員工身心健康情況排查表

員工身心健康情況排查表員工身心健康情況排查表

一、人員基本信息

姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________

崗位：____________________工齡：____________________

二、身體狀況

1.目前是否存在體重問題（過輕、肥胖）？是□否□

如存在體重問題，請解釋原因：________________________________________________

2.是否有長期患有心臟疾病、高血壓等慢性?。渴恰醴瘛?/p>

如存在慢性疾病，請?zhí)顚懢唧w病種及使用的藥物：___________________________________

3.是否有過近期手術(shù)史或嚴重創(chuàng)傷史？是□否□

如有，請?zhí)顚懯中g(shù)或創(chuàng)傷的具體細節(jié)：_____________________________________________

4.是否有存在過敏反應(yīng)或有過敏史？是□否□

如有，請?zhí)顚戇^敏源及具體表現(xiàn)：________________________________________________

5.是否有飲食結(jié)構(gòu)不健康的問題（如營養(yǎng)不均衡、偏食等）?是□否□

如有，請?zhí)顚懼饕唤】碉嬍沉晳T：________________________________________________

三、心理狀況

1.是否經(jīng)常處于焦慮、緊張的狀態(tài)中？是□否□

如是，請?zhí)顚懼饕箲]、緊張的原因：____________________________________________

2.是否有睡眠質(zhì)量不佳的情況？是□否□

如有，請?zhí)顚懼饕邌栴}及原因：_____________________________________________

3.是否有抑郁、情緒低落的感覺？是□否□

如是，請?zhí)顚懣赡軐е乱钟舻脑颍篲______________________________________________

4.是否有與同事或上司之間的人際關(guān)系緊張？是□否□

如是，請?zhí)顚懼饕穗H關(guān)系問題的具體情況：______________________________________

四、工作環(huán)境及工作負荷

1.是否存在工作時間過長、休假時間不足的情況？是□否□

如存在，請?zhí)顚懢唧w原因和解決辦法：____________________________________________

2.是否經(jīng)常加班，工作壓力大？是□否□

如是，請?zhí)顚懼饕獕毫碓醇坝绊懀篲_____________________________________________

3.是否工作環(huán)境條件較差，如噪音、光線、溫度等？是□否□

如存在，填寫主要工作環(huán)境問題的具體情況：______________________________________

五、生活習慣及個人興趣愛好

1.是否有吸煙或酗酒的習慣？是□否□

如有，請?zhí)顚懢唧w煙酒嗜好的程度：_______________________________________________

2.是否有規(guī)律的運動鍛煉習慣？是□否□

如有，請?zhí)顚懼饕\動項目及頻率：_______________________________________________

3.是否有養(yǎng)成良好的飲食習慣和作息規(guī)律？是□否□

如有，請?zhí)顚懼饕B(yǎng)成的良好習慣：_____________________________________________

4.是否有穩(wěn)定的娛樂活動或個人興趣愛好？是□否□

如有，請?zhí)顚懼饕膴蕵坊顒踊蚺d趣愛好：_________________________________________

六、其他問題

________________________________________________________________________________

七、綜合評估

根據(jù)員工的身體狀況、心理狀況、工作環(huán)境及工作負荷、生活習慣及個人興趣愛好等方面的情況，請給出相應(yīng)的健康評估和建議：

健康評估：__________________________________________________________

建議：_____________________________________________________________

八、注意事項

1.此表格為保密信息，請妥善保存。

2.如有