來(lái)緩解心臟填塞癥狀，明確惡性心包積液的診斷。（I，B）2.心包積液的細(xì)胞學(xué)分析可建議確定惡性心包疾病。（I，B）3.心包或心外膜活檢可考慮確認(rèn)惡性心包疾病。（IIa，B）4.心包液區(qū)分惡性和良性時(shí)應(yīng)考慮腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。（IIa，B）5.

病例腫瘤病因確診后建議行系統(tǒng)抗腫瘤的治療。（I，B）

6.建議延長(zhǎng)疑似或明確的腫瘤心包積液患者的心包引流，以防止積液復(fù)發(fā)，并提供心包內(nèi)治療。（I，B）7.建議心包內(nèi)灌注細(xì)胞抑制劑或硬化劑，以防止惡性心包積液復(fù)發(fā)。（IIa，B）ESC2015_指南：心包疾病腫瘤性心包疾病的診斷和管理建議8.肺癌造成的心包疾病在心包內(nèi)灌注順鉑，乳腺癌性心包轉(zhuǎn)移應(yīng)在心包內(nèi)灌注三胺硫磷。（IIa，B）9.對(duì)放療敏感的腫瘤如淋巴瘤和白血病，應(yīng)考慮放射治療控制惡性心包積液。（IIa，B）10.不能行心包穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)考慮心包切開(kāi)術(shù)。（IIa，B）11.經(jīng)皮球囊心包切開(kāi)術(shù)也許能預(yù)防腫瘤心包積液復(fù)發(fā)。（IIb，B）12.左側(cè)小切口心包開(kāi)窗可考慮用于惡性心臟填塞的外科治療。（IIb，B）13.綜合腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散情況、患者預(yù)后和整體生活質(zhì)量決定是否使用介入手術(shù)。（IIa，C）ESC2015_指南：心包疾病其他類(lèi)型的心包疾病1.放射性心包疾病的預(yù)防和管理建議（1）對(duì)于放射治療，推薦盡可能的減少放療部位和劑量。（I，C）（2）應(yīng)該考慮應(yīng)用心包切開(kāi)術(shù)治療輻射誘導(dǎo)縮窄性心包炎，由于肌肉病變，其預(yù)后比其他原因造成的縮窄性心包炎更差。（IIa，B）2.

乳糜心包的診斷和管理建議（1）乳糜心包診斷：呈乳白色的心包積液，甘油三酸酯>500

mg

/

dl，膽固醇/甘油三酸酯<1，淋巴細(xì)胞明顯優(yōu)勢(shì)。（I，C）（2）有癥狀或不能控制的乳糜心包積液應(yīng)采用心包外引流和腸外營(yíng)養(yǎng)。（IIa，C）（3）乳糜心包如果保守治療不能減少心包積液的引流或向胸導(dǎo)管進(jìn)展時(shí)，應(yīng)考慮外科治療。（IIa，C）（4）乳糜心包可考慮奧曲肽（皮下用100ug×3

/d，2w）治療。（IIb，C）ESC2015_指南：心包疾病其他類(lèi)型的心包疾病3.藥物相關(guān)性心包炎、心包積液心包對(duì)藥物的反應(yīng)罕見(jiàn)。其管理主要是基于切斷與病原接觸和對(duì)癥治療。4.代謝性疾病相關(guān)的心包疾病主要相關(guān)疾