血栓閉塞性脈管炎課件

血栓閉塞性脈管炎(Thromboangiitisobliterans，Buergerdisease，TAO)是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性、周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病，主要侵襲四肢中小動靜脈，以下肢血管為主，少數(shù)病例病變可累及心、腦、腎、腸等臟器血管，好發(fā)于青壯年男性。第一頁第二頁，共27頁。我國各地均有發(fā)病，北方較南方多見，是臨床上較為常見的周圍血管疾病。其臨床特點(diǎn)為：肢體先有發(fā)涼、怕冷、麻木、間跛、皮膚營養(yǎng)障礙，嚴(yán)重時肢端劇痛，形成潰瘍、壞疽。本病屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“脫疽”、“脈痹”范疇。第二頁第三頁，共27頁。血栓閉塞性脈管炎的病因：血栓閉塞性脈管炎的病因尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，可歸納為兩方面：①外源性因素：主要有吸煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境、營養(yǎng)不良、損傷和感染。②自身免疫功能紊亂、血液高凝狀態(tài)、性激素和前列腺素失調(diào)、遺傳因素以及血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙。第三頁第四頁，共27頁。上述因素中，吸煙與血栓閉塞性脈管炎關(guān)系極為密切，大多數(shù)患者有吸煙史。吸煙可促使癥狀發(fā)作，病情加劇，戒煙后病情可以緩解，再度吸煙后又能加劇。動物實驗證實：用煙草浸出液給動物注射，可使實驗動物致敏，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，肢體壞疽發(fā)生率為33％。第四頁第五頁，共27頁。臨床表現(xiàn):（一）感覺和色澤改變（二）疼痛（三）游走性血栓性淺靜脈炎（四）動脈搏動減弱（五）營養(yǎng)障礙性變化第五頁第六頁，共27頁。分期和分級：為了便于掌握臨床診斷和辨別病情的輕重，根據(jù)發(fā)病過程，我國目前多采用Ⅲ期三級的臨床分期方法。第Ⅰ期局部缺血期第Ⅱ期營養(yǎng)障礙期第Ⅲ期壞死期第六頁第七頁，共27頁。根據(jù)肢體壞疽和潰瘍的程度和范圍，可分為三級：一級壞疽：壞疽僅限于跖趾或掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)瑞；二級壞疽：壞疽擴(kuò)延到跖趾關(guān)節(jié)；三級壞疽：壞疽擴(kuò)延至足背、踝或腕關(guān)節(jié)以上部位。第七頁第八頁，共27頁。體格檢查：（一）跛行距離和跛行時間測定可觀察下肢肌的動脈血液的供應(yīng)情況。一般動脈供血愈差，跛行距離和時間愈短。第八頁第九頁，共27頁。（二）皮膚溫度測定肢體皮膚溫度高低與動脈血流量成正比關(guān)系，正常時，同一個人對稱部位的皮膚溫度基本相等，溫差不大于2℃。如果兩個對稱部位的皮膚溫度相差2℃以上，或同一側(cè)肢體某一平面的溫度明顯降低，即為皮膚溫度測定試驗陽性。第九頁第十頁，共27頁。（三）肢體抬高試驗（伯格氏征）令病人平臥，下肢抬高45°，3分鐘后觀察足部皮膚色澤的變化，陽性者足部，特別是足趾和足掌部皮膚呈蒼白蠟黃色，以手指壓迫后更為明顯，有自覺麻木或疼痛。然后讓病人坐起，下肢自然下垂于床旁（避免床旁壓迫腘窩），足部皮膚色澤逐漸出現(xiàn)潮紅或斑塊紫紺。試驗陽性者，提示患肢有嚴(yán)重供血不足。第十頁第十一頁，共27頁。（四）Allen試驗可以判斷手部動脈閉塞情況。方法是壓住橈動脈，令病人做數(shù)次手拳開閉運(yùn)動，運(yùn)動后如果手指顏色迅速恢復(fù)，說明尺動脈遠(yuǎn)端到指動脈的連續(xù)性存在，提示側(cè)支健全。若有血色恢復(fù)慢的部分，即說明自尺動脈遠(yuǎn)端到該部分之間有動脈閉塞。反之也可判斷橈動脈遠(yuǎn)端到指動脈之間連續(xù)性開閉情況。第十一頁第十二頁，共27頁。（五）靜脈充盈時間試驗可以估計動脈供血和側(cè)支循環(huán)情況。方法是將肢體高舉數(shù)分鐘，使靜脈血排空，靜脈癟陷，然后迅速放下肢體。正常時，足背靜脈應(yīng)在5～10秒鐘內(nèi)充盈。如充盈時間超過10～15秒，提示動脈有供血障礙；如充盈需1～3分鐘，系動脈供血明顯不足；充盈時間達(dá)3分鐘，提示側(cè)支循環(huán)供應(yīng)不足，系壞疽前期。第十二頁第十三頁，共27頁。（六）解張試驗作蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉，然后在下肢同一位置，對比阻滯前后的溫度變化。阻滯麻醉后皮膚溫度升高愈明顯，動脈痙攣因素所占比重愈高。如果沒有改變，說明病變動脈已處于嚴(yán)重狹窄或完全閉塞。第十三頁第十四頁，共27頁。診斷與鑒別診斷：1995年，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會修訂的血栓閉塞性脈管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（一）幾乎全為男性，發(fā)病年齡20~40歲。（二）有慢性肢體動脈缺血表現(xiàn)：麻木、怕冷、間歇性跛行、瘀血、營養(yǎng)障礙改變等，常累及下肢，上肢發(fā)病者少。（三）40%~60%有游走性血栓性淺靜脈炎病史和體征。第十四頁第十五頁，共27頁。（四）各種檢查證明，肢體動脈閉塞、狹窄的位置多在腘動脈及其遠(yuǎn)端動脈(常累及肢體中小動脈)。（五）幾乎全有吸煙史，或有受寒凍史。（六）排除肢體動脈硬化性閉塞癥、糖尿病壞疽、大動脈炎、肢體動脈栓塞癥、雷諾病、外傷性動脈閉塞癥、結(jié)締組織病性血管病、冷損傷血管病和變應(yīng)性血管炎等疾病。第十五頁第十六頁，共27頁。（七）在疾病活動期，病人血液中IgG、IgA、lgM、抗動脈抗體、免疫復(fù)合物陽性率增高，T細(xì)胞功能指標(biāo)降低。（八）動脈造影：①病變多在腘股動脈及其遠(yuǎn)端多見；②動脈呈節(jié)段性閉塞、狹窄，閉塞段之間的動脈和近心端動脈多屬正常；③動脈閉塞的近遠(yuǎn)端多有“樹根”形側(cè)支循環(huán)動脈；④動脈沒有紆曲、僵硬和粥樣斑塊影像。第十六頁第十七頁，共27頁。鑒別診斷：（一）閉塞性動脈硬化患者年齡多在40歲以上，多見于男性老年人，常伴有高血壓病、冠心病和糖尿病等。兩下肢常同時發(fā)病，癥狀明顯，兩上肢也有發(fā)涼、麻木、疼痛感覺。病程較短，發(fā)展快，壞疽發(fā)生較早而且廣泛，可累及小腿或大腿，但疼痛比較輕。四肢動脈或顳淺動脈多有弦硬和扭曲現(xiàn)象。眼底檢查常有視網(wǎng)膜動脈硬化。化驗檢查血脂增高。X線平片，顯示患肢動脈壁內(nèi)有鈣化陰影。第十七頁第十八頁，共27頁。（二）肢端動脈痙攣病（雷諾?。┳疃嘁娪谇鄩涯昱?，男性比較少見。兩手對稱性發(fā)病，下肢少見。常因寒冷、精神刺激或情緒波動陣發(fā)性發(fā)作兩手蒼白、紫紺、潮紅，發(fā)作過后恢復(fù)正常，患肢動脈搏動無變化。發(fā)生潰瘍和壞疽甚為少見，僅個別病例在后期發(fā)生指端局限性表淺小潰瘍或壞疽。作者臨床上多次見到不典型的肢端動脈痙攣病病例，青壯年女性，發(fā)病時單側(cè)下肢發(fā)涼、疼痛，趾部蒼白或紫紅色，而后對側(cè)下肢發(fā)病，最后兩上肢發(fā)病時，才出現(xiàn)肢體對稱性發(fā)作特點(diǎn)。第十八頁第十九頁，共27頁。（三）大動脈炎患者多為青少年女性。主要侵犯降主動脈、腹主動脈、頭臂動脈，在上肢常見橈動脈消失(無脈癥)，血壓測不到，在下肢可有發(fā)涼、間歇性跛行，但主要是肢體酸軟無力，一般不痛，皮色改變不明顯。在活動期伴有低熱、出汗、貧血及關(guān)節(jié)痛。常在頸部、背部聽到血管雜音?；灆z查血沉加快。第十九頁第二十頁，共27頁。（四）糖尿病性肢體血管病患者有糖尿病史，或無臨床癥狀，但化驗檢查血糖和尿糖高，常伴有動脈粥樣硬化。多有周圍神經(jīng)病變，感覺障礙，晚期常出現(xiàn)肢體壞疽和難以控制的感染，壞疽多呈濕性，發(fā)展迅速；嚴(yán)重者可并發(fā)腎病、肝病、視網(wǎng)膜血管病變和心腦血管病變。肢體血管既有大中動脈狹窄、閉塞等病變，同時也有微血管病變。第二十頁第二十一頁，共27頁。一般治療：嚴(yán)格戒煙、防止受寒、受潮濕和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物?；贾珣?yīng)進(jìn)行適度鍛煉，以利促使側(cè)支循環(huán)建立。第二十一頁第二十二頁，共27頁。藥物治療：1.擴(kuò)張血管藥物2.抗血小板藥物3.溶栓去纖藥物4.腎上腺皮質(zhì)激素