2023年版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》

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2023版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》

2023版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》精粹之二：

泌尿系統(tǒng)感染診斷治療（各論）時(shí)間：

2023-02-12單純尿路感染定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌

尿系統(tǒng)解剖構(gòu)造功能正常而又無(wú)糖尿病或免疫功能低下等合并癥的

患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會(huì)對(duì)腎臟功能

造成影響。

臨床表現(xiàn)1.急性單純性膀胱炎臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、

恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼感。

常見(jiàn)終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。

2.急性單純性腎盂腎炎患者同時(shí)具有尿路刺激征、患側(cè)或雙

側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)病癥和全身病癥。

診斷通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和試驗(yàn)室檢查獲得診斷。

治療1.絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療（1）短程

療法：

可選擇承受磷霉素氨丁三醇、匹美西林、吠喃妥因、喳諾酮類(lèi)、

其次代或第三代頭抱菌素抗菌藥物。

絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，

尿菌可轉(zhuǎn)陰。

（2）對(duì)癥治療。

2.絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前

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非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。

可在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。

3.非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療對(duì)僅有輕度發(fā)熱和

（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染

患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。

假設(shè)用藥后48-72小時(shí)仍未見(jiàn)效，則應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥

物治療。

治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)依據(jù)藥敏試

驗(yàn)改藥，再治療6周。

對(duì)發(fā)熱超過(guò)38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞上升等或消滅嚴(yán)峻

的全身中毒病癥、疑心有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴

注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喳諾酮

類(lèi)、其次代或第j三代頭胞菌素類(lèi)等）完成2周療程。

藥物選擇：

①第3代喳諾酮類(lèi)如左氧氟沙星等；②半合成廣譜青考霉素，如

哌拉西林、磺葦西林等對(duì)銅綠假單胞菌有效；③第三代頭抱菌素類(lèi)，

如頭抱他咤、頭抱哌酮等對(duì)銅綠假單胞菌有較好的療效；④對(duì)社區(qū)

高氟喳諾酮i時(shí)藥和ESBs陽(yáng)性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必需

使用8一內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖甘類(lèi)或碳青霹烯類(lèi)藥物治療；

⑤氨基糖甘類(lèi)抗菌藥物，但應(yīng)嚴(yán)格留意其副作用。

4.無(wú)病癥菌尿（ASB）的治療推舉篩查和治療孕婦或預(yù)備承受

可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。

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不推舉對(duì)絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘦管或

輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的ASB進(jìn)展治療。

5.復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療①再感染：

可考慮用低劑量長(zhǎng)療程抑菌療法作預(yù)防性治療。

在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：

如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、吠喃妥因50mg（為防止腎

功能損害，在長(zhǎng)期使用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟

沙星lOOmg等，此外，亦可承受每7-10天口服一次磷霉素氨丁三

醇方法。

對(duì)已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以削減復(fù)發(fā)。

本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再賜予此療法

1?2年或更長(zhǎng)。

②復(fù)發(fā)：

應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療6

周，如不奏效，可考慮延長(zhǎng)療程或改用注射用藥。

6.男性急性單純性泌尿道感染通常只需承受7天治療方案。

但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感

染，或疑心存在簡(jiǎn)潔尿素導(dǎo)致感染的成年患者，推舉使用喳諾酮類(lèi)藥

物2周，并排解其他致感染的危急因素。

簡(jiǎn)潔性尿路感染定義和分級(jí)簡(jiǎn)潔性尿路感染是指尿路感染

伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的構(gòu)造

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或功能特別，或其他潛在疾病。

診斷簡(jiǎn)潔性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：

尿培育陽(yáng)性以及表15-1所列1條或1條以上的因素。

依據(jù)伴隨疾病將其分為兩類(lèi)：

1.尿路感染并發(fā)的因素能通過(guò)治療而得以去除的患者，如結(jié)石

的去除，留置導(dǎo)管的拔除。

2.尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者,

如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。

臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)潔性尿路感染可伴或不伴有臨床病癥（如尿急、尿

頻、尿痛、排尿困難、腰背部苦痛、肋脊角壓痛、恥骨上苦痛和發(fā)熱〕。

除了泌尿系疾病之外，簡(jiǎn)潔性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿

病（10%）和腎功能衰竭。

簡(jiǎn)潔牲尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)峻和致命的狀況一是尿膿毒

癥，二是腎功能衰竭。

診斷1.病史采集（推舉）簡(jiǎn)潔性UTI的病史采集包括：

①尿路感染病癥：

如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激病癥，及腰痛和〔或）下腹

部痛等；②全身感染病癥：

如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本

身引起的病癥：

如尿路結(jié)石、糖尿病引起的病癥；④從前的治療史，尤其是抗菌

藥物的應(yīng)用史。

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2.體格檢查〔推舉）3.關(guān)心檢查（1）尿常規(guī)（推舉〕；（2）

尿培育〔推舉〕；（3）血液檢查（可選）：

血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞上升，血沉增快。

假設(shè)疑心伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必

需進(jìn)展相關(guān)的血液學(xué)檢查。

當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆病癥時(shí)，還需進(jìn)展血液細(xì)菌培育和藥敏試

驗(yàn)。

（4）影像學(xué)檢查（可選）治療1.抗菌藥物治療推舉依據(jù)尿培

育和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。

對(duì)于有病癥簡(jiǎn)潔尿路感染的閱歷性治療需要了解可能的病原菌譜

和當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退帬顩r，還要對(duì)根底泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)峻程度進(jìn)

展評(píng)估（包括對(duì)腎功能的評(píng)估）。

抗菌藥物的閱歷性治療需依據(jù)臨床反響和尿培育結(jié)果隨時(shí)進(jìn)展修

正（表15-2）o

一般推舉治療7-14天，療程與潛在疾病的治療親熱相關(guān)。

伴有下尿路病癥的患者治療時(shí)間通常為7天，有上尿路病癥或膿

毒癥患者通常為14天。

依據(jù)臨床狀況，療程有時(shí)需延長(zhǎng)至21天。

對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間，

以避開(kāi)細(xì)菌耐藥。

對(duì)于簡(jiǎn)潔性UTI患者不推舉預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染

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復(fù)發(fā)。

簡(jiǎn)潔性尿路感染的閱歷治療推舉應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喳諾

酮類(lèi)，也可選擇B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭

抱菌素、或者氨基糖昔類(lèi)，磷霉索氨丁i醇對(duì)簡(jiǎn)潔性尿路感染的大

腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌

活性，可用于尿路感染的閱歷治療。

假設(shè)初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報(bào)告，或者作為臨

床嚴(yán)峻惑染的初始治療，則須改用亦能有效針對(duì)假單胞菌的抗菌藥

物，如氟喳諾酮（假設(shè)未被用二初始治療）酰氨基青霉素）（哌拉西

林）加B一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、3b代頭抱菌素或碳青霉烯類(lèi)

抗菌藥物，最終聯(lián)用氨基糖昔類(lèi)。

2.治療后的隨訪(fǎng)簡(jiǎn)潔性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大

是本病的另一個(gè)特點(diǎn)。

假設(shè)泌尿系解剖功能特別或潛在性疾病不能得到訂正，則尿路感

染必定復(fù)發(fā)。

為此，必需在治療完畢的前、后行細(xì)菌培育和藥敏試驗(yàn)。

導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷1.病癥和體

征超過(guò)90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無(wú)病癥的，有病癥的感染

中常見(jiàn)的病癥是發(fā)熱。

2.菌尿和膿尿不推舉單純依據(jù)菌尿和膿尿的狀況對(duì)可能發(fā)生

的有病癥感染進(jìn)展推想。

導(dǎo)管相關(guān)感染的治療1.無(wú)病癥菌尿的治療大多數(shù)的無(wú)病癥

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菌尿不推舉使用抗菌藥物治療。

以下?tīng)顩r下推舉依據(jù)具體狀況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物：

（1）為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為把握

性治療方案的一局部；（2）具有消滅嚴(yán)峻并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（如

粒細(xì)胞削減癥、免疫抑制等）；（3）泌尿系手術(shù)的患者；（4）患者

由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；2.有病

癥感染的治療（1）關(guān)于導(dǎo)管的處理：

推舉在取尿樣培育前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留置時(shí)間超過(guò)7

天的導(dǎo)管。

導(dǎo)管的移除推舉作為治療的一局部。

如有必要連續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管引流，可更換導(dǎo)管或承受其他方式，如套

引流、恥骨上引流等。

（2）關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：

初始選擇可承受閱歷用藥通?？少n予廣譜抗菌藥物。

當(dāng)?shù)玫侥蚺嘤慕Y(jié)果后，應(yīng)當(dāng)依據(jù)病原體對(duì)藥物的敏感性進(jìn)展調(diào)

整。

在用藥后48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)治療狀況進(jìn)展評(píng)價(jià)，假設(shè)患者病癥很快

消逝，通常治療5-7天是足夠的；病癥較重的患者通常治療需要

10-14天。

間或尿培育可顯示念珠菌感染，通常是沒(méi)有病癥并不治而愈。

假設(shè)有證據(jù)顯示是由該菌引起的簡(jiǎn)潔感染，全身抗真菌治療可能

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是其適應(yīng)證。

不推舉長(zhǎng)期無(wú)依據(jù)使用抗菌藥物治療。

導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防1.推舉承受封閉引流系統(tǒng)。

2.嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量削減不必要的

插管和不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期留管。

3.假設(shè)因病情緣由導(dǎo)尿管不能移除，除定期更換導(dǎo)管外，推舉

恥骨上引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。

4.導(dǎo)管材質(zhì)的選擇含銀合金導(dǎo)尿管可削減無(wú)病癥菌尿的發(fā)生，

但僅限于一周以?xún)?nèi)，在某些狀況下可以考慮使用。

長(zhǎng)期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導(dǎo)管。

5.導(dǎo)管相關(guān)的治理留置導(dǎo)管應(yīng)在無(wú)菌的環(huán)境下進(jìn)展；操作中使

用足夠的潤(rùn)劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推舉對(duì)留

管的患者賜予充分的液體來(lái)確保足夠的尿流。

更換導(dǎo)管的時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于生產(chǎn)商推舉的時(shí)限。

如消滅有病癥感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等狀況均更

換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的狀況下導(dǎo)管應(yīng)常常更

換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排解來(lái)源于泌尿道的有病癥感染時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)

管并進(jìn)展尿培育等相關(guān)檢查。

6.不推舉對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。

7.對(duì)于長(zhǎng)期留管的患者不推舉進(jìn)展膀胱沖洗。

8.留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。

尿膿毒血癥定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。

最資料推舉

當(dāng)尿路感染消滅臨床感染病癥并且伴有全身炎癥反響征象

(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)即可診斷為尿

膿毒血癥。

流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)l/5o

尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率

漸漸上升。

臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三

方面。

診斷當(dāng)尿路感染消滅臨床感染病癥并且伴有全身炎癥反響征象

(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。

臨床感染各個(gè)階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表15-3。

尿膿毒血癥的治療推舉泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)家以及

感染性疾病專(zhuān)家合作來(lái)治理病人。

治療包含以下4個(gè)根本策略：

1.復(fù)蘇、支持治療(穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢〕〔推舉〕(1)

擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：

中心靜脈壓到達(dá)8~12mmHg,尿量0.5ml/(kg-h)以上，以及

65mmHg平均血壓90mmHg。

(2)假設(shè)平均血壓不能到達(dá)65~90mmHg,應(yīng)當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。

(3)氧輸送到達(dá)中心靜脈血氧飽和度70%o

(4)假設(shè)中心靜脈血氧飽和度不能到達(dá)700-/0,應(yīng)當(dāng)輸紅細(xì)胞

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使紅細(xì)胞壓積30%。

2.抗茵藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推舉）一

旦疑心尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)馬上進(jìn)展靜脈途徑閱歷性的抗

菌藥物治療。

如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病

原體，可以有針對(duì)性的選擇抗菌藥物。

對(duì)于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科

介入操作以后或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者），假設(shè)治療沒(méi)有或者只有局部反

響，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭抱菌素或哌拉西林/他唾巴坦或碳

青霉烯類(lèi)，可能掩蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大局部細(xì)菌。

3.把握合并因素（推舉〕首先實(shí)行微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱

引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘦）把握合并因素。

尿膿毒血癥病癥緩減后，應(yīng)用適宜的方法完全去除合并因素。

這是治療策略中的關(guān)鍵措施。

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