高風險病人管理制度

PAGE2高風險病人管理制度高風險病人管理制度一、高風險病人的范圍1.危重病人，主要指心、肺、腦、腎、肝等人體生命器官出現(xiàn)功能衰竭者，其中最常見的為心功能衰竭、呼吸衰竭，也可見于多器官功能不全綜合征以及各種休克(最常見的為創(chuàng)傷性失血性休克、心源性休克、過敏性休克）、昏迷（腦性和代謝性昏迷等）；2.手術后病人，尤其是胸外手術、腦外科手術、骨科手術后病人；3.新生兒病人，其高風險程度比較明顯；4.疾病晚期的臨終病人，是需要進行特別照料的人群；5.急診病人，尤其是成批交通事故或工傷事故的外傷病人，或成批中毒病人，對社會影響較大；6.社會上有影響有地位的人物；7.與醫(yī)療糾紛或司法案例有關的病人等。8.有自殺傾向的病人。二、“四三”管理責任制度1.門診、急診、病房負責制(1)對急診病人和危重病人，門診要及時發(fā)現(xiàn)和處理；(2)急診要24小時應診，作好一切搶救的準備；(3)病房要做門急診的后盾，及時全力支持醫(yī)務人員的搶救并收治必須住院的病人。2.落實三級醫(yī)師負責制，住院醫(yī)師（包括進修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師負責制，各負其責，各在其位，加強請示報告和督促檢查制度；3.臨床、醫(yī)技、行政工勤人員負責制高危病人診療不只是醫(yī)師護士之事，要靠各醫(yī)技部門的支持配合，要靠行政后勤部門的服務，任何環(huán)節(jié)的失誤都會招致不良后果；4.院長（業(yè)務院長）、醫(yī)務處、臨床科室負責制(1)各臨床科室要高度重視高危病人的診療工作，并及時請示報告；(2)醫(yī)務處要經常深入病房、門急診了解情況，參加討論，征求意見，進行協(xié)調；(3)院領導能重點掌握全院高危病人診療情況，重點巡視高危病人，參加甚至組織指揮全院性的重點搶救、病例討論會或大會診，解決管理中的重點問題。三、高風險病人日報制度醫(yī)院要制定本院高危病人的管理標準，建立日報制度，病房和門急診要填寫高危病人情況表，對病重通知或病危通知的病人情況要及時向醫(yī)務處或院領導匯報，使全院上下對本院高危病人診療情況清楚明了并管理有力。（附表）四、危重病人搶救管理制度1.建立健全醫(yī)院各級搶救組織，并做到思想、組織、技術、人員、藥品器械、后勤保障落實；2.及時填寫高危病人通知單，上報院醫(yī)務處，并通知病人家屬；3.強調醫(yī)務人員堅守崗位，做好交接班；4.強調嚴格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術操作規(guī)程；附表：xxxxxxxxxx醫(yī)院x科高風險病人上報表。病人姓名年齡住院號主要診斷風險程度備注病重病危收住入院轉院放棄治療搶救成功死亡八、各級醫(yī)醫(yī)護人員的職責（1）主任或副主任醫(yī)師行政上擔任科主任，負責監(jiān)護病房醫(yī)療、行政領導，組織實施每日查查房，制定和調整重大的治療方案，要求具有豐富的處理危重病人的臨床經驗和理論知識；（2）主治醫(yī)師在科主任領導下具體執(zhí)行治療方案，預測疾病發(fā)展趨勢，采取預防性醫(yī)療措施，修改治療計劃，指導下級醫(yī)師，修改醫(yī)囑；（3）住院醫(yī)師在主治醫(yī)師領導下具體實施危重病人的診療搶救工作，采集病史，體格檢查，書寫病歷，做出診斷并下達醫(yī)囑，操作特殊治療；（4）護士長協(xié)助科主任工作，全面管理護理工作，監(jiān)督各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，熟悉每一種監(jiān)護儀器的性能，熟練掌握各種監(jiān)測儀器的操作步驟和規(guī)程；（5）護士具體執(zhí)行監(jiān)測、治療和基礎護理工作，具有急救處理的應變能力和技術素質。九.、高風險病人醫(yī)療業(yè)務環(huán)節(jié)規(guī)范（1）病歷書寫病歷要求各種記錄資料必須及時、詳實、準確、連貫，要能充分記載和反映病人入室后的病情演變真實狀況，在特別緊急狀況下可采用先搶救后補記的原則；（2）醫(yī)囑高風險病人的特點是醫(yī)囑必須適應病人病情變化，因此臨時醫(yī)囑多、口頭醫(yī)囑多，這就要求醫(yī)護人員更加嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度；（3）查房①科主任（主任醫(yī)師）必須堅持每天晨間帶領全體醫(yī)師查房1次，檢查病情，判別療效，分析發(fā)展趨勢和轉歸，決定可否離室；②主治醫(yī)師每天必須查房2次以上；③值班醫(yī)師要不離病房崗位，不間斷地巡視病人，觀察病情，檢查各類儀器使用情況，分析各種儀器的參數(shù)，凡遇病情突變應立即投入搶救并呼請上級醫(yī)師。（4）會診必須加強各科室會診，可在院長領導下成立由各科專家組成的治療小組，便于聯(lián)系協(xié)調。十.、建立健全病房的規(guī)章制度(1)監(jiān)護病房要在院長領導下制定一整套規(guī)章制度并嚴格付之執(zhí)行，具體包括：①交接班制度；②醫(yī)囑查對制度；③會診制度；④搶救工作制度；⑤晨會制度；⑥保護性醫(yī)療制度；⑦病例討論制度；⑧死亡病例討論制度；⑨藥品器械物品管理制度；⑩差錯事故登記報告制度；⑾消毒速度制度；⑿家屬探視制度；⒀各種護理管理制度等。(2)要制定各項技術操作常規(guī)和護理規(guī)范。十一、要特別強調監(jiān)護病房的管理守則每個監(jiān)護病房都要對醫(yī)護人員強調幾項管理守則，其內容必須遵循以下原則：（1）必須保證各種急救器械完好使用、常備不懈；（2）報警信號就是呼救信號，必須立即采取緊急措施；（3）在給病人使用機械通氣裝置時，護士絕不能離崗，要杜絕通氣機械故障或通氣管脫落時未及時發(fā)現(xiàn)造成不良后果；（4）應用各種血管擴張劑或強心藥物時必須密切觀察和調整滴速；（5)必須保證科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的查房次數(shù)，及時作出相應處理；(6)工作人員語言必須清晰明了，尤其是下達口頭醫(yī)囑時決不能含糊不清，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時要復讀，以免造成錯誤；（7）嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，包括工作人員進出時的衣帽鞋罩和人數(shù)的控制，轉送病人都應用清潔車或活動車，工作人員洗手和定期作鼻拭子培養(yǎng)，鮮花不入清潔區(qū)，病人只能隔窗觀賞，嚴格掌握病人的分室安排，正確安排單房間、隔離間和多人房間；（8）要保持監(jiān)護病房的安靜舒適。十二、病房感染管理制度感染是病房最常見的并發(fā)癥，50%的死亡病人與院內感染有關，因此感染管理是病房管理的十分重要的內容。1.監(jiān)護病房預防感染的管理措施病房內預防感染的管理工作要抓好病人、環(huán)境和病原體三個中心環(huán)節(jié)，關鍵是抓好醫(yī)務人員的嚴格執(zhí)行消毒隔離和感染管理，具體要抓好以下幾個方面：（1）監(jiān)護病房建筑設施、環(huán)境衛(wèi)生和消毒處理要做好對地面、墻壁、天花板、門窗、柜櫥、病床、室內空氣的消毒處理，并形成制度，定期檢查，例如地面每日要用0.2%過氧乙酸消毒劑濕拖清掃4次，可減少細菌數(shù)95%以上；（2）污染用品的消毒處理①被污染的被單、床單、衣服等，床上的棉被、褥墊、毯子等，用后都要用藥物消毒或射線照射；②便盆、尿壺最好固定使用，但也應每天用含氯消毒劑浸泡消毒。（3）醫(yī)療器械和裝備的消毒①外科手術、換藥器械敷料等都要高壓滅菌消毒；②通氣機要堅持24小時更換氣囊袋管道和連接物；③對接觸病人的霧化器噴頭、管道和藥液盛器都要作浸泡消毒；④為預防留置導尿引起的尿路感染，要在嚴格無菌操作下采用密閉式導尿。（4）使用一次性醫(yī)療用品根據(jù)日本報道，使用一次性醫(yī)療用品可使手術后感染率下降三分之一，現(xiàn)在不僅使用一次性輸液、導管（包括血管導管、氣管導管、尿路導管、胃腸導管等）插管、針頭等，就連醫(yī)務人員使用的衣帽口罩和手套，醫(yī)用包裝敷料紙等均為一次性材料；（5）合理使用抗生素要嚴格掌握使用抗生素的適應證，有條件的要開展血濃度監(jiān)測，做到合理地、科學地、正確地使用抗生素。2.對病房工作人員的感染管理要求（1）出入病房的更衣?lián)Q鞋制度工作人員所用衣、帽等要保持清潔，勤洗換；（2）無菌操作制度尤其在進行上呼吸道護理、換藥、灌腸、留置導尿管時均應戴無菌手套；（3）洗手制度凡接觸病人（包括處理病人物品、尿壺、便盆后）都要認真洗手，必要時要再用75%酒精擦拭手部；（4）物品消毒和專用制度物品要求專人專用，用后消毒；（5）常用器械物品專床專用制度例如每位病人的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧和吸引裝置，以及簡易呼吸器等，必須每床專用，病人出院后要進行終末消毒；（6）工作人員患有呼吸道或腸胃道病癥時要避免接觸病人的制度；（7）工作人員不得在病房內飲食的制度；（8）室內禁止養(yǎng)花、插花的制度；（9）區(qū)分病人隔離的制度，尤其對器官移植病人；（10）消毒管理制度工作人員要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部第22號令《消毒管理辦法》，做到熟悉各種消毒劑的性質和作用，合理使用消毒劑溶液，定期檢測監(jiān)護病房室內空氣、物體表面、醫(yī)療用品和醫(yī)務人員手的細菌總數(shù)。十三、病房的護理質量管理制度1.護理人員的基礎理論要求。它包括：（1）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護理論圍繞著心泵收縮功能、體內血容量、周圍血管阻力和心臟傳導功能（心臟電生理）等問題對各種休克、低心輸出量、心律失常、心力衰竭、水電解質紊亂等病理循環(huán)狀態(tài)所采取的措施和操作，例如尿量分析、中心靜脈壓測定分析、心電圖操作和分析、血氣測定值分析等；（2）呼吸系統(tǒng)監(jiān)護理論圍繞對通氣、灌注、彌散、運輸和組織氧合作用五個方面，特別是通氣功能，監(jiān)測參數(shù)變化的分析；（3）中樞神經系統(tǒng)監(jiān)護理論包括對神志、血壓、瞳孔、眼球、四肢反射、感覺、肌張力、腦電圖和誘發(fā)電位改變等方面的觀察、分析，特別是腦灌注量和灌注壓改變對心肺腦復蘇病人是最為重要的；（4）水電解質平衡監(jiān)護理論保持需要量、補足丟失量等方面的監(jiān)測；（5）內分泌危象監(jiān)護理論主要對甲狀腺機能亢進或減退危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖癥、高血壓危象等早期監(jiān)測和處理；（6）其他包括腎臟、肝臟、出凝血、感染等方面的監(jiān)護理論；2.護理人員操作技能要求(1)在護理過程中，護理人員要能嫻熟地掌握各種監(jiān)護器械的操作技能，如心電監(jiān)護儀、壓力監(jiān)護儀、血氧飽和度儀等；(2)能在護理中善于及早捕捉各種變化的信號，供醫(yī)師作出診療措施。3.病房護理工作程序和干預決策（1）資料收集從病史、各種檢查陽性發(fā)現(xiàn)、各系統(tǒng)功能監(jiān)測參數(shù)變化等方面取得，目的是發(fā)現(xiàn)問題（包括已存在的問題、潛在的問題和可能發(fā)生的問題）；（2）建立護理診斷護理診斷包括對已發(fā)現(xiàn)存在問題的診斷，對潛在問題的預見性診斷，對可能發(fā)生問題的及時性診斷。它是通過資料收集后，發(fā)現(xiàn)問題，以癥求源，所作出的護理診斷；（3）作出干預決策所謂干預，就是對病人要選擇那種危險性最低的，同時又是效果最滿意的措施，必要時還可對醫(yī)師的臨床診斷問題作出干預；（4）干預執(zhí)行作出干預決策后應制定干預計劃，并按計劃進行護理治療；（5）干預效果評估評價各種護理操作是否正確，效果如何。監(jiān)護病房的護理人員要掌握以下五個步驟：資料收集建立護理診斷作出干預決策干預執(zhí)行干預效果評估附件一、新生兒監(jiān)護管理要點一、保溫體溫過高或過低都會對新生兒的疾病發(fā)展起重要影響，能夠給患兒提供適宜的中心溫度環(huán)境是搶救工作能否取得成功的重要因素，對此必須：1.配備各類保溫裝置；2.嚴格檢查觀察，有條件的可設有報警裝置，避免保溫裝置故障造成事故。二、心血管監(jiān)測主要是測心率（瞬時心率、平均心率）、血壓和心電圖，對成人應用的聽診方法測血壓不能用于新生兒，可使用Doppler血壓計。三、呼吸監(jiān)測最常見的是阻抗技術描記呼吸的方法，這種方法只能測呼吸運動，不能測患兒的肺部通氣功能。監(jiān)測呼吸是新生兒監(jiān)護十分重要的內容，必須認真細致，一絲不茍，因為新生兒病變反映在呼吸功能上是極為明顯的，其重要性勝于成人。四、控制給氧對新生兒決不能像成人一樣用控制流量的方法給氧，應根據(jù)血氣結果來調整給氧濃度，低氧或高氧都對新生兒有很大威脅，在業(yè)務管理中必須高度重視。五、營養(yǎng)供給保持足夠的合理的營養(yǎng)對新生兒來說尤為重要，但通常不同于成人的是新生兒患兒在病情危重時均不能予以口喂，均需維持較長時間的靜脈營養(yǎng)和熱量供給是保證患兒度過病危階段或使低體重兒保持正常發(fā)育速度的重要措施。六、嚴格消毒隔離新生兒監(jiān)護管理過程中必須高度重視并嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，稍有不慎，就會造成繼發(fā)感染，使以前的搶救工作付之東流。附件二、新生兒護理管理制度一、一般護理工作主要包括：1.皮膚護理保持全身皮膚的清潔是減少新生兒感染發(fā)生率的重要條件，要隨時更換污染的衣物，更衣時要注意保暖；2.頭部護理每日用溫水沖洗頭部1～2次，用干毛巾擦干，但應避免水進入患兒眼睛；3.口腔護理一般患兒可在喂奶后喂兩小勺溫開水，對危重禁食患兒用消毒棉棍沾浸溫開水輕輕涂擦，但禁用紗布擦拭；4.臍部護理一般每日晨晚護理時按無菌操作程序清潔臍部，臍部有感染者可用75%碘酒消毒；5.臀部護理一般要每日用溫水沖洗臀部2～３次預防紅臀和尿布濕疹的發(fā)生。二、喂養(yǎng)工作對患兒的喂養(yǎng)包括：1.母乳喂養(yǎng)；2.人工喂養(yǎng)，一般每3～4小時喂奶1次，夜間停喂1次；3.喂水工作，在兩次喂奶之間喂1次糖水，量為奶量之一半；4.輸液，對危重新生兒進行輸液支持是完全必要的，但要嚴格遵守無菌操作，避免輸液速度太快。三、新生兒護理院感制度1.室溫維護在22～24℃，晨間護理時可略升高2～3℃，濕度保持在60%～65%；2.保持室內空氣清潔新鮮，定期進行紫外線空氣消毒和空氣培養(yǎng)；3.保持工作人員良好的個人衛(wèi)生習慣，尤其是嚴格地執(zhí)行護理工作前洗手制度。附件三、臨終關懷工作制度一、臨終關懷的內容1.針對瀕死病人的病痛和癥狀予以相應專業(yè)的治療和全面身心照料；2.幫助瀕死病人維持正常的生活形態(tài)；3.根據(jù)病情適當調整使用的藥物及其服用劑量；4.鼓勵臨終病人之間的彼此溝通和互助；5.鼓勵醫(yī)務人員發(fā)揮內在力量給予瀕死病人的情感、身心最大安慰和最有力的支持；6.向臨終病人家屬和所有受死亡陰霾籠罩的親人提供溫暖的照料和幫助，并考慮他們的處境；7.向瀕死病人提供保持他獨立性、隱私性需要的生活空間；8.在病人死亡后對其家屬進行追蹤式照料。二、臨終關懷的責任：1.幫助病人正確地面對死亡的現(xiàn)實當病人的生命已無法拯救，且其病情又在不斷惡化時，病人的心理狀況是十分復雜的。醫(yī)務人員要抱有對病人的同情心，鼓起勇氣，采用病人可以忍受的比較容易接受的漸進的方式方法，逐漸向病人家屬和病人本人透知真情。一般病人疾病比較篤重，在治療上有麻煩，但醫(yī)務人員一定盡心盡力給予診治，開始先讓病人有一個身患重疾需作長時期治療的思想準備；隨著病情的日益惡化，病人一般都慢慢地冷靜地面對已面臨死亡的事實；這時候醫(yī)務人員可以表明，病人的死亡不至于會立即來臨，可起到緩解緊張的作用；同時要真誠地、坦率地與病人溝通心理，理解和鼓勵他們，滿足病人的心理需要，這是臨終關懷的基礎。2.幫助病人減輕痛苦對于瀕死病人，減輕或控制疼痛是第一位的，通常要給予足量的有效的止痛藥物。死亡的前奏癥狀包括意識模糊、呼吸變快或變慢、脈搏變快或變慢、血壓下降、肌肉麻痹、口渴、出汗、瞳孔逐漸散大、大小便失禁等。醫(yī)務人員要努力保持瀕死病