中國醫(yī)療保險改革發(fā)展與現(xiàn)狀

中國醫(yī)療保證制度的

改革、開展與現(xiàn)狀在擁有十三億人口的中國進展醫(yī)療保證制度改革，建立覆蓋城鄉(xiāng)的根本醫(yī)療保證體系，是前無古人的偉大事業(yè)。建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)保，相繼又建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助制度，是偉大的歷史跨越。讓人人享有根本醫(yī)療保險，全面提升國人的安康程度和生命質量，是中國醫(yī)療保證制度改革的宏偉目的。一、中國醫(yī)療保證制度構成的主要歷程二、中國醫(yī)療保證制度的現(xiàn)狀三、中國醫(yī)療保證制度改革的目的四、國家醫(yī)療保險藥品目錄簡介提綱一、中國醫(yī)療保證制度構成的主要歷程看病難，看病貴天價醫(yī)療費2005年11月，中央電視臺<新聞調查>節(jié)目一那么關于“天價醫(yī)療費〞的報道，引起舉國關注。該報道詳述了患者翁家與哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院(下稱哈醫(yī)大二院)的醫(yī)療費糾紛，歷數(shù)醫(yī)院過度收費、管理混亂和過度治療等行徑。經過幾輪密集追蹤報道，此事因破費總額到達“500萬元以上〞的天價，成為2005年影響最大的醫(yī)療糾紛案?！惨弧?、初期的醫(yī)療保證〔二〕、改革探求時期〔三〕、建立與完善時期中國醫(yī)療保證制度構成的主要歷程勞保醫(yī)療制度公費醫(yī)療制度農村合作醫(yī)療實施時間1951年1952年建國之初適用范圍企業(yè)機關、團體、事業(yè)單位農民費用支付享受勞保醫(yī)療的職工患病到指定醫(yī)院就醫(yī)，基本上醫(yī)療費用個人不用負擔符合政策的醫(yī)療費用可報銷。個人負擔比例約在10%左右互助互濟的醫(yī)療保障制度，保障水平很低初期的醫(yī)療保證表達了新制度的優(yōu)越性，使勞動者看病就醫(yī)由個人行為，轉化為個人、企業(yè)、社會和國家的共同責任；有效地保證了寬廣勞動者的身體安康調動了寬廣勞動者的消費積極性初期醫(yī)療保證的作用缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療基金來源醫(yī)療費用增長過快，財政不堪重負對醫(yī)療供需雙方缺乏有效的費用制約機制，醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費嚴重醫(yī)療保證覆蓋面窄管理和效力的社會化程度低缺乏風險互助共濟功能初期醫(yī)療保證的弊端

二、改革探求時期◆任何一項社會制度確實立，任何一項社會政策的推行，都必然有其特定的經濟根底和社會環(huán)境?！綦S著經濟體制改革的不斷推進，經濟構造、一切制構造、企業(yè)構造等都發(fā)生變化，公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度已不順應改革開展的需求，要開辟新路。對現(xiàn)有制度進展完善職工根本醫(yī)療保險改革試點〔兩江試點〕新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療試點城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革試點二、改革探求時期公費醫(yī)療勞保醫(yī)療探索改革公費醫(yī)療的管理體制，加大醫(yī)療服務供方的責任，把責權統(tǒng)一起來如上海試行了公費醫(yī)療經費按定額撥給單位自管與按享受單位人數(shù)和定額將經費撥給定點醫(yī)療單位代管的管理辦法探索離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌本著以支定籌的原則，醫(yī)療費用由國家、企業(yè)、個人三方負擔，增強了醫(yī)療基金互助共濟功能和抗風險能力為了增強公費醫(yī)療享受者的費用意識、節(jié)約意識、樹立正確的就醫(yī)行為，減少醫(yī)療資源的浪費公費醫(yī)療經費與享受者個人掛鉤的辦法：享受者個人就醫(yī)時自負一定比例的醫(yī)療費；實行醫(yī)藥費補貼；確定公費醫(yī)療經費定額，超支部分由個人自付一定比例。探索職工大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌對現(xiàn)有制度進展完善1994年國家決議在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市開場職工醫(yī)療保險改革試點。1996年試點范圍進一步擴展到全國29個省〔區(qū)、市〕的40多個試點城市。職工根本醫(yī)療保險改革試點

〔兩江試點〕明確職工醫(yī)療保險費用的籌資方法；建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個人醫(yī)療賬戶相結合的制度；建立對職工個人的醫(yī)療費用制約機制；加強對醫(yī)療機構的制約；建立了管理和監(jiān)視制度。兩江試點的主要內容兩江試點的根本閱歷與問題閱歷問題1、建立社會統(tǒng)籌和個人相結合的社會醫(yī)療保險方式是真實可行的；2、相關的基金籌集機制、費用分擔機制、基金管理機制、醫(yī)療效力補償機制都是符合改革需求的，可以發(fā)揚應有的作用，是新型醫(yī)療保險制度不可或缺的組成部分統(tǒng)籌基金超支問題；統(tǒng)籌基金與個人賬戶基金分配構造的問題；繳費基數(shù)問題；基金征繳問題；大額醫(yī)療費用封頂問題等對試點方案本身的問題、制度設計缺陷經過更大范圍的試點進一步檢驗方案，發(fā)現(xiàn)問題，尋覓處理的途徑和方法。如醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金超支問題，不但兩江超支，擴展試點的城市都超支，是制度設計的問題。將“通道式〞的統(tǒng)賬結合方式改成統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合又相對獨立的“板塊式〞。擴展試點從2003年開場，本著多方籌資、農民自愿參與的原那么，在全國進展新農合試點。到2004年底，全國共有310個縣、1945萬戶6899萬個農民參與了新農合，參合率到達72.6%。

資金安排：中央財政對中西部地域〔除市區(qū)外〕的參合農民每年按人均10元安排補助資金，地方財政對新農合的農民補助每年不低于10元。新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療試點社會稱心度低；保證程度低；宣傳不到位；程序繁雜〔主要指登記、理賠程序繁雜〕新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療試點存在的問題：2006年政府提出了三個延伸：在保證對象上實現(xiàn)從城鎮(zhèn)職工到城鎮(zhèn)居民的延伸；在籌資機制上實現(xiàn)從單一籌資到多元籌資的延伸；在保證方式上實現(xiàn)從單一保證到多種保證的延伸。2007年選擇2至3個城市試點，2021年新增229個試點城市。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革試點不屬于城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的大、中、小學生、少年兒童和其他非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民。籌資程度由各試點城市根據各地經濟開展程度和不同人群的根本醫(yī)療消費要求，并思索當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀鸥纱_定。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革試點參保范圍：改革了原有的公費、勞保醫(yī)療制度建立以社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度在穩(wěn)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的根底上，建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合、城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助制度，有中國特征的醫(yī)療保證體系框架初步構成。改革探求時期完善現(xiàn)行醫(yī)療保證制度，加快開展步伐；進一步加大財政對醫(yī)療保證的投入；統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保證體系建立，促進協(xié)調開展；強化對醫(yī)療效力的調控和制約，建立有效監(jiān)管機制；堅持三改并舉，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。建立、完善時期二、中國醫(yī)療保證制度的現(xiàn)狀中國現(xiàn)行的醫(yī)療保證體系醫(yī)療保證的管理方式中國醫(yī)療保證制度的現(xiàn)狀中國“三縱三橫〞的醫(yī)療保證體系

補充層個人、組織、社會補充醫(yī)療保險商業(yè)健康保險

主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農村合作醫(yī)療托底層政府城鄉(xiāng)醫(yī)療救助社會慈善捐助醫(yī)療保證覆蓋范圍2004-2021年，全國城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險參保人數(shù)從1.09億人，添加到3.18億人;截至今年11月底，已到達3.9億人。2021年６月底，參與新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療的人數(shù)為8.3億人。城鎮(zhèn)參保人數(shù)近年快速增長城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民2008年收入2885億155億2008年支出2020億64億累計結余統(tǒng)籌基金2161億個人賬戶1142億128億根本醫(yī)療保險基金收支情況城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民2009年收入（1-11）2783億156億2009年支出（1-11）2234億134億累計結余統(tǒng)籌基金2526億個人賬戶1339億145億根本醫(yī)療保險基金收支情況2021年定點醫(yī)療機構總計69009三級3270二級12049一級以下53690（其中社區(qū)12646，占18.3%）3、2、13個目錄藥品目錄診療目錄服務設施2個定點醫(yī)療機構零售藥店1個辦法結算辦法醫(yī)療保險的管理方式國家2004版藥品目錄共有藥品1901種，其中西藥1031種；中藥827種；民族藥47種。采用協(xié)議管理，對效力人群、效力范圍、效力內容、效力質量、結算方法、結算規(guī)范等明確雙方的責任、權益和義務。醫(yī)療費用結算辦法后付制項目付費病種付費定額付費預付制總額預付定額預付利：效力全面周到供需比較協(xié)調促進醫(yī)技提高弊：誘發(fā)過度效力費用能夠失控利：控制費用有效限制過度效力表達社會公平弊：影響醫(yī)技開展效力供應缺乏三、中國醫(yī)療保證制度改革的目的

醫(yī)療改革醫(yī)療改革人人享有根本醫(yī)療保證構成保證層次清楚，制度邊境明晰，保證功能完善的醫(yī)療保證體系。中國醫(yī)療保證制度改革的目的“三步走〞：第一步，到2021年把“四大板塊〞保證制度的框架建立起來，初步實現(xiàn)制度的平穩(wěn)運轉和繼續(xù)開展。建立各項保證制度，擴展覆蓋面和受害面。建立穩(wěn)定合理的籌資機制。建立健全管理體制建立社區(qū)平臺和網絡系統(tǒng)建立監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)療保證的實施步驟“三步走〞：第二步，2021-2021年，探求各項保證制度之間銜接的有效途徑。減少保證程度差距。實現(xiàn)各項制度兼容和轉換。整合資源，實現(xiàn)醫(yī)療保證的集約化管理。提高統(tǒng)籌層次。醫(yī)療保證的實施步驟“三步走〞：第三步，2021-2020年，根本建成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保證體系提升新農合的管理才干和保證程度。四大板塊與多層次醫(yī)療保證協(xié)調開展。把公共品的普及性、可及性和可選擇性結合起來。醫(yī)療保證的實施步驟中廣網北京11月10日音訊據中國之聲<新聞縱橫>報道，“民生〞，是十八大報告的關鍵詞，胡錦濤同志在報告中提到，要“深化公立醫(yī)院改革，鼓勵社會辦醫(yī)〞。而變化也正在發(fā)生，北京協(xié)和醫(yī)院率先推出24小時掛號新規(guī)，北京首個醫(yī)療聯(lián)盟也于近日成立，患者轉診更方便。中共十八大代表、新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科主任丁巖8日在北京接受記者采訪時表示，近年來，新疆在醫(yī)療改革方面獲得了很大的成就。她希望中央今后能進一步開展社區(qū)醫(yī)療建立，加強基層醫(yī)療人員的素質教育。她還建議開展網絡醫(yī)療平臺，例如，基層醫(yī)院有疑問雜癥病例可由大醫(yī)院經過網絡對其進展指點治療。四、國家醫(yī)療保險藥品目錄簡介

〔一〕、國家醫(yī)療保險藥品目錄回想

〔二〕、新版藥品目錄的主要變化

〔三〕、藥品目錄調整的原那么

〔四〕、國家對地方調整目錄的要求2000年<國家根本醫(yī)療保險藥品目錄>---適用范圍：城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險---西藥、中成藥、民族藥合計1535個種類---中藥飲片目錄采用排除法制定，一方不予支付有99種，一方及復方均不予支付有28種和1個類別〔一〕國家醫(yī)療保險藥品目錄回想2004年<國家根本醫(yī)療保險、工傷保險保險藥品目錄>—適用范圍擴展到工傷保險—西藥種類1031個〔其中甲類315個〕、中成藥種類823個〔其中甲類個〕、民族藥種類47個—中藥飲片沒有變化〔一〕國家醫(yī)療保險藥品目錄回想2007年為順應城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險試點的需求—適用范圍擴展到居民醫(yī)?！砑恿?6個兒童用藥種類〔其中：西藥13個，中成藥23個〕—放寬了對兒童用藥的劑型限制〔一〕國家醫(yī)療保險藥品目錄回想2021年<國家根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>調整后的新版目錄西藥和中成藥種類共2151個。---西藥種類1164個〔其中甲類349個〕，其中20個僅限工傷保險用藥，4個僅限生育保險用藥；---中成藥種類987個〔其中甲類154個〕；---民族藥種類45個?！捕承掳嫠幤纺夸浀闹饕兓?、根本藥物目錄內的治療性藥品全部納入目錄甲類2、新版目錄共添加了260個藥品，增幅為13.7%，其中甲類藥品添加了53個，增幅為11.8%。3、對部分容易濫用的藥品在支付范圍上進展了限定，限定支付范圍的藥品比2004版添加了12%4、積極探求建立談判機制，對部分臨床療效確切，有艱苦創(chuàng)新價值，但價錢昂貴，能夠對基金產生風險的藥品，研討制定談判準入方法?！捕承掳嫠幤纺夸浀闹饕兓?、無正式規(guī)范的種類2、食品藥品監(jiān)視管理局撤銷文號的藥品3、非醫(yī)療保險責任范圍的藥品關注點：B字號藥品性功能加強藥，解酒藥，治療不育癥藥有減肥、美容、生發(fā)作用的藥〔三〕、藥品目錄調整的原那么中成藥：根本不思索的藥品4、不利于生態(tài)維護的關注點：含維護動物臟器的含珍稀藥材的稀有金屬的資源稀缺，自然難以再生的〔三〕、藥品目錄調整的原那么中成藥：根本不思索的藥品5、不符合經濟有效原那么的關注點：含藥大輸液不在04版中的抗感冒、助消化、潤腸通便劑等6、組方中含有無藥物規(guī)范的藥材的〔三〕、藥品目錄調整的原那么中成藥：根本不思索的藥品1、易濫用劑型關注點：洗劑、搽劑、茶劑、口服泡騰劑、咀嚼片含片、口腔崩片、分散片、散劑、油劑、軟膏劑、含漱液藥酒〔非工傷〕2、主要起滋補作用的易濫用藥品關注點：各種補劑生精固精、強身延年〔三〕、藥品目錄調整的原那么中成藥：從嚴掌握的藥品3、提高免疫功能、防輻射4、注射劑5、07年之前同意的6、與04年目錄經典方比較，簡單加減、更改劑型的且功能主治一樣、價錢貴的〔三〕、藥品目錄調整的原那么中成藥：從嚴掌握的藥品1、重點討論中藥劑型歸并和審評要求：滴劑、液體劑、顆粒劑、糖漿劑、煎膏劑、酊劑、濃縮丸、橡皮膏劑、婦科洗劑及泡騰劑2、根據中醫(yī)實際開發(fā)以中藥注冊的3、中西藥復合制劑4、銀杏葉類、燈盞花類、丹參類、七葉皂甙類〔三〕、藥品目錄調整的原那么中成藥：特殊討論的藥品5、兒童、工傷和生育公用藥6、藥物平安性存在艱苦隱患的7、不在04版中的OTC藥8、中藥材簡單打粉的膠囊劑9、與B字號成分一樣的Z字號藥品〔三〕、藥品目錄調整的原那么中成藥：特殊討論的藥品1、收錄在國家根本藥物目錄內的2、進入10個省份〔含〕以上地方藥品目錄的3、有艱苦臨床價值的創(chuàng)新藥〔三〕、藥品目錄調整的原那么中成藥：優(yōu)先思索的藥品1、食品藥品監(jiān)視管理局撤銷文號的藥品2、臨床根本不用的或者用量很少的3、市場沒有銷售的且臨床沒有需求的4、已有替代藥物，且價錢高于替代藥物或毒副作用明顯大于替代藥物的5、藥物平安性存在艱苦隱患的6、明顯易濫用的7、食品藥品監(jiān)視管理局制止消費、銷售和運用的8、在評審過程中有弄虛作假或者經過不正當手段進入目錄的〔三〕、藥品目錄調整的原那么中成藥：調出的藥品1、無正式規(guī)范的種類2、食品藥品監(jiān)視管理局撤銷文號的藥品3、非醫(yī)療保險范圍的藥品關注點：性功能加強藥，解酒藥，治療不育癥藥有減肥、美容、生發(fā)作用的藥方案免疫藥品主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品〔三〕、藥品目錄調整的原那么西藥：根本不思索的藥品4、不符合經濟有效原那么的藥品關注點：不合理的含藥大輸液〔溶媒除外〕咀嚼片等其他5、在評審過程中有弄虛作假的藥品6、藥典未收錄的劑型〔三〕、藥品目錄調整的原那么西藥：根本不思索的藥品1、易濫用的藥品關注點：不在04版中的抗感冒藥、助消化藥、維護胃粘膜藥、抑酸復合制劑不在04版中的補充維生素、礦物質藥；復合〔復方〕維生素和礦物質藥2、易濫用的劑型關注點：洗劑、搽劑、茶劑、口服泡騰劑，酊劑、含片、口崩劑、分散片、散劑、油劑、乳膏劑〔霜劑〕、含漱液和噴霧劑。不鼓勵藥典未收載的劑型3、各類輔助用藥〔三〕、藥品目錄調整的原那么西藥：從嚴掌握的藥品4、提高免疫功能藥，特別是口服制劑5、緩控釋劑型6、04年曾經討論的02年12月31日以前的藥品；與04年目錄比較藥效一樣，價錢比同類藥品貴的7、抗生素結合制劑8、不鼓勵經口腸內營養(yǎng)藥9、活菌制劑、調血脂藥、生物制品、護膚用品?！踩?、藥品目錄調整的原那么西藥：從嚴掌握的藥品1、工傷用藥〔首先思索有效性〕2、生育用藥3、兒童公用藥和劑型4、根據中醫(yī)實際開發(fā)植物藥5、腫瘤治療藥6、不同配比的腸內、外營養(yǎng)藥〔三〕、藥品目錄調整的原那么西藥：特殊討論的藥品7、干擾素等亞型復雜的藥品8、高血壓、糖尿病、抗菌素等藥物的合理用藥原那么的銜接9、中西藥復合制劑10、孤兒藥11、診斷用藥12、不在04版中的OTC藥13、單藥在目錄的復合藥〔三〕、藥品目錄調整的原那么西藥：特殊討論的藥品1、收錄在國家根本藥物目錄內的2、收錄在WHO根本藥物目錄內的3、進入10個省份〔含〕以上地方藥品目錄的4、有艱苦臨床價值的創(chuàng)新藥〔三〕、藥品目錄調整的原那么西藥：優(yōu)先思索的藥品1、臨床根本不用的2、市場沒有銷售的且臨床沒有需求的3、已落伍的藥品，且價錢高于替代藥物或毒副作用明顯大于替代藥品的4、被循證醫(yī)學根本否認的和國內外有艱苦爭議的5、藥物平安性存在艱苦隱患的6、食品藥品監(jiān)視管理局制止消費、銷售和運用的7