婦產(chǎn)科學(xué)-羊水異常

羊水異常回顧復(fù)習(xí)羊水的定義及其來源與吸收？羊水的功能？羊水量的正常值是多少？分類羊水過多羊水過少羊水正常循環(huán)：羊水量隨妊娠周數(shù)增加增多，其早期的來源為母體血漿的滲出液，早期后為胎兒的尿液，妊娠末期其部量約為800~1000ml，以每小時(shí)600ml的速度進(jìn)行著交換。妊娠期任何導(dǎo)致羊水產(chǎn)生和吸收失衡的因素均可致羊水量異常。

羊水過多

polyhdramnios一、概述定義發(fā)病情況

凡在妊娠任何時(shí)期，羊水量超過2000ml者，稱為羊水過多。羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增多稱為急性羊水過多，羊水量在較長時(shí)間內(nèi)緩慢增多稱為慢性羊水增多。羊水過多時(shí)，外觀、形狀與正常者并無差異一、概述定義發(fā)病情況

文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0.5％～1％，合并糖尿病者其發(fā)病率可高達(dá)20％。二、病因胎兒畸形多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾病胎盤臍帶病變特發(fā)性羊水過多

羊水過多的孕婦中約25％合并胎兒畸形。以神經(jīng)管缺陷疾病最為多見，約占50％，如無腦兒、腦臌出、脊柱裂胎兒；其次是消化道畸形，占25％，如食管或小腸閉鎖。18三體、21三體、13三體等二、病因胎兒畸形多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾病胎盤臍帶病變特發(fā)性羊水過多

多胎妊娠并發(fā)羊水過多是單胎妊娠的10倍，尤以單卵雙胎居多，且常發(fā)生在其中體重較大的胎兒。二、病因胎兒畸形多胎妊娠孕婦和胎兒的各種疾病胎盤臍帶病變特發(fā)性羊水過多糖尿病、ABO或Rh血型不合、胎兒免疫性水腫、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴(yán)重貧血。

胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著。

約占30％，不合并任何孕婦、胎兒或胎盤異常，其原因不明。帆狀胎盤正常胎盤三、臨床表現(xiàn)急性少見，多發(fā)生于孕20周~24周；由于羊水急劇增多，腹部張力較大，壓迫癥狀明顯；檢查子宮大于妊娠月份皮膚緊繃發(fā)亮、變薄，靜脈清晰（尤以下肢及外陰）有液體震蕩感，胎兒肢體漂浮胎心遙遠(yuǎn)或聽不到臨床表現(xiàn)〃腹部脹痛〃呼吸困難〃不能平臥〃下肢水腫慢性多見，多發(fā)生在妊娠晚期,羊水在數(shù)周內(nèi)緩慢增多。由于羊水增多慢，故而臨床表現(xiàn)輕或無明顯不適，或僅出現(xiàn)輕微壓迫癥狀。孕婦可自訴體重增加快，不易自覺胎動。體征同急性易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、臍帶脫垂、產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)B超（羊水量的重要輔助檢查）最大羊水暗區(qū)垂直深度表示羊水量的方法（AFV），≥8cm示羊水過多羊水指數(shù)amnioticfluidindex，AFI以經(jīng)臍橫線與腹白線為標(biāo)志點(diǎn)，將腹分為4部分測定各象限最大羊水暗區(qū)相加≥25cm則為羊水過多。B超胎兒宮腔內(nèi)只占小部分，肢體呈現(xiàn)自由體態(tài)，漂浮于羊水中，并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。其他檢查母血及羊水中甲胎蛋白↑、血糖（糖耐量試驗(yàn)）、血型檢測（母體抗體滴定度）羊膜囊造影及胎兒造影染色體分析羊水過多的診斷輔助檢查（2）甲胎蛋白（alphafetoprotein,AFP）測定：母血、羊水中AFP明顯增高提示胎兒畸形。胎兒神經(jīng)管畸形（無腦兒、脊柱裂）、上消化道閉鎖等羊水AFP均呈進(jìn)行性增加，羊水AFP平均值超過同期正常妊娠值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，孕婦血清AFP平均值超過正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，有助于臨床診斷。羊水過多的診斷輔助檢查（3）孕婦血糖檢查：必要時(shí)行葡萄糖耐量試驗(yàn)，以排除妊娠期糖尿病。（4）孕婦血型檢查：胎兒水腫應(yīng)檢查孕婦RH、ABO血型，排除母兒血型不合。（5）胎兒染色體檢查：需排除胎兒染色體異常時(shí)，可做羊水細(xì)胞培養(yǎng)，或采集胎兒血培養(yǎng)，作染色體核型分析，了解染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)有無異常。羊水過多的鑒別診斷診斷羊水過多時(shí)，應(yīng)與葡萄胎、雙胎妊娠、巨大兒等相鑒別。羊水過多對母兒的影響對母體的影響羊水過多時(shí)子宮張力增高，孕婦易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，是正常妊娠的3倍。胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率增加，突然破膜宮腔內(nèi)壓力驟然降低，易并發(fā)胎盤早剝。子宮肌纖維伸展過度可致產(chǎn)后子宮收縮乏力，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增多。羊水過多對母兒的影響對胎兒影響胎位異常增多，破膜時(shí)多量羊水流出可引起臍帶脫垂、胎兒窘迫及早產(chǎn)。圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的7倍。五、處理原則方法取決于胎兒有無畸形、孕周大小及孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。五、處理原則原則方法伴胎兒畸形者或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)立即終止妊娠。保守治療（多用于胎兒無畸形，未足月者）

取決于胎兒有無畸形及孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。羊水過多的處理（合并胎兒畸形）（1）人工破膜引產(chǎn)

破膜時(shí)需注意：①行高位破膜，用高位破膜器自宮口沿胎膜向上送入15-16cm處刺破胎膜，使羊水緩慢流出，避免宮腔內(nèi)壓力驟然下降引起胎盤早剝。②放羊水后腹部放置沙袋以防血壓驟降，甚至休克。③嚴(yán)格無菌操作，羊水流出過程中密切觀察孕婦血壓、心率變化。④注意陰道流血及宮高變化，及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。⑤破膜后多能自然臨產(chǎn)，若12小時(shí)后仍未臨產(chǎn)，靜脈滴注縮宮素誘發(fā)宮縮。羊水過多的處理（合并胎兒畸形）（2）經(jīng)羊膜腔穿刺放出適量羊水后，注入依沙丫啶50-100mg引產(chǎn)。羊水過多的處理（合并正常胎兒）尋找病因，積極治療原發(fā)病：積極治療糖尿病、妊娠期高血壓疾病等合并癥，母兒血型不合可以行宮內(nèi)輸血。。羊水過多的處理（合并正常胎兒）（1）對孕周<37周、胎肺不成熟者，應(yīng)盡量延長孕周。自覺癥狀輕應(yīng)注意休息，低鹽飲食，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。每周復(fù)查B超了解羊水指數(shù)及胎兒生長情況，自覺癥狀嚴(yán)重應(yīng)經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，緩解壓迫癥狀，在B型超聲監(jiān)測下，避開胎盤部位，以15-18號腰椎穿刺針，經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，速度不宜過快，每小時(shí)500ml，一次放羊水量不超過1500ml。穿刺放羊水時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格消毒預(yù)防感染，密切觀察孕婦血壓、心率、呼吸變化，監(jiān)測胎心，酌情給予鎮(zhèn)靜劑預(yù)防早產(chǎn)。必要時(shí)3-4周再次放羊水，以降低宮腔內(nèi)壓力。經(jīng)腹穿刺放羊水減壓

一般采用高位穿刺放水，要求每次所放總量不超過1500ml，放水速度小于500ml/小時(shí)。羊水過多的處理（合并正常胎兒）（2）應(yīng)用前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛有抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎兒尿液形成，抑制胎兒排尿能使羊水量減少。用量為吲哚美辛2.2-2.4mg/（kg.d）,分3次口服。用藥期間每周需做一次B型超聲監(jiān)測羊水量。有報(bào)道，吲哚美辛有使胎兒動脈導(dǎo)管閉合的作用，不宜長期應(yīng)用。藥物治療

吲哚美辛

藥理抑制胎兒排尿。

用法2.2～2.4mg／（kg·d），于孕22～31周開始，持續(xù)2～11周。羊水過多的處理（合并正常胎兒）（3）孕周≥34周，羊水反復(fù)增長，自覺癥狀嚴(yán)重者，胎肺已成熟，可終止妊娠。若胎肺未成熟，可羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg促胎肺成熟，24-48小時(shí)后考慮引產(chǎn)。終止妊娠多采用高位破膜引產(chǎn)（用高位破膜引產(chǎn)器自宮口沿胎膜向上送入15-16cm刺破胎膜）放液速度50ml/分減少及預(yù)防因腹壓銳減引起的并發(fā)癥無菌操作催產(chǎn)素誘發(fā)依沙吖啶引產(chǎn)分娩期處理：妊娠足月或自然臨產(chǎn)，可行人工破膜，終止妊娠。此時(shí)應(yīng)警惕臍帶脫垂和胎盤早剝發(fā)生，若破膜后子宮收縮乏力，可靜脈滴注低濃度縮宮素加強(qiáng)宮縮，密切觀察產(chǎn)程。胎兒娩出后及時(shí)應(yīng)用縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。

羊水過少

oligohydramnios一、概述定義發(fā)病情況

妊娠晚期，羊水量少于300ml者，稱為羊水過少。一、概述定義發(fā)病情況

文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0.4％～4％，若羊水量少于50ml，胎兒窘迫發(fā)生率過50％以上，圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)88％。羊水過少的病因羊水過少主要與羊水產(chǎn)生減少或羊水吸收、外漏增加有關(guān)。部分羊水過少原因不明。常見原因有：二、病因胎兒畸形胎盤功能減退羊膜病變胎膜早破孕婦患病

胎兒先天腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道狹窄等畸形導(dǎo)致尿少或無尿；肺發(fā)育不全、短頸或巨頜畸形也可引起。二、病因胎兒畸形胎盤功能減退羊膜病變胎膜早破孕婦患病

過期妊娠、胎兒生長受限、妊高征、胎盤退行性變胎盤功能減退，灌注量不足，胎兒血液重新分配，為保障腦和心臟血供，腎血流量減少，導(dǎo)致羊水減少二、病因胎兒畸形胎盤功能減退羊膜病變胎膜早破孕婦患病及藥物

羊膜變薄、上皮細(xì)胞萎縮等。

血容量不足，藥物癥狀：不典型孕婦常于胎動時(shí)感覺有腹痛或胎動減少；自覺腹部增大不明顯；體重增加較少臨產(chǎn)后腹痛明顯，宮縮多不協(xié)調(diào)，前羊水囊不明顯臨床表現(xiàn)體征腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮高小于孕周子宮敏感性高，輕微刺激易引發(fā)宮縮；產(chǎn)程延長臨床表現(xiàn)羊水過少的診斷B型超聲檢查

妊娠晚期最大羊水暗區(qū)垂直深度（AFV）≤2cm為羊水過少，≤1cm為嚴(yán)重羊水過少。羊水指數(shù)（AFI）≤8cm為可疑羊水過少，≤5cm診斷為羊水過少。B型超聲檢查能較早地發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限，以及胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管及尿道梗阻等畸形。B型超聲檢查已成為確診羊水過少最重要的輔助檢查方法。羊水過少的診斷直接測量羊水量

破膜時(shí)羊水量少于300ml即可診斷為羊水過少。本法缺點(diǎn)是不能早期診斷。胎心電子監(jiān)護(hù)儀檢查

羊水過少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓，使胎兒儲備力減低，NST呈無反應(yīng)型，一旦子宮收縮臍帶受壓加重，出現(xiàn)胎心變異減速和晚期減速。胎兒染色體檢查。羊水過少對母兒影響對胎兒影響羊水過少圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率明顯增高。輕度羊水過少死亡率增高13倍，重度羊水過少圍產(chǎn)兒死亡率增高47倍，死因主要是胎兒缺氧和胎兒畸形。羊水過少發(fā)生在妊娠早期，胎膜與胎體粘連造成胎兒畸形，甚至肢體短缺；發(fā)生在妊娠中、晚期，子宮外壓力直接作用于胎兒，引起胎兒肌肉骨骼畸形（如斜頸、曲背、手足畸形等）?，F(xiàn)已證實(shí)，妊娠期間吸入羊水有助于胎肺膨脹及發(fā)育，羊水過少可能導(dǎo)致肺發(fā)育不全?？梢娧蛩^少是胎兒危險(xiǎn)的信號。對母兒影響母體：增加手術(shù)產(chǎn)及引產(chǎn)幾率羊水過少的處理

★根據(jù)胎兒有無畸形和孕周大小選擇治療方案五、處理合并胎兒畸形合并正常胎兒終止妊娠：足月期待治療：不足月，胎肺不成熟經(jīng)羊膜腔注入依沙吖啶引產(chǎn)

羊膜腔輸液

在羊膜腔安放測壓導(dǎo)管及頭皮電極監(jiān)護(hù)胎兒，將37攝氏度的0.9％氯化鈉液，以分鐘15～20ml的速度灌注羊膜腔，一直滴至胎心率變異減速消失。若輸注800ml變異減速仍不消失為失敗羊水過少的處理羊水過少合并正常胎兒

終止妊娠：妊娠已足月，應(yīng)終止妊娠。合并胎盤功能不良、胎兒窘迫或破膜時(shí)羊水少且胎糞嚴(yán)重污染，估計(jì)短時(shí)間不能結(jié)束分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，能顯著降低圍產(chǎn)兒死亡率。胎兒貯備力尚好，無明顯宮內(nèi)缺氧，人工破膜后密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，連續(xù)監(jiān)測胎心變化，觀察羊水性狀。羊水過少的處理增加羊水量期待治療：妊娠未足月，胎肺不成熟，應(yīng)行增加羊水量期待治療，延長孕周。經(jīng)羊膜腔灌注液體解除臍帶受壓，能使胎心變異減速發(fā)生率、羊水胎糞污染率及剖宮產(chǎn)率降低，提高圍產(chǎn)兒存活率，羊膜腔灌注的具體方法：常規(guī)消毒腹部皮膚，在B型超聲指引下行羊膜腔穿刺，以每分鐘15-