牽引術(shù)及護理解析課件

牽

引

術(shù)

及

護

理1濟南市中心醫(yī)院骨外科杜紅霞2010.4.6概述2牽引即通過牽引裝置，以懸垂的重量為牽引力，身體重量做為反作用力，利用持續(xù)平衡的牽引力與反牽引力，以達到移位骨折和脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位與固定，并維持復(fù)位后的位置，緩解軟組織的緊張和攣縮，減輕疼痛，預(yù)防和矯正畸形。以及對某些疾病術(shù)前組織松解和術(shù)后制動的一種治療方法。牽引術(shù)為骨科的基本治療技術(shù)之一，經(jīng)許多世紀(jì)沿用至今仍不失其臨床價值，尤其對骨與關(guān)節(jié)的損傷，應(yīng)視為首選的治療手段之一。一、牽引療法的目的31．牽拉關(guān)節(jié)和骨骼，使脫位的關(guān)節(jié)和錯位的骨骼復(fù)位，并維持復(fù)位后的位置骨折斷端的移位方向？(1)短縮移位(2)成角移位(3)旋轉(zhuǎn)畸形(4)側(cè)向移位2.

牽拉并固定關(guān)節(jié)，以減輕關(guān)節(jié)面所承受的壓力，緩解疼痛3．預(yù)防及矯正因肌肉攣縮所致的畸形4．便于開放性創(chuàng)面的觀察與處理二、常用的牽引用具1、牽引床木架式牽引床

(2)鐵架式牽引床4二、常用的牽引用具2.牽引支架：使患肢關(guān)節(jié)置于功能位和肌肉松弛狀態(tài)下進行牽引。常用的有以下兩種：①勃朗氏架（Brown）；多用于下肢和骨盆骨折或其他損傷時的牽引與固定。②

托馬斯架(Thomas)：其結(jié)構(gòu)簡單、輕便，尤適用于戰(zhàn)時或自然災(zāi)害情況下。5二、常用的牽引用具63．牽引器具①牽引滑輪（車）：要求轉(zhuǎn)動靈活。②牽引繩應(yīng)選擇無彈性的蠟繩，以減少牽引時的摩擦力及阻力。③牽引錘：一般為0.5kg、1kg、2kg和5kg重的秤砣或沙袋，以便于選擇和調(diào)整。④牽引弓：有馬蹄形張力牽引弓、冰鉗式牽引弓和普通式牽引弓。⑤牽引針：斯氏針和克氏針兩種。⑥進針器具：手搖鉆、電鉆和錘子。二、常用的牽引用具74．其他牽引附件①

三級梯：用于抬高床腳，當(dāng)牽引重量超過體重1／7時，一般將床腳置于50cm高度。牽引重量為體重1／8—1／14時，床腳置于30cm處。而一般維持牽引重量時，則高度不超過10cm。②

三高度床腳墊：木制，其長、高、寬分別為50cm、30cm和20cm．2個為一套。各面的中央部均有一凹槽，以使床腳嵌入，不易滑出。③

靠背架④

足蹬箱⑤

拉手⑥

折疊式飯桌二、常用的牽引用具8二、常用的牽引用具9三、牽引的種類與方法10根據(jù)牽引時間：短時牽引：主要通過手力牽引或機械牽引使新鮮骨折和關(guān)節(jié)復(fù)位。持續(xù)牽引：主要有皮膚牽引、骨牽引和兜帶牽引三類。1、皮膚牽引：又稱間接牽引利用緊貼皮膚的膠布帶、海綿帶或牽引套對肢體施加牽引力，牽引重量小于5kg。對肢體損傷小，可起到患肢制動，保持肢體功能位，減輕疼痛的目的。11三、牽引的種類與方法三、牽引的種類與方法12皮膚牽引適應(yīng)證(1)小兒股骨干骨折、牽引重量不超過3kg者。主要用于學(xué)齡前兒童及骨折移位不明顯的學(xué)齡兒童。(2)老年人股骨骨折(包括粗隆間骨折等)無明顯移位者。(3)成人下肢骨折經(jīng)骨牽引后已臨床愈合或纖維性連接，僅需維持牽引者。(4)成年人輕度或小兒關(guān)節(jié)攣縮者。(5)鎖骨、肩胛盂或肱骨骨折(在合并胸、顱等開放傷)需臥床休息時，可用皮膚牽引復(fù)位與固定。三、牽引的種類與方法13皮膚牽引禁忌癥有下列情況之一者不宜采用。(1)牽引處皮膚有損傷、炎癥或?qū)δz布過敏者。(2)嬰幼兒以及皮膚嬌嫩者。(3)牽引重量需在3kg以上者。(4)肢體有靜脈曲張、血管栓塞以及慢性潰瘍者。三、牽引的種類與方法（1）.膠布牽引：多用于四肢牽引。常用皮牽引有雙下肢懸吊牽引，又稱Bryant牽引，是治療小兒

股骨干骨折的常用方法。一般

用于4周歲以下的小兒，利用嬰幼兒腘繩肌松弛，在屈髖90°情況下進行。膠布牽引前先用肥

皂水擦拭皮膚油污，然后清水

洗凈，在涂以苯甲酸保護皮膚，增強膠布的黏度。牽引重量以

雙側(cè)臀部能離開牽引床面為宜，一般3-5kg，雙腿牽引重量要相等。14三、牽引的種類與方法15雙下肢懸吊牽引注意事項①超過4周歲的兒童禁用由于年長幼兒有可能因心博量達不到足趾而引起足尖壞死．因此切勿選用。②心臟功能不佳者禁用亦可因心博量不足而造成足端壞死。③注意觀察尤應(yīng)注意繃帶有無過緊及足端血供情況，并定期測量雙下肢長度，及時調(diào)整牽引重量。④定期攝片復(fù)查，一般于牽引后3-5天攝片觀察骨折復(fù)位情況。⑤避免外傷主要是注意牽引重量切勿脫落砸傷患兒。三、牽引的種類與方法（2）、海綿帶牽引：主要有小腿海綿帶牽引和長腿海綿帶牽引兩種。用雙手牽拉固定患肢，抬離床面后將皮牽引套平鋪于床上，骨突部位用棉墊墊好后輕放患肢，系尼龍搭扣，松緊度以能伸進一指為宜。系好牽引繩放于滑輪上，掛上牽引錘懸離地面。16三、牽引的種類與方法17

2、骨牽引：利用穿入骨內(nèi)的克氏針、斯氏針、特制巾鉗或。顱骨牽引弓，直接牽拉

骨骼，對軀體患部進行牽引，故又稱直接

牽引。常用的有顱骨牽引、頭環(huán)牽引、頭

盆環(huán)牽引、尺骨鷹嘴牽引、指骨牽引、股

骨髁上牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引和跟骨牽引等。三、牽引的種類與方法18三、牽引的種類與方法19骨牽引適應(yīng)證(1)成年人下肢不穩(wěn)定型骨折者。(2)骨盆環(huán)(主要指后環(huán))完全斷裂及移位者。(3)學(xué)齡兒童股骨不穩(wěn)定型骨折者。(4)小兒肘部骨折(主要指髁部)不能立即復(fù)位而需在牽引下觀察、消腫與維持對位者。(5)皮膚牽引無法實施的短小管骨骨折如掌骨、指(趾)骨等，(6)髖臼中心性脫位、錯位嚴(yán)重者。(7)其他需牽引治療而又不適宜皮膚牽引者。三、牽引的種類與方法20骨牽引禁忌證①

牽引處有炎癥或開放性創(chuàng)傷污染嚴(yán)重者。②

牽引局部骨骼有病變及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。③

牽引局部需切開復(fù)位者。三、牽引的種類與方法213.兜帶牽引：利用布帶或海綿兜帶兜住身體突出部位施加牽引力，達到牽引目的。臨床常用的有頜枕帶牽引、骨盆帶牽引、骨盆兜懸吊牽引、脊柱兜帶懸吊牽引、Cotrel牽引五種。三、牽引的種類與方法（1）頜枕帶牽引：牽引重量小兒＜2kg，成人＜

5kg。初次牽引時牽引錘的重量不宜太重，不宜時間太長，待患者適應(yīng)以后遵醫(yī)囑逐漸增加到適宜重量，延長時間。牽引完畢后，應(yīng)慢慢取下牽引錘，解除頸牽套，靜臥10分鐘后緩慢下床活動。常用于頸椎骨折、頸椎脫位、頸椎病等治療。22三、牽引的種類與方法（2）骨盆帶牽引：牽引時必須保證其寬度的2/3綁在腰部，牽引帶在骨盆兩側(cè)對稱。牽引重量＜

10kg，以患者感覺舒服為宜。床腳墊高15°對抗?fàn)恳?。常用于腰椎間盤突出癥和脊柱側(cè)突或后突的術(shù)前治療。23三、牽引的種類與方法（3）骨盆兜懸吊牽引；用于骨盆骨折的復(fù)位與固定。（4）脊柱兜帶懸吊牽引：用于胸腰椎側(cè)突，也可用于Cobb角＜30°的脊柱側(cè)突治療及其

術(shù)前準(zhǔn)備。24三、牽引的種類與方法25（5）Cotrel牽引：是一種頜枕吊帶與骨盆帶牽引的聯(lián)合應(yīng)用，頜枕吊帶牽引力大部

分在枕部，少部分在下頜，骨盆牽引帶可

固定于床架上做反牽引力。牽引重量＜

10kg，持續(xù)2-3周后改用石膏或支具固定，或手術(shù)治療。主要用于頸胸腰椎骨折脫位、腰椎間盤突出、股骨近端無明顯移位骨折等。四、觀察要點261．對牽引的不良反應(yīng)(1)皮膚牽引者：如包扎松緊不當(dāng)，膠布刺激性太大(膠布質(zhì)量不佳者極易發(fā)生)或皮膚過敏等，均

可在貼敷膠布的局部及周邊出現(xiàn)皮疹、潮紅，甚

至形成水泡。早期水泡多較?。蓪⑵渲幸后w抽

出，涂以外用消毒劑，仍可繼續(xù)牽引。如水泡較

大，或已引起明顯的感染時，則應(yīng)除去膠布，更

換其他治療方式，并予以換藥及全身應(yīng)用抗生素。四、觀察要點27(2)骨牽引者：金屬物在體內(nèi)易因刺激作用而出現(xiàn)各種反應(yīng)，甚至在釘眼處引起感染，尤其在肌肉的部位，出于肌內(nèi)纖維的頻繁舒縮，穿釘處更易發(fā)生感染．例如股骨髁部、掌骨頭及足骨頭等部位。此外易滑動的克氏針更促進感染的形成。早期，僅針眼處發(fā)紅及有少許分泌物。如涂以消毒劑使感染消退。但如分泌物較多．炎癥反應(yīng)已形成時，則需全身應(yīng)用抗生素，并密切觀察。如仍不能控制，則應(yīng)將釘拔出，局部換藥引流，對已有膿腫形成或引流不暢者、應(yīng)及早切開排膿，以防繼發(fā)骨髓炎。并對骨折局部更換其他治療方法四、觀察要點282、牽引重量的掌握牽引重量不僅是骨折本身，尚需要考慮其他因素。(1)初期牽引重量：骨折、脫位的初期牽引重量一般較大，如股骨干骨折牽引重量需為體重的1/7，脛腓骨不穩(wěn)定型骨折需體重的1/13。但在掌握時必須考慮到患者的肌肉狀態(tài)、年齡、骨折類型和移位程度等。〔2)后期維持重量：當(dāng)通過肢體測量或x線片觀察，證明骨折縱向已達復(fù)位時，應(yīng)采取維持重量。股骨干骨折約為體重的1/10，脛腓骨骨折為1/20。重量的減少不應(yīng)一次完成，應(yīng)分批遞減。但已經(jīng)出現(xiàn)因牽引過度，而致骨折斷端分離者，則初次減去重量要大。四、觀察要點29(3)皮膚牽引的牽引重量：由于膠布的粘著力有限，一般為3kg，最大牽引重量不超過4kg，否則易出

現(xiàn)反應(yīng)或膠布撕脫。

(4)對頸椎及腰椎間盤突出者，應(yīng)以維持牽引為佳，牽引重量與骨折復(fù)位病人相反，在牽引初期重量較輕，3天后則逐漸加重，以患者能夠承受而又無不良反應(yīng)為宜。頸椎不超過3kg，腰椎不超過15kg。(5)持殊牽引：對小兒懇的牽引、胸腰椎骨折懸吊牽引及骨盆懸吊牽引等，重量均以臀下或腰下放入一拳為準(zhǔn)。四、觀察要點303．牽引力線的掌握

(1)牽引力線：基本上應(yīng)與肢體的軸線相一致，即將患肢置于功能位上，并按肢體的長軸方向牽引。

(2)對某些受肌肉張力較大的骨折：主要指股骨髁上及股骨上瑞等骨折．由于局部肌肉的作用，易使股骨上端在骨折后，近端出現(xiàn)外展外旋與前屈位移，而股骨遠端呈現(xiàn)后屈位。在此情況下，前者牽引力線應(yīng)較一般病例升高和偏外，后者則應(yīng)降低，尤其是早期，至少等局部纖維連結(jié)后才逐漸恢復(fù)正常力線。

(3)消除阻力：在整個牽引過程中，繩索所途經(jīng)的各處不應(yīng)有阻力，并將滑輪的摩擦力降到最低限度。四、觀察要點314．反牽引力的要求(1)牽引力與反牽引力必須平衡：當(dāng)牽引力超過人體重量與床單之間的阻力時．則可將人體向下方牽去，從而降低牽引力的作用。為此，必須以抬高床腳或床頭的方式，利用人體的重量來形成反牽引力，其大小與人體的傾斜度成正比。

(2)牽引力與床腳升高之關(guān)系：大量臨床實踐表明，當(dāng)牽引力超過自身體重的l/7時，床腳升高50cm；超過1/7—1/10時，升高30cm；超過l/10—l/15時，升高20cm；小于1/15時，升高10cm。因此，床腳或床頭抬高的距離隨著牽引力量的增減而升降。

(3)減少體位性不適．床腳抬得過高會使患者出現(xiàn)頭、胸、腹部等各種不適和異常反應(yīng)。為此，可利用靠背架讓患者上身呈半臥位姿勢，以減少反應(yīng)，且便于看書、寫字等。四、觀察要點325．牽引時間的掌握

(1)一般原則：根據(jù)骨折本身的要求不同，其牽引時間亦長短不一，單純作為術(shù)前復(fù)位及等待手術(shù)者，多在數(shù)天之內(nèi)牽引。而同時兼顧復(fù)位及固定者，則牽引時間多在4周以上，最多可達2月之久，罕有超過

3月者。

(2)克氏針牽引者：由于其易左右滑動，牽引時間應(yīng)控制在3—5天之間．最多不應(yīng)超過7天，否則宜改用細號斯氏針。

(3)斯氏針牽引者：其雖無滑動，但牽引時間過長勢必引起上方關(guān)節(jié)的僵硬，尤其是脛骨結(jié)節(jié)牽引者。如需長期牽引時，脛骨結(jié)節(jié)處以4周為宜，最多不應(yīng)超過6周，然后再更換股骨髁部牽引。

(4)顱骨牽引者：牽引時間不宜超過4周，以防局部感染或引起顱骨內(nèi)板的破裂損傷。

(5)膠布牽引者：一般多在3周之內(nèi)，如超過此期限，因膠布的粘性失效需予以更換。四、觀察要點336對牽引肢體的觀察與測量

(1)保溫：對牽引肢體應(yīng)注意保溫，尤應(yīng)注意趾(指)端，每天早晚2次檢查肢端的皮膚色澤、溫度、有無腫脹和脈搏的搏動等，以防并發(fā)癥。

(2)測量雙側(cè)肢體的長度，并加以記錄，以后酌情每間隔1—5天重復(fù)檢查，以便根據(jù)復(fù)位情況而調(diào)整牽引力。但所測部位、肢體的體位及角度等，應(yīng)雙側(cè)對稱。同時對肢體的周徑亦可根據(jù)需要加以測量，主要用于觀察肢體腫脹的消退情況及肌肉萎縮的發(fā)展或康復(fù)等，并與健側(cè)對比。

(3)攝片觀察：有條件者均應(yīng)定期床邊攝x線片，以驗證測量數(shù)據(jù)及觀察骨折對位愈合情況。四、觀察要點347．積極預(yù)防各種并發(fā)癥

(1)由于各種因素，歐洲人長期臥床后并發(fā)癥持別多，甚至有1／3左右的患者死于并發(fā)癥。國內(nèi)雖無此種現(xiàn)象，但對各種并發(fā)癥應(yīng)注意觀察與預(yù)防，對高齡患者尤應(yīng)持別注意。

(2)床上牽引下的功能鍛煉是預(yù)防并發(fā)癥最有效的方法，而且有利于患者的功能重建。

(3)長期臥床牽引容易出現(xiàn)的并發(fā)癥：為墜積性肺炎、尿路感染及尿路結(jié)石形成、下肢靜脈栓塞、褥瘡、肢體廢用性萎縮及骨質(zhì)琉松等，因此必須采取相應(yīng)的預(yù)防與觀察措施，防患于未然。(4)一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，必需及早采取積極治療措施，以控制其發(fā)展；若與牽引療法矛盾時，應(yīng)權(quán)衡矛盾的主次，以不影響患者生命和保留肢體為主。五、功能鍛煉351.全身活動

主要為引體向上，可以使四肢、胸及頭頸等同時得到比較充分的活動。每天至少3—4次，每次20一50下。該活動不僅有助于防止關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防備種并發(fā)癥，且可增進食欲，培養(yǎng)樂觀情緒及改善全身的代謝狀態(tài)，2．局部活動 被牽引肢體的功能鍛煉，尤其是手、足等遠端部分．每l一2小時活動1次．每次20一30下．以增進患肢的血液循環(huán)及功能恢復(fù)。3．被動活動

對年老體弱或神經(jīng)支配障礙者，應(yīng)由專人協(xié)助對全身諸關(guān)節(jié)進行生理范圍內(nèi)的功能緞凍。一般每天3—4次，每個部位20下，并鼓動與協(xié)助病人翻身或坐起，拍擊后背部．以預(yù)防肺不張、墜積性肺炎等。五、功能鍛煉364．有下列情況之一者，應(yīng)酌情減少活動量(1)心肺功能不全者。(2)下肢靜脈栓塞形成者。(3)脊柱，尤其頸椎不穩(wěn)定性骨折脫位者，不宜作引體向上鍛煉，以免引起與加重脊髓的損傷。但四肢功能鍛煉(或被動活動)仍應(yīng)進行。(4)合并有顱腦與臟器損傷者，需根據(jù)病情而定。原則上應(yīng)鼓勵病人適當(dāng)活動。六、護理371、為保持牽引的有效性，應(yīng)注意以下：(1)牽引的重錘：應(yīng)懸空，不可著地或靠于床架上，滑車應(yīng)靈活。(2)不能隨便改變牽引重量：作臨床護理時，不可隨意去掉重量或放松繩索。

(3)牽引繩：應(yīng)與被牽引的肢體長軸形成一直線。牽引繩不可脫離滑輪。被服、用物不可壓在牽引繩上，以免影響牽引力量。(4)保持反牽引力量：行下肢牽引時應(yīng)墊高床尾，顱骨牽引時抬高床頭，不應(yīng)隨便改變患者的位置。如向床頭搬移患者，須有一人拉住牽引繩，方可取下重量。（5)注意皮膚：注意牽引部皮膚有無炎癥或水泡，檢查膠布是否滑脫，擴張板是否與床架接觸。(6)預(yù)防感染：骨牽引時應(yīng)保持釘或針眼處的清潔與干燥，用75%乙醇每日2次點滴針孔處，直至拔除。如局部滲出、結(jié)痂，形成一個保護層，可不必去除。另外，為防止?fàn)恳樛饴恫糠謸p傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生素藥瓶套上(青霉素過敏者，忌用青霉素瓶)。六、護理382．一般護理要點（1）對新牽引的患者，尤其皮膚牽引患者，應(yīng)密切觀察患肢的血循環(huán)。患肢肢端可因紗布纏繞過緊而壓迫血管、神經(jīng)，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等感覺運動障礙，應(yīng)仔細檢查，及時報告，或松開繃帶重新纏繞，可解除壓迫。（2）保持患者舒