醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書

PAGEPAGE１申請醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）法定代表人（章）（主要負責人）登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制

表1填表說明此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗時專用。醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫》。附表2隸屬關(guān)系；在后面的括號填寫應選項目的號碼，只能填一個。附表2所有制形式；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能一個。附表2服務對象；填寫要求同4。附表2法定代表人；醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構(gòu)主要負責人情況。附表3在診療科目代碼前的□內(nèi)用“√”方式填報。附表3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科（專業(yè)組）的，應填報所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的只填報到一級診療科目。在某科目下開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。附表3只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。10、附表4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、附表4-1職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒圓、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。“職工總數(shù)”應為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表4-1人員分類；醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構(gòu)的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”。13、附表4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應為“中醫(yī)醫(yī)生、西醫(yī)醫(yī)生、中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)生技術(shù)人員”之和。5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應大于等與附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14、附表4-1具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學徒。15、附表4-2管理人員、醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中、財會人員除外。16、附表4其他人員；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器機修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17、附表4康復治療人員；指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。表3-2醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□中劃“√”代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□15.精神科業(yè)□15.01精神病專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□15.04精神康復專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□15.07司法精神專業(yè)□15.08其他□16.傳染科□16.01腸道傳染病專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□16.05動物源性傳染病專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□16.07其他□17.結(jié)核病科□18.地方病科□19.腫瘤科□20.急診醫(yī)學科□21.康復醫(yī)學科□22.運動醫(yī)學科□23.職業(yè)病科□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素損傷專業(yè)□23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□23.06其他□24.臨終關(guān)懷科□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□26.麻醉科□27.疼痛科□28重癥醫(yī)學科□30.醫(yī)學檢驗科□30.01臨床體液，血液專業(yè)□30.02臨床微生物學專業(yè)□30.03臨床生化檢驗專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學專業(yè)□30.04其他□31.病理科□32.醫(yī)學影像科□32.01X線診斷科專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□32.04核醫(yī)學專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□32.06心電診斷專業(yè)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□32.09介入放射學專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□32.11其他□50.中醫(yī)科□50.01內(nèi)科專業(yè)□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□50.10骨傷科專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□50.15康復醫(yī)學專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□50.17預防保健科專業(yè)□50.18其他□51.民族醫(yī)學科□51.01維吾爾醫(yī)學□51.02藏醫(yī)學□51.03蒙醫(yī)學□51.04彝醫(yī)學□51.05傣醫(yī)學□52.中西醫(yī)結(jié)合科新增診療科目（無編碼已核定）：表4-1人員情況（一）職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：醫(yī)生主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員藥劑師藥士檢驗人員檢驗師護理人員護師護士護理員72放射技術(shù)人員技師技士2工程技術(shù)人員技術(shù)員研究人員實習研究員教學人員助教財會人員會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復治療人數(shù)助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員表4-2人員情況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師組織中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主治西藥師西藥師西藥士主任護師副主任護師主管護師護師護士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其他人員高級職稱：中級職稱：工人：康復治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員表5-1設(shè)備情況品名數(shù)量品名數(shù)量大型醫(yī)療設(shè)備⑴伽瑪?shù)盯象w外循環(huán)機⑵核磁共振成像儀（MRI）⑿腹腔鏡（手術(shù)用）⑶全身CT⒀碎石機⑷超高速CT⒁彩色多普勒成像儀⑸鈷—60治療機⒂自動生化分析儀（10萬元以上⑹醫(yī)用直線加速器⒃血液透析機⑺500mAX光機 ⒄環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備⑻800mAX光機⒅愛克司刀（X—刀）⑼1000mAX光機⒆正電子發(fā)色斷層掃描裝置（PET）⑽γ—照相機⒇眼科準分子激光治療普通儀器情況注：普通設(shè)備欄如不夠，可自行另附頁

表6上一年度業(yè)務工作概況服務量門診治療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務收入業(yè)務補助專項補助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）住院收入分類（萬元）藥品費其中西藥費中成藥費中草藥費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他支出人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補貼離退休人員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應用□門診管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務管理□人事管理□其他表7提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件㈠《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》㈡《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本及復印件；㈢醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表；㈣醫(yī)療機構(gòu)用房使用證明；㈤醫(yī)療機構(gòu)概況圖及各項功能單元分布圖；㈥財務審計報告及上年度財務決算報表；㈦醫(yī)療機構(gòu)評審合格證明；㈧注冊醫(yī)、護人員名單及其職稱、資格、執(zhí)業(yè)證書原件及復印件；㈨使用藥品的種類、規(guī)格清單。醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代表人（主要負責人）：年月日上級主管部門簽署意見 年月日效驗審查人員核查意見核查人員簽字：年月日表8校驗結(jié)論登記事項年度校驗校驗日期：年月日校驗結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》。評審不合格。未參加評審。為內(nèi)部職工服務的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放服務。發(fā)布非法醫(yī)療廣告。使用未經(jīng)核準的名稱。7、限期整改期間9、違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》和《貴州省實施〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例〉辦法》以及其他相關(guān)條款的。校驗機關(guān)意見簽字：年月日分管領(lǐng)導意見簽字：年月日主管領(lǐng)導意見簽字：年月日備注：記錄人簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)績效效指標表序號指標年度年度年度1編制床位數(shù)（張）2開放床位數(shù)（張