2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測課件

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AlobalitiativeforSthma(GINA)全球哮喘防治的創(chuàng)議2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測GINAWorkshopReport主題:

定義

分型診斷

病情評估和監(jiān)測2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測哮喘的定義和表型重要不同點：第一次明確提出哮喘是一種異質(zhì)性疾病，包含并分出了不同表型。相同點：繼續(xù)定義哮喘為持續(xù)存在的氣道炎癥性疾病。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測定義哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包括呼吸道癥狀如隨時間而強(qiáng)度變化的喘息、氣短、胸悶與咳嗽，伴隨不同程度的呼氣氣流受限。哮喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，在不同國家的發(fā)病率占人群的1%-18%，哮喘癥狀的特點為強(qiáng)度隨時間變化，通常有觸發(fā)因素為如抗原或刺激物暴露、季節(jié)變化或病毒性呼吸道感染；2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測定義哮喘癥狀與氣流阻塞可自發(fā)或經(jīng)治療緩解，有時在一段時間內(nèi)如數(shù)周或數(shù)月無癥狀；也可發(fā)生急性加重甚至威脅生命并給患者與社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)；哮喘通常存在氣道高反應(yīng)性，與直接或間接刺激物有關(guān)，并存在氣道慢性炎癥。氣道高反應(yīng)性和慢性炎癥持續(xù)存在，甚至無癥狀且肺功能正常時也存在，但治療后可正常化。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測表型哮喘是一種異質(zhì)性疾病，伴不同的基礎(chǔ)疾病過程，即存在不同“哮喘表型”，但至今為止尚未發(fā)現(xiàn)特殊病理學(xué)表現(xiàn)與不同的表型以及與對治療的反應(yīng)存在強(qiáng)烈相關(guān)性，需要進(jìn)一步驗證表型分類的臨床意義。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測哮喘分型2014GINA解讀1、過敏性哮喘：通常有其他過敏。2、非過敏性哮喘：痰中性粒細(xì)胞較多，對ICS反應(yīng)較差。3、晚發(fā)型哮喘：成年女性多見。多為非過敏性，需高劑量ICS。4、氣流受限型：和氣道重塑相關(guān)。5、肥胖型哮喘：多有呼吸癥狀而少嗜酸粒細(xì)胞炎癥。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測表型最常見的表型包括：①過敏性哮喘：童年發(fā)病，常有過敏性疾病史或相應(yīng)家族史，如濕疹，過敏性鼻炎，食物或藥物過敏史等。誘導(dǎo)痰或病理學(xué)顯示氣道較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。這種哮喘常常對吸入激素治療反應(yīng)較好。②非過敏性哮喘：一些成人哮喘與過敏無關(guān)，此類患者痰里細(xì)胞可為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或只有很少量炎癥細(xì)胞（粒細(xì)胞缺乏性哮喘paucigranulocyticasthma）。此類患者吸入激素治療效果差一些。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測表型最常見的表型包括：③遲發(fā)哮喘：一些成人尤其女性哮喘患者，初次發(fā)生哮喘，這些患者多為非過敏性哮喘，常需要大劑量吸入激素或?qū)に叵鄬δ褪?。④伴固定性氣流受限的哮喘：一些患者長期哮喘，因氣道重塑產(chǎn)生固定氣流受限。⑤肥胖伴哮喘：一些肥胖的哮喘患者，呼吸道癥狀明顯，但氣道嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥并不明顯。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測診斷要點：1、強(qiáng)調(diào)了肺功能測定的重要性，要求盡可能在治療前進(jìn)行肺功能測定，而不是依靠“典型癥狀”診斷哮喘。2、除常規(guī)舒張實驗、激發(fā)試驗、PEF變異率外，“4周抗炎治療后肺功能明顯改善”和“不同次就診測定肺功能顯著差異”可以作為“可逆性氣流阻塞”的證據(jù)。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測診斷步驟2014GINA解讀

患者有喘息等癥狀詢問病史及輔助檢查排除其他疾?。ǚ瘢?/p>

肺功能或PEF、舒張試驗、激發(fā)試驗

確定診斷2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測診斷一、哮喘特征性呼吸道癥狀1.以下癥狀超過一個，尤其成人：喘息、氣短、咳嗽、胸悶；2.癥狀通常在夜間或凌晨惡化；3.癥狀隨時間變化和強(qiáng)度變化；4.觸發(fā)癥狀的因素：病毒感染（感冒）、運(yùn)動、過敏原暴露、氣候變化、大笑、刺激性物質(zhì)如汽車尾氣、香煙及強(qiáng)刺激性氣味。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測診斷哮喘可能性較小的癥狀1.孤立性咳嗽（無其他呼吸道癥狀）；2.慢性咳痰；3.與頭暈、頭重腳輕、外周刺痛（感覺異常）等相伴隨的氣短；4.胸痛；5.運(yùn)動誘發(fā)的呼吸困難伴喘鳴（即：運(yùn)動的時候喘憋）2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測診斷特征性哮喘體征，相關(guān)既往史及家族史。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測診斷二、肺功能測定支持哮喘：獲得可逆性氣流受限的證據(jù)（以下一項或多項陽性）1、支氣管舒張實驗陽性（停用SABA4小時以上、LABA15小時以上），成人改善FEV1>12%、200Ml，兒童>12%。2、兩周PEF日變異率成人>10%、兒童>13%3、經(jīng)4周抗炎治療肺功能顯著改善（成人FEV1較基線值改善>12%、200mL，或PEF改善超過20%）2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測診斷二、肺功能測定支持哮喘：獲得可逆性氣流受限的證據(jù)（以下一項或多項陽性）4、運(yùn)動誘發(fā)實驗陽性（成人FEV1較基線降低10%、200mL，兒童FEV1降低12%以上，或PEF降低超過15%）。5、支氣管激發(fā)試驗陽性（僅用于成人）6、不同次就診之間肺功能測定差異巨大：成人FEV1差異>12%、200mL，兒童FEV1差別12%以上或PEF差異超過15%。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測診斷如果不能做肺功能或不能獲得可變氣流受限的證據(jù)，開始治療還是進(jìn)一步檢查或觀察取決于臨床是否危急。如支氣管激發(fā)試驗、過敏源測定等。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測已經(jīng)開始治療的“哮喘”如何進(jìn)一步明確診斷？2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測如何降級治療以確定哮喘的診斷1、

評估記錄患者目前哮喘控制水平和肺功能，如果患者存在哮喘急性加重的風(fēng)險，沒有密切監(jiān)控不可以降級治療。選擇合適的時機(jī)（如：沒有呼吸道感染，不打算去度假，沒有懷孕）。提供書面哮喘計劃，以便患者知道如何發(fā)現(xiàn)癥狀加重以及癥狀加重如何應(yīng)對。確保備有足夠的藥物以便癥狀加重時能恢復(fù)之前的治療。已經(jīng)開始治療的“哮喘”如何進(jìn)一步明確診斷？2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測如何降級治療以確定哮喘的診斷2、

調(diào)整用藥將患者吸入激素劑量降低25-50%，或停止同用的其他控制用藥（如LABA，白三烯受體拮抗劑）。制定2-4周的就診計劃。已經(jīng)開始治療的“哮喘”如何進(jìn)一步明確診斷？2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測如何降級治療以確定哮喘的診斷3、

回顧反應(yīng)性2-4周重復(fù)評估哮喘控制情況和肺功能。如果癥狀加重、可變氣道阻塞確定，哮喘診斷明確。治療藥物應(yīng)恢復(fù)至之前的最低有效劑量。如果癥狀未加重并仍不能獲得可變氣道阻塞的證據(jù)，考慮停藥2-3周并重復(fù)評估哮喘控制情況和肺功能，隨訪患者至少12個月。已經(jīng)開始治療的“哮喘”如何進(jìn)一步明確診斷？2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測哮喘鑒別診斷1.6-11歲：慢性UACS、吸入異物、支擴(kuò)、原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙、充血性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、CF；2.12-39歲：慢性UACS、聲帶功能障礙、過度通氣與呼吸功能異常、支擴(kuò)、CF、充血性心臟病、α1抗胰蛋白酶缺乏、吸入異物；3.40歲以上：聲帶功能障礙、過度通氣與呼吸功能異常、COPD、支擴(kuò)、心衰、藥物相關(guān)性咳嗽、實質(zhì)性肺病、PE、中心氣道阻塞2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測2014年GINA新增內(nèi)容2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測特殊哮喘診斷注意事項2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測咳嗽變異性哮喘診斷2014年GINA解讀患者持續(xù)性咳嗽可能是由于鼻后滴流綜合征、慢性鼻竇炎、胃食管反流、聲帶功能障礙、嗜酸性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘。氣道高反應(yīng)性及肺功能的可逆性可以區(qū)別咳嗽變異性哮喘和其他，但是沒有可逆性仍不能排除哮喘。需進(jìn)一步鑒別。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測職業(yè)性哮喘的診斷2014年GINA解讀所有成年人的哮喘均需考慮到有職業(yè)性哮喘的可能。盡管他們現(xiàn)在已經(jīng)換工作或不工作了，職業(yè)性哮喘的診斷需要更專業(yè)的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者需盡早脫離暴露環(huán)境。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測妊娠哮喘診斷2014年GINA解讀已妊娠哮喘婦女或準(zhǔn)備懷孕哮喘婦女需要更加強(qiáng)調(diào)哮喘的規(guī)范化治療，這可以增加孕婦和胎兒的安全。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測老年性哮喘的診斷2014年GINA解讀老年哮喘的患者由于反應(yīng)性低及老年性呼吸困難、運(yùn)動減少等都有可能造成漏診，但也有可能由于左心室功能不全導(dǎo)致的呼吸困難而過度診斷為哮喘?；蛘呒韧形鼰熓芳吧锶剂媳┞对斐上虲OPD重疊綜合征引起漏診。這些均需引起注意。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測COPD合并哮喘的診斷2014年GINA解讀COPD合并哮喘定義為COPD重疊綜合征（ACOS）。尤其在老年人和吸煙患者中多見。既往臨床表現(xiàn)可以區(qū)別哮喘和不可逆氣流受限。ACOS的預(yù)后往往比單獨的哮喘和COPD更差，因此需要早期診斷。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測不典型哮喘診斷2014年GINA解讀大約有25-35%的哮喘患者為首診患者。肺功能往往正常。需考慮不典型哮喘。可在藥物治療12小時后再次行肺功能檢查。若再次檢查仍為陰性。患者癥狀持續(xù)，考慮進(jìn)行升級治療并3月后再次行肺功能檢查。如果患者癥狀減少或消失，可以考慮降級治療并讓患者記錄哮喘日記。定期復(fù)查肺功能。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測哮喘病情評估2014GINA解讀1、評估癥狀控制及危險因素過去4周有無發(fā)作危險因素有無去除治療前定期復(fù)查肺功能2、治療反應(yīng)記錄藥物及副作用指導(dǎo)吸入方法記錄哮喘日志了解患者治療要求及目標(biāo)3、檢查合并癥如鼻竇炎、GERD、肥胖、阻塞性睡眠低通氣綜合征、抑郁、缺氧等。需與哮喘合并治療。2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測癥狀控制測試2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測癥狀控制測試2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測哮喘控制測試對比控制部分未白天發(fā)作無>2次/周大于等于3個部分控制中表現(xiàn)活動受限無有夜間癥狀無有緩解藥物無>2次/周PEF或FEV1無<80%預(yù)計值2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測影響預(yù)后的危險因素2014年GINA解讀1、癥狀未控制2、吸入激素不能控制3、SABA加量達(dá)1*200單位/月4、FEV1<60%預(yù)計值5、心理問題或經(jīng)濟(jì)社會因素6、環(huán)境：煙霧、過敏原等7、合并癥：肥胖、食物過敏8、痰嗜酸粒細(xì)胞增高9、妊娠2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測難治性哮喘的評估2014年GINA解讀觀察患者吸入裝置的使用重復(fù)肺功能去除潛在危險因素或合并癥

升級治療4級治療3-6月后仍為好轉(zhuǎn)需重新評估病情及診斷2014哮喘GINA指南解讀定義、分型、診斷、病情評估和監(jiān)測哮喘病人的回訪2014年GINA解讀1、開始治療后1-3月回訪，此后3-12月回訪一次。2、妊娠患者4-6周回